1、脓毒症的血液动力学监测及防治,浙江大学医学院附属第一医院ICU 方强,炎症与凝血反应失衡：恶性循环,感染,炎症,内皮损伤,凝血,炎症,炎症,凝血,凝血,缺血,MOF,死亡,脓毒症诊断标准,感染a： 已证明或疑似的感染，同时含有下列某些现象b： 发热（中心体温38.3） 低温（中心体温90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促30 bpm,脓毒症诊断标准,明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史 炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12000/L） 白细胞减少症 (白细胞计数10% C反应蛋白正常2个标准差 前
2、降钙素正常2个标准差,脓毒症诊断标准,血液流动力参数： 低血压b（收缩压90mmHg;平均动脉压70mmHg，或成人收缩压下降40mmHg，或按年龄下降2个标准差 混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2c,d,脓毒症诊断标准,组织灌注参数： 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,脓毒症诊断标准,器官功能障碍参数： 低氧血症（PAO2/FIO2/300） 急性少尿（尿量1.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数4mg/L,或70mmol/L）,Sepsis shock,组织有效循环血量不能满足组织代谢的需要心输出量过
3、低，血流量不足（泵功能受损） 心输出量足够，组织灌注压过低，局部组织血流不足（血管张力过低）,Septic shock血液动力学,体循环阻力下降（减少组织氧供）动脉系统血管扩张炎症介质及毒素的作用后果阻力血管（微小动脉）扩张明显组织灌注压力不足使组织有效循环血量减少,Septic shock血液动力学,心输出量正常或升高(机体代偿机制） 交感神经兴奋 增加耗氧量 心输出量下降 不常见 心肌收缩力下降，射血分数及每搏量减少 外周阻力增加,Septic shock血液动力学,肺循环阻力增加（致全身氧供减少） 缺氧是最主要的原因使右心、左心无法协调，左-右心分离 肺循环灌注减少 通气-血流比例下降,
4、Septic shock血液动力学,组织血流灌注减少血流分布异常 动-静脉短路开放 线粒体功能受损,血液动力学监测,循环的构成 血容量 心脏 阻力动脉 微循环 微小静脉 a-v短路 大静脉 系统通畅性,血液动力学监测,循环的分类 体循环 肺循环 微循环 非连续性灌注各循环之间相连续，共同完成循环功能,体循环和肺循环监测,血压=心输出量*外周阻力 血压：心肌收缩力、有效循环血量、外周阻力、心率 心输出量：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率 外周阻力：神经内分泌调节、局部介质调 这三个量的正常对维持循环动力学都为必需,循环监测,体循环和肺循环的临床监测 血流动力学监测 超声血流监测 氧代谢监测 心肌
5、氧供/氧耗监测 微循环的临床监测 临床观测和脏器功能测定,血液动力学监测指标,BP、PAP、CVP、PAWP HR 、CO（I） SV（I）、TPR（I）、PVR（I） LVSWI、RVSWI,血流动力学计算,体表面积（BSA）:查表 计算 BSA=0.007184 * H0.725 * W0.425 (H cm, W kg) MBP=DBP+（SBP-DBP）/3 SV = CO /HR TPR = 79.9*（MBP-CVP）/COPVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/CO LVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP)RVSW = 0.0136 * 1.
6、05 * SV *(MBP-CVP) 指数：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSATPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSALVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA,血液动力学测定方法,BP：无创及有创 CVP：水柱、换能器 HR：手摸、EKG、脉搏波计 CO：Ficks、NICO、阻抗法、超声等 SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管技术,无创和有创血压,无创血压 标准、准确 血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 有创血压 动态、持续动脉导管的开口正对血流，开口处血流的动能转变成压强能，加上血流对导管的侧压力，因此测得的血压值大于血液对血管壁的侧压,肺动
7、脉导管(pulmonary artery catheter，PAC),PAC于1970首先被swan介绍，即Swan-Ganz导管 无法判断血液动力学变化时应用,PAC的血流动力学监测,混合静脉血氧饱和度（SvO2） 主要反映趋势和突然的变化，正常在70-75之间，在CO和SvO2之间有着曲线性的关系； 右室功能测定 CVP与右室舒张末容积无关； 主要用于心输出量等监测,CVP和PAWP的相关性,EF50%时，CVP和PAWP有着很好的相关性； EF40%时，没有证据说明CVP和PAWP有着很好的相关性 由于心肌顺应性改变所致；,PAC的并发症,感染是最大的风险 心律失常 心肌和血管损伤或破裂
8、 栓塞 出血 过敏反应 短时间后导管无法应用 与技巧、手法等有关,PAC应用的利益,动态监测血液动力学变化 明确诊断 指导并监测治疗 合格的医生按照规范操作，不会出现明显的并发症,PAC的弊端,PAC的测压系统存在缺陷；理想的开口处应为短而大孔的硬管 自主呼吸急促致胸内压变化较大，无法精确测量 可能存在瓣膜疾病 强心药物的应用改变了独立于容积变化的充盈压,PAC的弊端,没有足够的证据说明PAC介导的治疗可以改善结果 （中心静脉压及周围灌注的信息可指导液体复苏，PAC介导后无需改变治疗方案） 插入PAC后可能增加致病率及致死率 并发症 费用昂贵,PAC的弊端,无法准确的测量 无法准确的解释 无法
9、准确的应用,PAC的改进,持续监测SvO2持续监测心输出量持续监测右心射血分数,SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管,温度感受器,接CO测定插件,1ml注射器,经压力传感器接床边监护仪 测PAP，WP,经压力传感器接床边监护仪 测CVP,30cm,7F 全长110cm,漂浮导管测肺动脉楔入压（PAWP）,PA,S-G导管,LA,LV,PV,肺毛细血管,A,B,管道通畅 内有流体 没有流动 压力相等,PAWP=PVP=LAP=LVEDP,PAP,打气囊,WP,超声检查,经胸壁超声（ TTE ） 经食道超声（TEE ） 优点 心脏形态 直接监测的左室舒张末容积比PAOP更好的反映心肌功能的指标
10、 瓣膜异常 缺点 不能持续地监测 设备昂贵 无法监测SvO2,超声检查,经胸壁超声 自主呼吸病人 经食道超声 机械通气患者 食道内放置时间可适当延长 应用镇静药物，不舒适程度减少,PAC和超声的选择,Sepsis监测的演变,Task Force of the American College of Critical Care Medicine 1990 常规以PAC监测血流动力学 1990 床旁超声代替 脓毒症休克每天检查 在血液动力学干预（大量补液、血管活性药物等）后再次进行检查,氧代谢监测,混合静脉血氧分压与饱和度PvO2 3642mmHg、 SvO2 7076% 氧供DO2=CI*CaO
11、2 =13.9*Hb*SaO2*CI正常500-600 ml/min/M2 氧耗VO2=CI*(CaO2-CvO2)正常120-150 ml/min/M2 氧提取率O2 ext.=VO2/DO2正常20 30%,氧代谢监测指标,全身水平 动脉血氧分压 动脉血二氧化碳分压 混合静脉血氧饱和度 血氧饱和度 乳酸水平 局部水平 胃肠粘膜二氧化碳张力 氧电极,组织氧合监测,Septic shock氧平衡,氧供正常或增加氧供 CO CaO2 氧耗明显增加氧耗大于氧供,Sepsis 氧代谢,SvO2增加氧合已足够? ？组织利用氧障碍 微循环动静脉分流增加组织缺氧动脉血乳酸增加 糖酵解增强、肝功能损害,Se
12、psis 氧代谢,SvO2增加，组织无法充分利用氧供，内脏灌注不足 全身血流动力学指标可能正常sepsis 监测的矛盾 全身血流动力学监测 组织脏器氧合及功能,血氧饱和度（SpO2）,优点 无创、连续、便携 缺点 易受影响 局部灌注不足 皮温过低 局部色素沉着 血胆红素增高,动脉血乳酸,正常动脉血乳酸浓度为1.00.5mmol/ L 高乳酸血症 动脉血乳酸浓度轻中度升高（25mmol/L）,无代谢性酸中毒。 乳酸中毒 动脉血乳酸浓度持续升高（5mmol/L）,伴有代谢性酸中毒。,动脉血乳酸,乳酸升高因素 脓毒症、创伤、烧伤 低血糖、儿茶酚胺、碱中毒、丙酮酸脱氢酶的下调 肝、肾功能损害 乳酸中毒
13、对于脓毒症更有意义,乳酸中毒,A型乳酸中毒 发生在有组织灌注不足或氧合不足的情况，脓毒症属此型； B型乳酸中毒 在无组织灌注不足和氧合不足的临床证据时有乳酸中毒存在，多与各种原因的局部低血糖有关，如服用降糖药； A 型乳酸中毒动态观测对预后判断有帮助； B型乳酸中毒对预后判断几乎没有帮助。,脓毒症的动脉血乳酸,脓毒性休克比出血性休克有较少的高乳酸血症 前者肝脏灌注和肝功能相对较好, 缺血时产生的乳酸代谢较快 脓毒性休克血乳酸浓度与存活率有关 ，并且可作疗效的监测指标,动脉血乳酸的局限性,循环衰竭时血乳酸浓度的异常升高，恢复正常后，血乳酸浓度下降缓慢 严重的外周循环不良状态时，乳酸蓄积在组织中难
14、以进入循环，而表现为血乳酸含量“正常” 外周循环改善,血乳酸水平反而增加,但持续时间不长； 动脉血乳酸监测仅反映全身氧代谢的总体变化,胃粘膜二氧化碳分压（PCO2）,原理 CO2弥散能力很强,细胞内CO2与周围组织包括胃肠腔内的CO2平衡 测定胃肠腔内的二氧化碳分压（PCO2）可准确反映胃粘膜内的PCO2 间接测定法（非细胞内测定） 胃肠道及内脏氧合的可靠指标 胃粘膜内PCO2与动脉血PaCO2的差值（PCO2 - PaCO2）是另一反应氧合指标, 没 有 魔 弹 ,就总体病理生理改变而言严重感染治疗要求 综合性措施针对 单一目标 的药物治疗或机械支持只能在有限程度上 降低病死率不可能产生戏剧
15、性影响,SEPSIS的防治,休克应早复苏 提高复苏质量 保证血氧含量 及时控制感染 保护肠道微生态： 1、保护肠道正常菌群。 2、尽可能胃肠道进食。,Severe sepsis早期复苏,Severe sepsis早期复苏（ B级推荐）6小时内达复苏目标CVP 8-12cmH2OMAP 65mmHg 尿量 0.5ml kg-1 h-1 中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2 ） 0.70,Severe sepsis早期复苏,若液体复苏后CVP达8-12cmH2O，中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ScvO2或SvO2 ）仍未达到 0.70 （B级推荐）输注浓缩红细胞使红细胞压积达0.30
16、或以上 和（或）应用多巴酚丁胺（20ug kg-1 min-1)以达到上述复苏目标,其它复苏手段,升压药物 强心药物 激素应用 输注血制品,Septic shock可以出现相对和绝对的低血容量,液体体外丢失（如腹泻、出汗）或是体内丢失（水肿、腹膜炎）等可以造成大量的液体缺失。 Sepsis中相对的低血容量和血管舒张及外周血管床造成的液体分布失衡有关。低血容量可以导致循环血量降低，减少了静脉回流，而且在严重的病例中可以出现动脉低血压。 低血容量可以导致微循环功能障碍，导致器官功能不全，最终导致多脏器功能衰竭。,shock治疗中的一个关键,恰当的液体复苏其目的应该是保持血管内液体容积，恢复有效的组
17、织灌注，以及重建及维持组织氧需和氧供之间的平衡。 容量充足的septic shock患者可以有显著的CO及全身氧输送的增加，虽然升压药物经常在液体复苏中应用，但是液体复苏本身有时就可以纠正低血压，恢复血流动力学稳定。,在septic shock的早期复苏中是否趋向于使用胶体溶液而不是晶体溶液？,A：不确定；C级 建议：液体复苏可以用胶体溶液或人工胶体或晶体溶液来进行。没有依据支持哪一种比哪一种更好。 基本原理：septic shock的患者可以通过使用晶体或胶体溶液进行成功的复苏：选择液体种类的重要性小于选择给予的液体量，根据血管内容量扩增的程度，CO和全身氧输送也相应的增加。,在septic
18、 shock的复苏中晶体和胶体的作用及副作用有着长时间的争论。在恢复前负荷SV和氧输送方面两组液体的作用无法区别，septic shock的患者可以通过晶体或者胶体进行成功的复苏，虽然在液体的选择上仍有争论。欧洲喜欢使用胶体，而北美通常使用晶体。,当晶体和胶体采用滴定法达到同样水平的充盈压时，它们恢复了同等水平的组织灌注，但是由于它们渗透到血管外间质的属性不同，因此达到同样的效果是，使用晶体的量大约比胶体要多到三倍，而且达到同等的血流动力学复苏终点的时间要稍微延长。值得注意的是，胶体溶液要比晶体溶液贵得多，即使是把减少的需要量计算在内时也是如此。,对于血流动力学稳定的患者来收，晶体溶液通常为一
19、线用药，在通常的设想中，胶体是作为附属治疗给予的。 但是当患者血流动力学恶化时，许多临床医师更喜欢选用胶体。没有什么数据支持这种选择。,晶体胶体多种的作用会影响到晶体或是胶体的选择，包括了凝血和肾功能，虽然需要更进一步的研究来明确它们对预后的影响。 晶体溶液和高凝相关，而胶体如羟乙基淀粉对血液凝血和血小板聚集有促进作用而不是抑制。,很明确，抉择不仅在晶体和胶体之间，也在胶体组内和晶体组内。更进一步的针对特定液体在特定人群中的研究能对一种液体提出建议。,我们需要用人血白蛋白来进行septic shock的复苏吗？,A；不确定；C级 建议：人血白蛋白可以在认为需要的情况下给予，尤其是低蛋白血症的患
20、者。,基本原理：,低白蛋白血症在危重病患者中很常见，有多种病因，如营养不良，肝功能不全，胃肠道丢失和毛细血管渗漏。低白蛋白血症和死亡率增加相关，而且延长了ICU和住院时间。,一个荟萃分析认为白蛋白在有低白蛋白血症的危重病患者中使用是有益的，在有ALI和低蛋白血症的患者中，白蛋白加速尿改善了液体平衡、氧合和血流动力学参数。,一个前瞻、对照随机双盲研究对比了4%的白蛋白溶液和生理盐水在危重病患者进行液体复苏的作用（(the Saline vs. Albumin Fluid Evaluation (SAFE) study)，这个试验收录了7000个患者，研究结果显示在两个治疗组中死亡率是相同的，亚组
21、分析显示白蛋白在severe sepsis的患者中有益（没有统计学意义）。,最佳的液体复苏仍然有着争论,尤其是在近几年围绕着白蛋白和RBC输注方面有着很多争论和质疑。 液体复苏的终点仍然不清除。 由文献回顾得出的一些建议已经被建立，这些建议根据现有证据强度进行分级。,对怀疑低血容量的患者是否建议进行扩容,A：是的；E等级 建议：对怀疑有低血容量的患者（怀疑有不恰当的动脉循环）进行扩容应该每30min给予5001000ml的晶体或者300500ml的胶体，然后根据反应（BP和CO的增加）和耐受性（血管内容量负荷的证据）重复进行。,基本原理：,扩容应该很明确的和维持的液体治疗相区别。扩容是用来描述
22、最初的容量扩增的术语，在此期间需要仔细观察病人对液体治疗的反应。 在这个过程中，在精密的监测患者反应和避免肺水肿的情况下，大量的液体在短时间内被给予。 Severe sepsis患者中血管内容量缺失的程度不断改变。由于血管扩张和毛细血管渗漏，大多数病人需要在最初24小时给予持续的液体复苏。特点是入量远远大于出量，在此期间的出/入量比率不能用来判断液体复苏的需要。,能否在septic shock中不考虑复苏状态而提出一个最小血红蛋白浓度的常规建议？,A：不确定；C级 建议：危重病患者比以往所认为更能耐受低HB水平，但是贫血会增加死亡率。对每个个体来说输血需要根据他们的临床状态和原发及伴随疾病过程
23、来决定。在早期复苏中，早期目标指导性复苏可以指导HB的目标。,基本原理：,septic shock患者中最佳的HB和HCT还不清楚，近年来对危重病人输血的态度有几个转变。 首先，最佳的输血时机被重新考虑，研究认为除外急性心肌疾病的患者外，其他患者可以忍受HB低于传统的10g/L，甚至可能从中获益。 贫血会导致危重病患者预后变差，但是输血也会增加死亡率。有趣的是，近年来流行病学证据提示RBC输注和增加的死亡率不相关。这种变化可能和近年广泛的使用缩减白细胞的输血相关。,去除白细胞的血液的使用会减少感染并发症，在一个回顾性的，前后cohort研究中，Hebert等显示白细胞减少和降低的死亡率相关。
24、根据这些发现，需要有一个对危重病人中关于输血时机的随机对照研究。,液体复苏应该尽可能早的在septic shock中开始（甚至是在入ICU之前）。 液体输注的量不是那么容易明确的，所以要反复的进行扩容观察（fluid challenge）。 扩容需要定义四个部分：1.给予的液体种类（如胶体还是人工胶体或者晶体液）；2.输液的速度（如每30min5001000ml）；3.复苏终点（如MAP大于70mmHg，Hr小于110次/分）；4.安全性（如CVP在15mmHg左右）。,结论,septic shock中的液体复苏受到两方面的困扰。 何种液体，何种复苏终点，以及何时输血都没有恰当的答案而且依据很少。 唯一能肯定的是早期恰当的液体复苏可以改善预后。 需要更进一步的随机临床试验来明确septic shock患者中的最佳液体复苏。,
