1、急性缺血性脑血管病的治疗 Management of Acute Cerebral Ischemia,脑循环生理功能及伤害阈,正常且意识清醒的人，每分钟每100克脑组织约消耗160微摩尔氧和30微摩尔葡萄糖。与肌肉和其他组织不同的是，脑储存的葡萄糖、糖原或其它高能磷酸盐（ATP、磷酸肌酸）不多，所以要靠大量、调节良好的血流才能满足脑对能量的即刻需要。 每分钟流经人脑的血流量达800ml，或接近50ml100g /min。这个平均水平随着脑功能活性的增加而增加。同时灰质的脑血流量达到7080ml/100g/min，较之白质的血流量（30ml/100g/min）为快。当脑血流下降至182ml/10
2、0g/min（临界阈）时，即可造成脑功能的缺损变化，若下降达到102ml/100g/min时，则造成不可逆的脑组织损伤。,脑血管病的症状表现,突然发生的颜面、肢体的麻木或无力（特别是发生于一侧时）；突然发生的意识障碍、言语表述或言语理解困难；突然发生的单眼或双眼视力变化；突然发生的行走困难、眩晕、平衡或共济障碍；突然发生的无明确原因的剧烈头痛。,弥散成像MRI对水分子在细胞间的随机运动非常敏感，弥散速率越快，DWI上表现为低的信号强度。正常脑组织中水分子的弥散受到纤维、细胞膜和细胞器等的阻碍，其弥散率较完全性的水分子低210倍。动物实验和临床观察发现，梗塞发生后数分钟至数小时脑实质内弥散率下降
3、，在DWI上表现为增高的信号强度，其机制不明，可能与细胞性水肿相对应。DWI成像在及早发现梗塞以及区分急性、亚急性和慢性梗塞上意义较大，急性梗塞在DWI上表现为高信号，亚急性梗塞则显示出等信号或较低的信号强度，慢性梗塞显现为低信号。,应用灌流成像技术能够发现灌流减低的脑区，急性缺血性卒中后，其中央区域缺少或没有灌流，而在缺血性半暗带则可以观察到较之正常脑实质灌流的减少。急性缺血发生时，灌流异常区域常比弥散异常所显示的区域大，也更加接近最终的梗塞面积。,CT可以在早至症状发生3h显现梗塞的征象，但梗塞发生的部位及范围常常在1820h更加明确。脑梗塞发生后数小时，由于细胞性脑水肿造成的早期细胞变化
4、等，颅脑CT可有以下几种与急性缺血性脑血管病早期病理生理相吻合的表现：灰-白质的区分消失、脑沟消失、高密度动脉征(在大面积梗塞时多见，提示血管腔内血栓的存在，密度值在7789HU之间，但应注意与蛛网膜下腔出血鉴别)、岛叶密度值降低，豆状核密度值减低或内囊界限的消失。,缺血性脑血管病的治疗选择,缺血性脑血管病发生后，临床医师为患者选择最佳的治疗方案尤为重要。缺血性卒中的治疗常因疾病的不同阶段而有所不同。一般分为3个阶段：预防、急性期的治疗以及卒中后期的康复等。,预防首次或复发性卒中，主要在于对卒中高危因素如高血压、心房纤颤和糖尿病等的控制，另外无论是否存在危险因素，应防止能够引起缺血性脑血管病的
5、广泛的血液凝块的形成。1.抗血小板治疗 动脉表面由于血小板-纤维蛋白形成的栓子在许多TIA和梗塞的发病中有着重要的作用。在非心源性TIA患者梗塞预防的各种治疗方案中，抗血小板药物有着最佳的治疗效果和较小的治疗危险性。抗血小板药物通过不可逆性的抑制能够催化血栓素A2合成的环氧化酶-1，而达到影响血小板聚集的治疗目的。,阿司匹林：多项研究表明，TIA或微小卒中（minor stroke)的患者应用阿司匹林能显著减少随后发生的TIA、梗塞和死亡率。非致死性缺血性脑卒中的危险性下降25%（ UK 287个中心135 000例患者）；能够减轻缺血性脑卒中病损的程度（美国卒中学会联合全美神经病学会）；阿斯
6、匹林能够保护血管壁免受炎症和感染两种因素所造成的损害，同时这两者又是启动和促发动脉粥样硬化的因素;阿司匹林对由于心源性栓子，包括心房纤颤所致的栓子导致的反复发作性脑缺血的预防亦十分有益。,每日口服阿司匹林80-1300mg均被认为是有效的，小剂量（50-100mg）似乎与大剂量(1000-1500mg)具有一样的预防作用。在北美最常用的剂量是325mg/d。第17届全美高血压学会科学年会上有关的报道观察到临睡前服用小剂量阿司匹林，能平均降低收缩压7mmHg左右，舒张压降低4.8mmHg，而其它时间服用阿司匹林则无降压效果，报道者推测晚间服用阿司匹林达到血浆峰值浓度的时间，恰与血小板激活以及与血
7、压相关的血管紧张素达到高峰的时间相吻合。,抵克力得（ticlopidine）：又称噻氯匹定，另一种抗血小板药物，可能较阿司匹林预防缺血性卒中的发生及减低TIA或微小卒中患者的死亡率更加有效。 氯吡格雷（clopidogrel）：通过不可逆地结合于血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受体抑制血小板的聚集，从而降低缺血性脑卒中、心肌梗死的发生率。 其它抗血小板药物：苯磺唑酮（sulfinpyrazone）和潘生丁（dipyridamole）是常见的治疗血栓性血管病的药物，但没有肯定的证据表明它们较单一应用阿斯匹林预防TIA或缺血性卒中更加有效。 糖蛋白b/a受体拮抗剂作为血小板聚集的抑制剂也在研究中。
8、,According to preclinical studies, abciximab and/or other GP IIb/IIIa receptor antagonists may:Improve microcirculation and collateral circulation in experimental stroke models, hence preventing further lesion expansion; Promote or enhance thrombolysis by downregulating platelet aggregation and thro
9、mbin generation; Attenuate inflammation, dampening the cascade of reperfusion injury and limiting the “no-reflow“ phenomenon; Blunt basement membrane injury by reducing MMP activation.,2.抗凝药物 由于心源性栓子导致的TIA，应用抗凝剂治疗是其指征，而且只要形成栓子的原因（如心房纤颤）持续存在，即应尽可能长的使用抗凝剂。 肝素：常以10002000U/h的速度持续静脉点滴，并应至少每日测定一次激活的部分凝血酶原
10、激酶时间（aPTT），肝素的用量应调节到aPTT达到治疗前测定值的1.52.5倍为止。 华法林（warfarin）：常用的维持剂量为515mg/d口服，初始可与肝素同时应用，2天后当凝血酶原时间（PT）达到治疗前的11.5倍时，停用肝素。至少每两周需测定PT一次，华法林的剂量应调节至维持PT在对照的1.5倍。,抗凝药物治疗虽然具有较大的益处，但应意识到其潜在的危害性，高血压和65岁以上的患者颅内出血的危险性大大增加。 在需要应用肝素等抗凝药物时，应将血压控制在合适的范围后采用，一般情况下，既往无高血压史的患者应将血压控制在150/85-95mmHg，若有高血压史则应将血压控制在160-170/
11、90-100mmHg。,3颈动脉内膜剥脱术（CEA)、血管腔内支架成形术(CAS)颈胸部的血管狭窄或溃疡性动脉粥样斑块导致的频繁TIA发作，常需要外科的辅助治疗。对于引发症状的中度（动脉直径下降50%70%）或重度（动脉直径下降70%99%）颈动脉狭窄患者，联合应用CEA或CAS和阿斯匹林预防缺血性卒中的发生优于单一采用阿斯匹林治疗的效果。最常见的手术部位是颈内动脉起始部，其次颈总动脉、无名动脉和锁骨下动脉也是理想的手术部位。椎基底动脉系统的TIA或伴有累及颅内血管的病变，以及完全性颈动脉闭塞，血管内膜剥脱术不是其治疗的选择。,CEA手术的死亡率在1%5%或更高。若患者在较好的医疗条件下，手术
12、对侧血管正常，心功能完善（无心衰、未控制的心绞痛和新近发生的梗死），常能安全地耐受血管内膜剥脱手术。但有时能观察到内膜剥脱部位的远端血管内膜片状悬浮物，或在剥脱部位近端新的数量不等的凝块出现，即使解决了这些问题，但若已经发生了缺血性卒中，症状常不能得到及时的改善。另外并非常见的术后问题是，颈动脉血管内膜剥脱后数天到一周出现过度灌流综合征，反应为脑血管对高血压和新开放动脉血流量增加的自身调节能力的突然丧失，表现为头痛特别是手术侧的头痛、惊厥、脑水肿、脑出血和其它限局体征等。,急性缺血性卒中治疗 的若干问题,出现卒中后应激刺激以及颅内压增高使接近80%的患者表现为高血压，交感神经对急性应激的反应使
13、灌流压力增高，从而起到保护性作用来防止半暗带内细胞的进一步死亡，但大多可以逐渐自行恢复稳定。系统动脉血压一般在卒中出现后的一周内回归至“基线”水平。卒中发生后避免血压的急剧下降（15-25%)十分重要，不当的降压能加重缺血性卒中的损伤，大多的治疗指南认为只是在血压持续性增高在220-240/120-140mmHg以上时才早期予以抗高血压药物。目前尚缺少大样本的调查来确定急性卒中后高血压的最佳治疗方案。,常推荐采取下列方法治疗急性卒中后的急性高血压：如果间隔5min测定的两次血压舒张压140mmHg，应给予硝普钠静脉输入（0.5-10g/kg/min）；若间隔20min测定的两次血压收缩压230
14、mmHg，舒张压在121-140mmHg之间，可在1-2min内静脉推注拉贝洛尔20mg，并可每10-20min重复使用直至达到满意的降压效果或累计用量至300mg为止。 拉贝洛尔应避免用于哮喘、心力衰竭或严重心脏传导异常的患者；收缩压在180-230mmHg或舒张压在105-120mmHg，若无明确的脑出血或左心衰竭存在时可以延迟降压治疗。可每6h口服硝苯吡啶10mg，或每8h服用卡托普利6.25-25mg。 急性卒中病人收缩压180mmHg和或舒张压105 mmHg，常不需予以降压治疗。,大多数卒中病人无低血压的表现，除非是合并脓毒血症、心肌梗死或严重脱水。当出现低血压时，应予以静脉点滴生
15、理盐水。低张或含有右旋糖的液体能够加重脑水肿和细胞的死亡，应避免使用。若输液后仍不能使低血压得到纠正，则需应用升压药物，直至MAP达到维持最小脑灌注压的水平。既往无慢性高血压病史的患者CPP应达到70mmHg，若有慢性高血压的病史，由于随颅内压变化自主调节曲线的移位，需要较高的MAP以维持合适的CPP，故CPP应在90-110mmHg。临床上的仔细观察有助于以确定最佳的MAP，一些病人当MAP偏低时会出现症状的恶化，而当MAP增加时症状迅速改善。,卒中发生后数日内糖尿病和血糖的增高常使卒中的生存率下降，使梗塞的面积增加。大面积卒中患者中所观察到的血糖升高，不完全是应激反应的结果，更可能是维持正
16、常血糖的干预手段。卒中后血糖增高需治疗的阈值以及治疗后的靶浓度尚未确定，当血糖浓度达到8mmol/L或稍低的情况下即可能造成损伤，治疗指南建议血糖浓度达到10mmol/L时应予以治疗，可采用胰岛素和生理盐水使血清糖浓度控制在100200mg/dL的范围。如同高血糖一样，低血糖状态也加重局灶性神经功能缺损，低血糖出现时应立即输注50%的葡萄糖予以纠正。,急性卒中颅内压升高时应尽量避免静脉输注低张盐水、含有大量自由水的液体以及葡萄糖，后者能够通过无氧酵解形成乳酸，加剧了细胞的死亡，液体量应限制在生理盐水1000ml/m2/d（m2 为体表面积），并仔细观察血压、血浆渗透压和尿量等。,不多于10%的
17、卒中患者伴有癫痫发作，在出血性脑血管病较缺血性脑血管病患者更多见，常于发病的第1周内出现，持续时间不长。癫痫发作能够增加脑代谢和颅内脑血流量，抑制静脉回流而使颅内压升高，反复发作的癫痫使颅内压增高尤为明显，因此急性卒中伴发癫痫应给予及时有效的治疗。,多数缺血性卒中病人早期会显示出血管的阻塞，恢复血管的再通可以挽救半暗带区的组织，溶栓治疗是临床上常见的手段之一。所谓溶栓治疗，系指采用作用于纤维蛋白溶酶原的药物，使之转化为具有活性的纤维蛋白溶酶，从而使血凝块中的纤维蛋白崩解（snips up），血栓形成所阻塞的血管的血流得以再通。,溶栓药物应避免在缺血性卒中治疗中的交替使用。溶栓药物依其作用的部位
18、、血清半衰期等不同而有所区分，但它们治疗后血管再通及引起出血的几率相差无几。几种常见的药物包括：链激酶、尿激酶、组织纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA)、重组型组织纤维蛋白溶酶原激活物(r-tPA)和重组型纤维蛋白溶酶原激活物(r-PA)。,NINDS推荐的急性脑缺血患者适用r-tPA治疗的条件如下：以下问题应回答“是”： 患者是否有急性卒中的症状？ 是否能观察到NIH（National Institutes of Health）卒中量表所描述的功能缺损的出现？ 患者此前是否具有独立能力？ 发病是否肯定在180min内？ 卒中发生后是否行颅脑CT除外了出血？ 是否已经亲自观看了CT片？,以下问题应
19、回答“否”： 颅脑CT所示的早期梗塞征象累及范围是否超过大脑中动脉支配区域的1/3以上？ 过去的3个月内患者是否有头部外伤或卒中史？ 过去的2周内患者是否有较大的手术史？ 是否有颅内出血的病史？ 是否有蛛网膜下腔出血的病史？ 收缩压是否185mmHg？ 舒张压是否110mmHg？ 是否应用了抗高血压药物以使血压达到上述标准？ 是否症状/体征轻微或迅速得到改善？ 过去的21d内是否有胃肠道或尿路的出血？ 过去7d内是否有动脉的破裂？ 卒中发生时是否出现抽搐？ 过去48h是否应用了抗凝药物或肝素使凝血酶原时间延长？,此外还有： 是否凝血酶原时间15s？ 是否血小板计数22.2mmol/L？,一经确
20、定使用r-tPA治疗，应采用安全有效的剂量，目前多数教科书推荐的用法是：予以患者0.9mg/kg但最大总量不超过90mg的药物，其中10%作为初始剂量在1min以上的时间缓慢推注，剩余部分静点的时间需60分钟。所有应用r-tPA治疗的患者均应进行多次的神经系统检查，以及早发现由于脑出血导致的神经功能的进一步缺失。,短暂或持续的局部脑缺血对脑组织所造成的损伤是个非常复杂的病理生理过程，涉及多种独立的途径。缺血后所导致的一系列级联反应中，主要的病理机制包括兴奋性细胞毒性作用、梗塞周边组织去极化、炎症反应和细胞凋亡等。,临床实践证明单一用药的效果并非十分理想 ，神经保护剂的应用应采取多种药物的综合治疗。大量的实验研究结果表明谷氨酸或谷氨酸受体抑制剂、钙离子拮抗剂、自由基清除剂、抗炎性治疗和抑制细胞凋亡等的药物均能减少梗塞所造成的损害范围和程度，但临床上的观察尚未见到令人欣喜的结果，还有待进一步的深入研究和验证。,脑血管病的康复治疗,康复治疗有多种的治疗机制、方法和手段，目的均在于运用生物力学、运动学习、神经科学、认知心理学等领域的知识，为卒中患者制定再学习方案，促进大脑的重组（reorganization）和适应能力，使患者的功能得以最大的恢复。,谢谢大家！,
