1、病例汇报,病人资料,患者: 男，91岁入院日期：2015-10-15,病史,发热2小时 入院前2小时摔倒后，家人发现其发热，体温最高38C，伴精神萎靡 无咳嗽、咳痰，无胸闷、喘息，无胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，平素有尿频、尿急，但无尿痛,既往、个人史,腔隙性脑梗塞、良性前列腺增生症，曾患肺结核，已治愈。2000年胃癌行胃大部切除术。否认烟酒等不良嗜好。,体格检查,T 37.4C，P 108次/分，R 18次/分，BP 125/70mmHg 急性病容，消瘦 全身浅表淋巴结未及肿大 胸廓对称，双肺呼吸音弱，未及啰音 腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及,化验检查,血常规： WBC 12.
2、 1109/L，N%86.4%，Hb 99g/L 肾功：BUN 13.93mmol/L 血白蛋白：34g/L D-二聚体：4207mg/L TNI：0.079ng/ml,化验检查,肺炎支原体抗体、结核抗体、血气分析、肝炎病毒抗体谱、肿瘤系列均未见异常。,2015-10-15CT,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,2015-10-15,痰液化验,因患者基本无痰，不能留取合格痰标本,诊断,社区获得性肺炎胃癌术后轻度贫血冠心病 急性冠脉综合症？,鉴别诊断,肺结
3、核肺癌,治疗方案,抗感染：拜复乐0.4 qd ivgtt祛痰加强营养监测心电图、心肌酶，请心内科会诊,病情变化及用药方案,住院第1天至第5天体温正常拜复乐 0.4 qd ivgtt 5天（家属要求停用静脉药改口服拜复乐）,病情变化及用药方案,住院第6天 夜间出现发热，体温39度，无寒颤 血常规：白细胞 18. 12109/L，中性粒细胞百分比 90.1%，血红蛋白 99g/L PCT：2.71 pg/ml 舒普深 3.0 q12 ivgtt +拜复乐0.4 qd po,病情变化及用药方案,住院第7天至第18天 体温下降，但间断低热，最高37.4度 复查胸部CT（2015-10-28）：双肺炎症
4、，右肺中叶炎症较前好转，右肺下叶新发炎症（考虑患者存在误吸） 舒普深 3.0 q12 ivgtt +拜复乐0.4 qd po,2015-10-28CT,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,2015-10-28,病情变化及用药方案,住院第19天 体温38度 白细胞 10.73109/L
5、，中性粒细胞百分比 82.9%，血红蛋白 99g/L 1,3B-D葡聚糖正常 停药1天（考虑药物热）后改为哌拉西林舒巴坦 3.0 q12 ivgtt,病情变化及用药方案,住院第20天至第27天 体温平稳后再次升高至39度 血常规：白细胞 9.73109/L，中性粒细胞百分比 86.9%，血红蛋白 97g/L 再次复查胸部CT,2015-11-11CT,2015-11-11,2015-11-11,2015-11-11,2015-11-11,2015-11-11,2015-11-11,2015-11-11,2015-11-11,病情变化及用药方案,住院第28天至出院 体温逐渐下降并平稳 血常规：W
6、BC、N%均正常 美平 1.0 q8 ivgtt 2周，出院,讨论：诊断,CAP诊断标准老年人肺炎症状不典型，容易误诊、漏诊,讨论：鉴别诊断,肺结核 肺癌 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润,讨论：严重程度评估及治疗场所选择 （CURB-65）,意识障碍 血尿素氮 7.0mmol/L 呼吸频率30次/分 低血压（收缩压90mmHg，或舒张压60mmHg) 年龄65岁,讨论：严重程度评估及治疗场所选择 （CURB-65）,0-1分门诊治疗2-3分住院4-5分住ICU,讨论：重症肺炎诊断 -主要标准,有创性机械通气感染性休克，须用血管升压类药物,讨论：重症肺炎诊断 -次要标准,R 30次/分 PO2/
7、FIO2 250 多肺段浸润 意识模糊/定向障碍 BUN 20mg/dl WBC 4*109/L PLT 100*109/L T 36度 BP ，须进行液体复苏感染性休克，须用血管升压类药物,讨论：治疗原则,抗感染稀释痰液，通畅痰液引流对症治疗：退热，营养支持，水电解质平衡，呼吸循环支持等。,讨论：抗感染原则,经验性给药 尽早给药：诊断后4小时内 降阶梯治疗：重症肺炎一定要广谱强效 疗程适当：用药时间长短不等，主要由病情决定,讨论：经验性给药,常见病原体危险因素有无耐药问题,讨论：经验性给药-常见病原体,肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎克雷伯菌,讨论：经验性给药-危险因素
8、,COPD：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 居住养老院：肺炎链球菌、肠道G-杆菌 患流感：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌 疑有吸入因素：G-杆菌，厌氧菌 结构性肺病：铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌 社区内有流感流行：流感病毒，肺炎链球菌,讨论：经验性给药-耐药问题,近期应用抗菌素情况免疫抑制疾病（包括应用糖皮质激素治疗）多种基础疾病：心、肺、肾、DM、营养不良,讨论：经验性给药-耐药问题,肺炎链球菌：对青霉素及大环内酯类耐药率高大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌：对奎诺酮耐药严重产ESBLs比例高,讨论：治疗过程中评价,评价时间：用药48-72小时治疗无效原因：药物未覆盖致病菌特殊病原体出现并发症或存在影响治疗的宿主因素非感染性疾病误诊CAP药物热,讨论：出院标准,体温正常超过24小时 平静时心率100次/分 平静时呼吸24次/分 收缩压90mmHg 可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。(原有基础疾病影响上述情况者除外),讨论：问题一,药物热机制和临床特点？,讨论：问题二,肌钙蛋白与感染的关系？,谢 谢！,
