1、脱机困难病历讨论,病例资料,患者，男性，78岁。农民。 以“头晕乏力1月，咳嗽咳痰3天”为主诉。于2013-09-10 入院。患者1月前无明显诱因出现头晕、乏力，胃纳差，无胸闷气闭，无恶心呕吐，无视物模糊，无腹痛腹泻，数次于医院就诊治疗，胃镜检查提示浅表性胃炎，予以输液治疗，具体用药不祥，症状未见明显好转，3天前受凉后出现咳嗽咳痰，痰多色白粘稠，不易咳出，无夜间阵发性呼吸困难，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，无畏寒发热，无胸痛无咯血，无盗汗，1小时前上述症状加重，伴有呼吸费力，意识模糊，应答不切题，拨打120送至我院急诊. 既往史、个人史、家族史无异常,入院查体：意识模糊，体温:35.3；脉搏：11
2、6次/分；呼吸：32次/分；血压：167/97mmHg，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音低，未闻及干湿性罗音。心率116次/分，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。四肢肌张力正常，肌力查体不配合，巴氏征阴性。,急诊行头颅及胸部CT提示：1.支气管病变，两侧肺气肿.2.左侧少量胸腔积液.3.气管内积痰.4.老年性脑改变.5.两侧额部少量硬膜下积液。 腹部B超提示：1.慢性肝病声像图2.双肾小结石3.左肾囊肿。 血气分析套餐：(2013-09-10),总二氧化碳50.9mmol/L,标准碱剩余20.9mmol/L,标准碳酸氢盐42.6mmol/L,实
3、际碱剩余18.2mmol/L,二氧化碳分压13.70kPa（102.7mmHg),氧饱和度100%,PH值7.28,乳酸0.7mmol/L,氧分压25.60kPa,实际碳酸氢盐47.8mmol/L。血常规：中性粒细胞百分比86.1%, 血小板125*109/L,红细胞4.44*1012/L,血红蛋白1341g/L,红细胞压积0.41,9-10,入院诊断： 1.慢性阻塞性肺病急性加重期肺气肿 左侧少量胸腔积液 气管内积痰 II型呼衰 肺性脑病 2.两侧额部少量硬膜下积液 3.双肾小结石 4.左肾囊肿 5.浅表性胃炎6.脊柱侧凸,入院后治疗：文丘里吸氧完善各项检查，如血常规、血生化、BNP、心电图
4、、胸片、甲状腺功能奥美拉唑抑酸护胃，多索茶碱扩张支气管，化痰特治星抗感染,09-10 14：00,09-10 23：00,气管插管，机械通气 PC模式PC 20 cmH20PEEP 5 cmH20Fio2 40%VT 500ml 左右镇静镇痛甲强龙40mg Q8H,9-11,9-11,神志转清，耐受气管插管，小剂量镇痛，配合各种动作。 PC模式PC 15 cmH20PEEP 5 cmH20Fio2 40%VT 500ml 继原方案 加肠内营养,9-13,9-13,神志清，气管插管，配合各种动作。 体温:36.5；脉搏：68次/分；呼吸：18次/分；血压：108/65mmHg PC模式PC 10
5、 cmH20PEEP 5 cmH20Fio2 40%VT 450ml 下一步 脱机拔管,查CT：,SBT 5分钟 PSV 8cmH2O 呼吸26次 心率100次/分评估排痰能力 咳嗽能力不强SBT失败,原因分析：感染未控制呼吸机依赖存在限制性通气功能碍：胸水，气胸、胸廓畸形等营养不良重症肌病 激素内分泌：甲减 皮质功能减退心功能不全气管插管原因，过细 8#神经系统 格林巴利等其它等,加强支持，肠内+肠外 呼吸功能锻炼 日间PSV 生长激素应用 加用优甲乐 查： 脑脊液 正常HLA-B27 阴性ACTH 5前白蛋白 0.01自身抗体 阴性,9-16,仍SBT失败气管切开家属不同意要求拔管 签字告之拔管 失败 插管,再次面对脱机问题：重新审视AECOPD诊断？无病史，感染不重 以单纯CO2潴留和排痰障碍为主肺性脑病？,原因分析：感染未控制 控制呼吸机依赖 可能存在限制性通气功能碍：胸廓畸形营养不良 握手有力，自已翻身重症肌病 无内分泌： 补充心功能不全 无气管插管原因， 8#神经系统 四肢活动正常其它等,床头观察：呼吸脱机后 只存在胸式呼吸 无腹式呼吸,膈肌,膈神经,
