1、,湖南省浏阳市集里医院,缺血性卒中预防的分层策略,浏阳市集里医院神经内科 齐浩波,脑卒中的预防策略,浏阳市集里医院,缺血性卒中预防的指导思想,分层管理的意义,浏阳市集里医院,在缺血性脑卒中的预防中，科学使用分层管理的概念非常重要，只有在充分循证的基础上对患者进行全面的个体化评估，将脑卒中危险因素进行分层，评估患者存在的脑卒中相关风险及其严重程度，才能对下一步的预防治疗做出正确、恰当的决策。 卒中危险分层是合理使用预防干预手段的基础， 决定了干预治疗的阈值；不同程度的卒中发生风险，决定了干预手段和强度的不同。,评价风险,疾病风险和治疗阈值,缺血性脑卒中二级预防的基石,浏阳市集里医院,缺血性卒中预
2、防中的分层处理,缺血性卒中预防中的分层处理,危险分层概念： Framingham研究的贡献,Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究 最初入选5209人，此后人数逐渐增加 每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价 。建立了卒中危险分层模型,第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：男性,第一步: 年龄,Years Points20-34 -935-39 -440-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1170-74 1275-79 13,第二步: 总胆固醇,TC Points at Points
3、 at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 0200-239 7 5 3 1 0240-279 9 6 4 2 1280 11 8 5 3 1,HDL-C (mg/dL) Points60 -150-59 040-49 140 2,第三步: HDL-C,Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated 120 0 0120-129 0
4、 1130-139 1 2140-159 1 2160 2 3,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoker 8 5 3 1 1,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,第六步: 评分,总分 10年风险 分值 10年风险0 1% 11 8%0 1% 12 10%1 1% 13 12%2 1% 14 16%3 1% 15 20%4 1% 16 25%
5、5 2% 17 30%6 2%7 3%8 4%9 5%10 6%, 2001, Professional Postgraduate Services,浏阳市集里医院,第七步: CHD 风险,Framingham 危险评分：女性,第一步: 年龄,第二步: 总胆固醇,第三步: HDL-C,第四步: 收缩压,第五步: 吸烟,第六步: 评分, 2001, Professional Postgraduate Services,浏阳市集里医院,岁 分值20-34 -735-39 -340-44 045-49 350-54 655-59 860-64 1065-69 1270-74 1475-79 16,收
6、缩压 Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated 120 0 0120-129 1 3130-139 2 4140-159 3 5160 4 6,年龄 总胆固醇 HDL-C 说缩压 吸烟 总分,TC Points at Points at Points at Points at Points at (mg/dL) Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 160 0 0 0 0 0160-199 4 3 2 1 1200-239 8 6 4 2 1240-279 11 8 5 3 2280
7、 13 10 7 4 2,总分 10年风险 分值 10年风险9 1% 20 11%9 1% 21 14%10 1% 22 17%11 1% 23 22%12 1% 24 27%13 2% 25 30%14 2%15 3%16 4%17 5%18 6%19 8%,HDL-C (mg/dL) Points60 -150-59 040-49 140 2,Points at Points at Points at Points at Points at Age 20-39 Age 40-49 Age 50-59 Age 60-69 Age 70-79 Nonsmoker 0 0 0 0 0 Smoke
8、r 9 7 4 2 1,缺血性卒中预防中的分层处理,房颤（Atrial Fibrillation，AF）,房颤时的左心房血栓,Manning WJ. N Engl J Med. 1993;328:750-755.,A Left Atrium,B Left Atrial Appendage Clot,房颤患者卒中危险分层（CHADS 2 计分）,近期心衰史 CHF 高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM 脑卒中/TIA Stroke,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,1 1 1 1 2,危险因素 记分,CHADS 2 计分,年卒中率(%),AFI
9、 : 卒中史、高 龄、高血压和 糖尿病 SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,CHADS 2评分背景,浏阳市集里医院,1994年美国房颤研究组织(AFI)通过对5个随机队列研究综合分析提出了房颤风险分层，其中包括高血压、糖尿病、年龄及既往卒中史，即CHADS2评分。 2011 年美国心脏协会(AHA)美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中二级预防指南对心源性卒中患者药物治疗中推荐使用了CHADS2评分。,AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南推荐,CHADS2风险分层,CHADS21分 华法令,房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案,阵发性、持续性或永久性AF,判断卒中/血栓风险,中危
10、 年龄65岁，无高危因素 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病,低危 年龄65岁，无中危或高危因素,华法令抗凝治疗,考虑抗凝治疗或阿司匹林,如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d,华法令禁忌症？,有,无,华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0),当个体危险因素变化时，重新进行危险分层,1,2,高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据,老年AF心源性卒中 30天病死率 高达24% 幸存者明显致残 50%N Engl J Med 2003;349:1019-1026,卒中高危患者有更多理由应用华
11、法林抗凝治疗,房颤抗凝治疗INR目标值,AHA/ASAC INR确定为2.0-3.0 靶目标2.5 ACCP 7 ，8 INR定为2.0 -3.0 2006年中国心血管疾病中国专家共识中将存在一个房颤中风中危因素患者的INR确定为2.0-3.0 靶目标2.5任何一种高危因素或一种以上的中危因素患者 INR:2.0-3.0 靶目标2.5,国内专家建议中国人抗凝治疗的目标INR 1.8-2.5老年人INR安全窗为 1.5-2.575岁以上老年人INR为 1.0-2.0中位数为 1.885岁以上老年人INR最好不超过 1.8,房颤抗凝治疗INR目标值,卒中高危因素分层,Hglek研究CHADS2评分
12、 严重出血的年发生率 停药年发生率0分 3.12% 15.59% 1分 4.28% 17.12%2分 2.04% 12.92%3分 19.54% 32.56% 4分 23.42% 35.12%,华法林用药早期的严密监测,用药开始头2周，2/周测定INR，然后1/周，稳定后可以1/月。 密切观察出血征象。 教育患者了解影响华法林疗效的食物药物等因素以尽量避免。 无条件定期监测INR者，勿采用华法林治疗。 应尽快将测定INR普及到基层医院，,缺血性卒中预防中的分层处理,血脂异常增加脑卒中风险,脑卒中相对 危险度增加 40%,实用内科学。1997：2207.,NCEP指南的发展史,ATP III 更
13、新,Framingham MRFIT LRC-CPPT Coronary Drug Project Helsinki Heart Study CLAS (angio),1993,2001,HPS ALLHAT-LLT ASCOT-LLA PROSPER PROVE IT,1988,2004,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次报告（NCEP ATPIII）,
14、危险因素： 吸烟 高血压（BP140/90mmHg或正在使用抗高血压药物） 低HDL-C（40mg/dL) 早发冠心病家族史（男性首发55岁，女性65岁） 年龄（男性 45岁，女性55岁）,危险因素 10年冠心病危险评估 冠心病及/或冠心病等危症 20% 2个以上危险因素 10%-20% 0-1个危险因素 10%,NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497,ATPIII.5：,ATPIII .5中极高危含义,心血管疾病+ 【1】多重危险因素（特别是糖尿病）； 【2】严重和未得到很好控制的危险因素，特别是长期吸烟） 【3】代谢综合征的多重危险因素（特别是高甘油三酯
15、 200mg/dL，伴有HDL-C 40mg/dL) 【4】急性冠脉综合征病人,中国血脂异常防治指南的危险分层,中华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期390-419,缺血性卒中预防中的分层处理,发生严重血管事件的风险,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,高危（ 4% 每年）,中危（2-4% 每年）,低危（ 2% 每年）,仅改变生活方式的临界线,2%,4%,危险(每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（2-4% 每年）,2%,4%,危险(每年% ）,有症状患者 （“二
16、级”预防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）无症状高危（ATT, 2002）,哪种抗血小板治疗？,危险因素,无症状患者 （“一级”预防）,处方（昂贵）药物的临界线,中危（2-4% 每年）,2%,4%,动脉硬化血栓形成的危险（每年% ）,有症状患者 （“二级”预防）,阿司匹林 卒中、MI、PAD（ATT, 2002）无症状高危（ATT, 2002）,氯吡格雷 卒中、MI、PAD（CAPRIE，1998）,氯吡格雷 + 阿司匹林ACS、支架（CURE, CLARITY, COMMIT）,缺血性卒中抗血小板治疗,缺血性卒中预防中的分层处理,脑卒中一级预防高血压的治疗流程,血压未达标
17、 (140/90 mmHg) (130/80 mmHg 糖尿病或慢性肾脏疾病患者),初始药物选择,按适应症选择药物，如果需要还可选择其他的降压药 (利尿剂, ACEI, ARB, BB, CCB),有强适应症,改善生活方式,第二步 收缩压 160 或舒张压 100 mmHg:多数需要两药联合 (通常噻嗪类利尿剂和ACEI, or ARB, or BB, or CCB),第一步 收缩压 140159 或舒张压 9099 mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂. 还可考虑ACEI, ARB, BB, CCB,或者联合用药,无强适应症,血压未达标,调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标或考虑住院治疗。,浏
18、阳市集里医院,卒中二级预防中降压药物分层选择,缺血性卒中伴高血压,发病一周内,发病一周以上,明确动脉粥样硬化证据,其他,严重脑供血动脉狭窄,轻中度脑供血动脉狭窄,低灌注事件,非低灌注事件,不用降压药,试验性降压 CCB ACEI/ARB,CCB ACEI/ARB,ACEI/ARB CCB,第一分层,第二分层,急性缺血性脑卒中伴高血压用药注意事项,浏阳市集里医院,急性脑卒中患者一般不给予降压处理，但下列情况应给予降压治疗： 、患者血压收缩压200mmhg。 、使用溶栓治疗的患者。 、合并有心肌缺血、心力衰竭、主动脉夹层、肾功能衰竭、急性肺水肿、高血压脑病或出血转化的患者。,缺血性卒中预防中的分层
19、处理,,,48,CAPRIE的研究目的,在近期缺血性中风、心肌梗死或有症状的动脉粥样硬化性周围动脉疾病的患者中，评价波立维与阿司匹林在降低缺血性中风、心肌梗死或血管性死亡发生率方面的相对疗效。 评价波立维相对于阿司匹林的安全性和耐受性情况。,49,CAPRIE研究： 基本信息,方法： 随机、双盲、国际性 样本量：19185例病人 随访：13年，前1000例强化安全性监测 研究机构： 16个国家、304个试验点、384个中心 综合性研究机构 主要终点：MI、缺血性卒中和血管性死亡联合终点,50,CAPRIE: 氯吡格雷在有缺血事件史 病人的放大效果,1. CAPRIE Steering Comm
20、ittee. Lancet 1996; 348: 132939. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,事件率 (心肌梗死、缺血性脑卒中或者血管性死亡),* 每1000个病人每年比阿司匹林多预防的事件数 随访3年累积发生事件病人的比例 3年事件率,51,任何降脂治疗,他汀类治疗,Overall benefit: p=0.026; multivariate analysis Bhatt BL, et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326,卒中，心梗，血管性死亡，由缺血事件或出血导致住院每年每1
21、000个患者中较阿司匹林多预防的事件数,12.2%,11.9%,年事件发生率 %,15.1%,14.6%,29,27,氯吡格雷,阿司匹林,氯吡格雷在高脂血症患者 中卓越的优势,52,CAPRIE: 氯吡格雷在糖尿病病人 的放大效果,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,25%,事件率 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院*),*缺血事件或者出血 每1000个病人每年比阿司匹林多预防的事件数,浏阳集里医院,Essen Stroke Risk Sc
22、ore,ESRS评分,TIA的风险评估和治疗策略,,TIA的临床决策,,TIA的临床决策,,是否是TIA?,,TIA容易混淆的疾病,,不是TIA的症状,,TIA的临床决策,,TIA综合征,,TIA的临床决策,,TIA的机制,,不同机制TIA的鉴别,,TIA的临床决策,,,TIA的危险因素,,TIA的临床决策,,TIA最初的处理流程,,TIA的临床决策,,手术治疗,,高危TIA,,TIA的临床决策,TIA风险评估的发展,卒中预后评估工具（SPI- ，1991） 卒中预后评估工具 （SPI- ，2000 ） 加利福尼亚评分（California Scores，2000） ABCD评分（ ABCD
23、Scores，2005） ABCD2评分（ ABCD2 Scores，2007）,,ABCD评分,,7天TIA的风险,ABCD2,项目 评估标准 分数 年龄 （A） 60岁 1分 血压 （B） 14090mmHg 1分 临床 （C） 一侧肢体无力 2分不伴一侧无力的 1分构音障碍 持续时间（D1） 60分钟 2分1059分钟 1分 糖尿病 （D2） 有 1分 总分 07分,ABCD2,危险分层： 3天内风险率%低危 0-3分 1.0%中危 4-5分 4.0%高危 6-7分 8.1%备注：近期（3天）发生TIA患者的风险评估，如果稳定期，用ESRS评分。,ABCD2,比较加利福尼亚、ABCD和A
24、BCD2评分系统对TIA后2d，7d，90d天发生卒中的危险概率 ABCD2是最有效的评分预测系统Hankey CJ. The ABCD,California and unified ABCD2 risk scores predicted stroke within 2,7,90 days after TIA,EBM,2007,12:88,ABCD2,选取美国和英国多中心的2893例TIA患者, 随机将其分为4个独立组, 来比较加利福尼亚和ABCD2两种卒中预测法的有效性。 结果显示，ABCD2显著提高对卒中危险的预测价值。Lancet.2007 Jan 27;369(9558):283-92
25、. Links,,TIA的治疗决策,,,浏阳集里医院,缺血性卒中的诊断层次,缺血性卒中的二级预防,缺血性卒中的初步诊断 急性卒中的病理生理学 卒中的血管损伤的判定 评估卒中全身危险因素 卒中机制 卒中的严重程度 病人因素,血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管） 血管损伤的原因（心脏附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）,,病例分析,病史一,某某某，男，34岁。 发作性右侧肢体无力伴言语不利10天，共发作6次，每次发作持续3-5次分钟完全缓解，持续时间及症状相似。发作多发生于立
26、位或行走时。 既往：1年前患脑梗死，右肢力弱，治疗后1月好转。高血压病史1年，平时血压140/80mmHg，最高血压170/120mmHg，未正规服药。否认糖尿病、脂代谢紊乱、心脏病史。 个人史：否认吸烟、饮酒史。 家族史：否认类似疾病家族史。,检查,外院影像检查：CT示左侧基底节腔隙性脑梗死；头MRI示左侧大脑中动脉狭窄。 神经系统查体：右利手，神清，语利，皮层功能正常，未见明显阳性体征。 体格检查：双侧桡动脉、颈动脉搏动对称，血压140/90mmHg（双侧），颈部未闻及血管杂音。,辅助检查,TG 2.65mmol/L，CHO 5.04mmol/L, LDL 3.53mmol/L， HDL
27、1mmol/L HCY 47umol/L GLU4.42mg/L ESR 10mm/h 凝血象：APTT 22.5s，FIB 3.7g/L，PT 11s，INR 0.96,TCD,CT灌注,左侧额颞，左侧前后分水岭可见CBF减低，CBV升高，MTT和TTP延长,DSA,左侧大脑中动脉狭窄（90%，5mm）,诊断,短暂性脑缺血发作 ABCD2积分1 左侧大脑中动脉 动脉粥样硬化性 低动力型 高血压病 高同型半胱氨酸血症 脂代谢紊乱,血管内治疗前的处理,抗血小板：波立维 75mg qd阿司匹林 300mg qd 抗凝：法安明 5000u ih q12h 他汀类：立普妥 40mg qn 丙丁酚：之乐
28、 0.5 bid,血管内治疗,患者接受大脑中动脉支架植入术。 术后无TIA发作。 术后继续服用波立维、阿司匹林、立普妥 、之乐 术后降压治疗：拜新同,术后DSA,TCD（术后第一天）,左侧大脑中动脉流速下降,诊治解析,TIA的病理生理分型及其治疗 抗血小板药物的选择 他汀类药物的选择和用量 丙丁酚的应用 降压药物的选择,病理生理分型,颈动脉粥样硬化的处理原则,改善血流动力学治疗,抗血小板药物的分层选择,他汀类药物的分层选择,,CT检查：,,,,,,,,对于脑卒中发生风险非常高的高危人群，医学教育和改善生活方式无异于杯水车薪，要用高强度的药物治疗，才能降低患者滑向卒中的深渊！这就是卒中危险分层的重大意义。,,循证医学将无序变的有序,,遵守临床医疗的游戏规则,,机械执行指南,卒中医疗中个体化重要吗？,,结论,分层，是个体化在指南中的体现 分层，随诊治进程而改变,谢谢,
