1、老年患者的肠内营养支持,概述：营养不良及其发病营养不良的后果老年人的应用问题 营养评估 肠内营养的实施 肠内营养的护理问题,主要内容,概述,3050%的住院病人 存在营养不良！,2018/11/4,营养不良的定义,严格地讲，任何一种营养素的失衡都可称为营养不良（Malnutrition），包括营养过剩和营养不足。住院病人营养不良通常是指蛋白质热量营养不良（Protein energy malnutrition, PEM）,2018/11/4,医院营养不良发生率,营养不良是住院患者常见问题,Mc Whriter et al BMJ 1994,老年病人中营养不良发生率高,临床营养支持不仅是供能，而
2、且是对疾病机体的代谢调节不仅是支持，更是治疗,营养不足 （Underfeeding） 肌肉（瘦体）组织减少 呼吸功能障碍（无力） 胃肠道粘膜萎缩 免疫功能低下 伤口愈合不良 组织蛋白质合成下降,营养过剩 （Overfeeding） VO2增加、CO2生成增加 血糖增高 血脂廓清障碍 肝脏脂肪浸润,2018/11/4,重要生命器官功能受损： 肌肉 胃肠道 胃肠道粘膜萎缩 免疫功能营养不良将使疾病恶化，伤口愈合不良，并使病程延长,呼吸功能 心脏功能,正常,营养不良,正常,营养不良,对于各种疾病伴有营养不良者，给与或不给与营养持支对患者的预后影响甚大。2000年以后进行的RCTs以循证医学的证据说明
3、与不给营养支持者相比给与营养支持可使死亡率下降 26%vs17%；23%vs11%；并发症下降 27%vs12%；48%vs33%；住院时间 28天vs19天,2006 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition,肠内营养给老年人带来广泛的临床益处,老年人的营养问题,吞咽困难 与年龄有关，是一种病理性表现 原因：食管运动障碍或梗阻，食管外因素 消化器官功能逐渐衰退，消化、吸收能力下降 口腔：牙龈萎缩、牙齿松动脱落，味蕾减少、舌肌萎缩 胃肠：粘膜萎缩，胃肠蠕动能力减退；小肠粘膜表面减少 肝脏实体萎缩，肝脏解毒、氨基酸合成率下降 消化酶活性下降，胆囊功能障碍，,老年
4、人常见胃肠道问题,腹泻 一般胃肠原因 老年人吸收不良综合征，长期应用抗生素小肠结肠病变如炎性肠道疾病、结肠癌、结肠息肉等老年人术后组织修复能力降低，胃肠蠕动恢复时间延长,老年人基础能量代谢率降低 老年人存在热量摄入不足的基础 食欲下降，疾病，营养素摄入不足 老年人存在代谢增加的机会手术创伤、感染会引起基础能量代谢率增加,能量,碳水化合物,老年人通常对其代谢能力降低、糖耐量下降，易致高血糖正常时：碳水化合物占能量5560% 手术、创伤、感染时，葡萄糖利用障碍适当调整碳水化合物的量，增加脂肪的量 伴有糖尿病时，降低碳水化合物的量，4045EN%，增加膳食纤维含量提高膳食粘稠度，胃排空速度减慢，小肠
5、转运时间延长，延缓葡萄 糖的吸收，控制餐后血糖，改善高胰岛素血症和改善便秘和腹泻,蛋白质,蛋白质合成和更新减慢老年人分解代谢增强、利用能力降低易于出现负氮平衡 老年人蛋白质需要量不低于成年人创伤手术感染时，适当增加提供高生物价蛋白质，1.01.2g/kg.d-1,脂肪,脂肪分解代谢和廓清能力降低正常情况下，脂肪占能量比 2030% 减少饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的量避免脂质过氧化和动脉粥样硬化发生 适当增加单不饱和脂肪酸供能不影响脂代谢，有助于控制血糖 选择中链甘油三酯肠道水解快而完全，门静脉直接吸收，无需蛋白转运，组织中氧化利用快而彻底，不在肝脏和脂肪组织中蓄积，减少胆固醇合成,营养评估,2
6、018/11/4,为什么要进行营养评估? 明确患者可能、或已经存在的营养不良风险 谁需要进行评估？多久评估一次？ 每个人；入院时、入院期间定期评估目前状况如何？状况的稳定与恶化？疾病过程是否会使营养状况恶化？,2018/11/4,营养评估指标,2018/11/4,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标。体重指数（BODY MASS INDEX，BMI 18-25）:BMI = 体重kg/身高2(m2)6个月内体重下降超过10%，为营养不良的高危病人。,营养评估的实验室指标,白蛋白 前白蛋白
7、 转铁蛋白 淋巴细胞,2018/11/4,白蛋白（albumin）,肝细胞合成 血管外白蛋白储存于瘦体组织中，分布于皮肤、肌肉、内脏等 主要代谢部位是肠道和血管内皮 半衰期约1420天 在甲减、皮质醇过高、肝实质性病变及生理上的应激状态下，其合成率下降,2018/11/4,前白蛋白（prealbumin）,肝细胞合成 主要在肾脏被清除 生物半衰期短，约1.9天 由于不受外源性输注白蛋白的影响，且半衰期短，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感 很多疾病状态对前白蛋白浓度产生影响 造成升高的原因包括脱水和慢性肾功能衰竭 造成降低的原因包括水肿、急性分解状态、外科手术后、能量及氮平衡改变、肝脏
8、疾病、感染和透析,2018/11/4,前白蛋白,严重应激状态下，血清前白蛋白水平下降，并随应激状态而持续 肝脏疾病可造成前白蛋白水平下降，且肝脏疾病程度越重、前白蛋白水平下降越甚上述两种情况下，前白蛋白不适合作为营养评定指标,2018/11/4,转铁蛋白（transferrin, tfn）,肝脏合成 生物半衰期8.8天 高蛋白摄入后，TFN血浆浓度上升较快 其测量95%可信限较宽 部分正常人TFN偏低 营养不良者接受肠外营养后，营养状态显著改善，而TFN并无显著提高 营养状态显著恶化者，TFN亦无明显下降,2018/11/4,TFN对评定个体病人的营养状态缺乏足够的灵敏度和特异性,营养状况的一
9、般判断,评估工具（ESPEN推荐） （营养风险指数（NRS 2002）,2018/11/4,是：任何问题有“是”的回答，进行表2的评估 否：所有问题，患者需要每周再进行评估（如：患者有接受大型手术），需要考虑采用预防性的营养治疗计划以避免可能的营养风险,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),2018/11/4,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),严重营养不良风险是指至少有以下一项（A）：,6个月内体重下降10%15%； 体重指数(BMI)18.5Kg/m2； 主观全面评定法（Sub
10、jective Global Assessment ,SGA）为C级； 血清白蛋白30g/L(没有肝肾功能障碍的证据)。,肠内营养的实施,营养治疗适合以下情况,严重营养不良（Score 3）或严重疾病患者（Score 3）或轻度营养不良+中度疾病患者（Score 1+2）或中度营养不良+轻度疾病患者（Score 2+1）,2018/11/4,Kondrup et al.: Clin Nutrition, 22: 415 (2003),老年人肠内营养适应症 （2006 ESPEN指南）,能量需求,健康人体 30 kcal/kg体重/天 卧床患者 25 kcal /kg/体重/天 褥疮患者 30-
11、35 kcal/kg体重/天 营养不良或肿瘤患者 30-40 kcal/kg/体重/天,2018/11/4,中等规模的择期手术 + 20% 多发性创伤 + 30% 严重感染 + 50% 发热/每度 + 10% 严重烧伤 + 100-200%,肠内营养:营养支持的首选手段,ASPEN,2004,肠内营养的优点,营养因子经门静脉进入肝脏符合生理 局部营养和促进肠上皮修复的作用 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 保护肠道生物和免疫屏障，减少肠道细菌易位 减少肠道炎性介质的合成,2018/11/4,营养支持的途径,营养支持,食物强化,肠内营养 EN,肠外营养 PN,管喂 TF,口服
12、营养补充剂 ONS,鼻肠管喂养方案,2018/11/4,进食?,部分?,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,从肠外营养过渡到肠内营养必须逐渐进行， 否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,肠外营养 + 管饲,单纯 管饲,管饲（1/3） + 经口摄食,正常 经口摄食,肠内营养的途径,口服肠内营养制剂 鼻胃管 鼻肠管 内窥镜技术 PEJ PEG 外科手术置管 胃造瘘 空肠穿刺造瘘术,注意：加温、 逐渐加量、由稀到浓、输注控制,开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-125毫升/小时。
13、,肠内营养的护理问题,肠内营养的并发症,途径和实施过程中的问题压迫性坏死及其并发症喂养管的错位和移位导管阻塞造瘘口的渗漏 喂养过程中的问题返流误吸腹泻 微生物感染代谢并发症,2018/11/4,营养液输注护理,输注导管及膳食容器应每日更换一次。 输注速度的控制。 营养液温度的控制。输入体内的营养液温度应保持在37度左右，必要时可采用加温设备。 胃内输注时，病人应采取头抬高30-45度。,大多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致 口腔和舌头干燥。管饲时由于缺乏实物对口 腔腺体的刺激而使唾液分泌减少，所以最好 能让病人咀嚼无糖口香糖或无糖酸味糖果。 为了防止牙齿黏附，齿龈和粘膜的感染，应 定期刷牙，
14、或用水或0.5%过氧化氢漱口。 昏迷病人，应用生理盐水擦拭口腔，并检查 是否有小的伤口，防止发生口炎性腹泻或感染。,口腔护理,开始肠内喂养前的注意事项,确认喂养管仍在正确位置病人头部抬高至少30度测量所需的长度和标记管道的刻度喂养前检查病人胃潴留量200ml，替换200ml如胃潴留量800ml，延缓喂养,管饲喂养及药物治疗,尽可能以液体形式、单独给药。 如不能以液体形式给药，可制成一种液体或混悬液，然后通过注药口用注射器注入。 混悬液或乳剂使用前应充分摇匀，以保证用药量的准确。 给药前后冲管,概述：营养不良及其发病营养不良的后果老年人的营养问题 营养评估 营养的实施 营养的护理问题,主要内容,
15、谢 谢！,通过喂养管给药的步骤,关闭调速阀或暂时停止输注泵工作。 用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水经过 注药口冲洗喂养管。 用注射器注入药液。 再次用15-30毫升无菌生理盐水或灭菌水 经过注药口冲洗喂养管。 打开调速阀继续喂养。,注意,不要将药物直接加入营养液中给药。 -药物引起营养液性状改变凝结，导致堵管。 -药物和营养液配伍不当，导致药物吸收下降。,肠内制剂的给予方法,加温由少到多 逐渐加量由稀到浓输液泵控制,营养剂型选择,9种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白配方，瑞代） 消化或吸收功能障碍 便秘 限制液体入量 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型
16、配方，瑞代） 高脂血症和血脂增高 低蛋白血症（选用高蛋白配方，瑞高） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，瑞代、瑞高） 病情复杂,心理护理,行肠内营养前，提前告知病人，使其心理适应。 向病人介绍肠内营养的优点及对治疗原发病的益处， 介绍周围治疗成功的病例，使病人增强信心。 向病人讲明拟采用的置管途径，应用制剂的优点， 输注方法及可能出现的并发症。 在应用过程中及时处理问题，提高病人的安全感。,肠内全营养治疗：提供更自然、全面、均衡的营养；维持胃肠结构与功能完整， 保护肠粘膜屏障；刺激免疫球蛋白与胃肠激素的分泌；减少应激状态下的高分解代谢， 促进体内蛋白
17、质合成；更符合生理需求，更经济、安全。,临床治疗，从肠内全营养治疗开始,营养不良有增多趋势,人口老龄化医疗水平的提高使病情复杂化住院病人摄食障碍很多慢性病人平时即存在营养不良，在急性期明显加剧,2018/11/4,老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变 老年病人的三大营养素代谢特点 老年病人肠内营养的实施,老年病人的营养不良和胃肠道的退行性变 老年病人的三大营养素代谢特点 老年病人肠内营养的实施,老年病人的肠内营养支持,途径：首选口服，其次经鼻胃管/鼻肠管 连续滴注，输液泵调节滴速 从低浓度、低剂量、低速度开始，循序渐进 注意监测，预防并发症发生 胃肠道：有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻 代谢指
18、标：血糖、肝肾功能、水电解质等,选择营养支持途径的原则,如果胃肠功能正常-USE IT经口喂养 经鼻导管/经皮导管途径经胃途径经空肠途径“USE IT or LOSE IT”,营养治疗的基本原则,营养给予方法：EN TPN EN+PN 肠内营养：途径建立制剂注意事项肠外营养：输注通路的建立配方并发症,肠内营养 （ENTERAL NUTRITION）,自古重视肠内营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养 1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法,2018/11/4,喂养计划,滴注速度由慢到快。 开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。 如病人
19、无不适，可每12-24小时增加250毫升， 最大速度为100-125毫升/小时。,管饲喂养不应该一次性停掉。如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以 满足病人营养摄入量的2/3。应该严格记录出入量。,喂养计划：从管饲到口服,1,2,3,4,临床营养支持方案的选择,营养不良,能正常进食吗?,能,胃肠功能正常吗?,否,正常进食 + 营养补充,临床营养支持方案的选择（2）,营养不良不能正常进食,胃肠功能正常吗?,否,管饲,正常,肠外营养支持,部分正常,管饲 + 肠外营养,不同肠内营养配方的比较,高性价比 含MCT 快速供能,适合老年 长期管饲使用 减少心血管疾病风险,预防及纠正低蛋白血症,平稳血糖,均衡完整配方含中链 MCT= 1.2g/100ml,优化脂肪结构 MUFA/PUFA/SFA= 1:1:1 含膳食纤维膳食纤维=2g/100ml,高能高蛋白配方唯一非蛋白热氮比100:1的产品,缓释淀粉技术70%缓释淀粉(木薯+玉米淀粉)30%果糖膳食纤维=1.5g/ 100ml,瑞素,瑞先,瑞高,瑞代,产品 特征临床 意义,瑞能,
