1、2018/11/3,潘建平文档,1,维生素D的临床应用要点,西安交通大学医学院 儿少卫生与妇幼保健教研室 潘建平,金域公司员工讲座（2013-09-08）,2018/11/3,潘建平文档,2,目 录,一、我国人群维生素D状况 二、维生素D的临床应用 三、现有的维生素D膳食参考摄入量(DRIs)及问题,2018/11/3,潘建平文档,3,一、我国人群维生素D状况,维生素D营养：缺乏 39.3%， 不足 32.4%， 充足 28.3% 维生素D缺乏：北纬35度以北方地区（黄河以北) 58.7%北纬25-35度的中部地区（黄河与广东之间） 10.0%北纬25度以南地区（广东，海南） 很少吴光驰 .中
2、国人群维生素D营养状况 .中国妇幼卫生杂志 ,2010 ，1（1）:51-54 .,2018/11/3,潘建平文档,4,孕妇与新生儿维生素D缺乏,北方：冬季孕妇严重维生素D缺乏：42.6%-74.1%新生儿维生素D缺乏：冬季为89.4%，夏季为43.8%北方地区新生儿佝偻病 16.4%，北京冬季 7.9%血清血清25-OHD3水平: 辽宁(冬)： 孕母 8.36ng/ml 新生儿 8.96ng/ml北京(冬)： 孕母 9.33ng/ml 新生儿 9.14ng/ml成都(春): 孕母 14.38ng/ml 新生儿 16.39ng/ml浙江(春): 孕母 10.40ng/ml 新生儿 9.92ng
3、/ml(全年)： 孕母 13.20ng/ml 新生儿 12.40ng/ml吴光驰 .中国人群维生素D营养状况 .中国妇幼卫生杂志 ,2010 ，1（1）:51-54 王京,毛萌等. 孕妇和新生儿维生素D缺乏.Word J pediatr.20106,(3):8,15 庄学玲,竺智伟.孕妇和新生儿维生素D水平及其相关因素的分析.中华儿科杂志，2012.50（7）：498-503,2018/11/3,潘建平文档,5,婴幼儿及青少年维生素D缺乏,婴 幼 儿 VD缺乏12.5% VD不足 43.7% 学前及青少年 VD缺乏44.4% VD不足 38.9%,2018/11/3,潘建平文档,6,纬度与儿童
4、维生素D营养,1，血清25OHD3水平 ng/ml：年龄： 0岁 19.64; 15岁 21.5818.9。0岁 39.50； 25岁 27.8。季节：05岁 春13.9 ； 夏21.7 ； 秋21.3 ； 冬20.2 。 ，维生素D营养状况：缺乏 ：49.4%； 不足：36.3%； 适宜：14.3%. 380N22.0%; 46.6%; 31.4%. 300N 3，不同季节维生素D缺乏率：春:75.6%； 夏:39.9%； 秋:43.3%； 冬:48.2%。 25.0%; 28.0%; 20.0%; 15.0%. 86.0% 450N 张会丰等，河北医大二院，达能营养第十四届学术年会，201
5、1.11. 长沙 Zhiwei Zhu, Zhengyan Zhao et all，High prevalence of vitamin D deficiencyamong children aged 1 month to16 years in Hangzhou, China BMC Public Health 2012, 12:126 曲建平，仰曙芬等，150名学龄前儿童佝偻病患病调查及X线与血25OHD3水平关系分析。中国儿童保健杂志，2011.19（8）：734-736.,2018/11/3,潘建平文档,7,中老年人维生素D缺乏,中老年人： 维生素D缺乏者 60.0%维生素D不足者 20
6、.0%老年骨折病人： 多为维生素D缺乏严重缺乏 15.9%28.3%吴光驰 .中国人群维生素D营养状况 .中国妇幼卫生杂志 ,2010 ，1（1）:51-54,2018/11/3,潘建平文档,8,2012年11月25日，西安火车站，军人送战友专业,2018/11/3,潘建平文档,9,盛夏季节的儿童佝偻病 2010年08月01日西安市临潼农村,2018/11/3,潘建平文档,10,2018/11/3,潘建平文档,11,维生素D缺乏人口,全球10亿人缺乏， 相当于每6名中有1名！中国三分之一缺乏！美国一项调查数据显示： 全美1-11岁儿童有 650万维生素D缺乏,2018/11/3,潘建平文档,1
7、2,3 维生素D的需要量,2008年美国国家骨质疏松基金会（NOF）的防治骨质疏松的临床指南中推荐：50岁的对象，每天需要摄入维生素D 8001000 IU。此剂量方能使血清的25（OH）D达到成人的平均水平，即超过30ng/ml（30毫微克/毫升） (75 nmol/L)。,2018/11/3,潘建平文档,13,3 维生素D的需要量,2008年11月,美国儿科学会对2003年提出的“预防佝偻病及维生素D缺乏指南”进行修订,将开始补充维生素D的年龄提前,并将补充的年龄段延长至青少年,预防的补充剂量也提高了1倍。,2018/11/3,潘建平文档,14,4、维生素D的来源富含维生素D的食物不多，除
8、了母乳、蛋黄、动物肝脏（如鱼肝油）和富含脂肪的海鱼（如 三文鱼）等外，其他食物含维生素D量极少，植物性食物几乎不含维生素D。人体维生素D的需要量的80%100%是由皮肤合成提供的3，但不是所有的紫外线都能使皮肤7-脱氢胆固醇合成为维生素D3，只有波长290315nm的紫外线B才能有效合成维生素D3。,2018/11/3,潘建平文档,15,食物中维生素D的含量,2018/11/3,潘建平文档,16,5、维生素D容易缺乏原因,生长过快,需求量大，生长过快导致相对不足,缺乏户外活动 缺乏阳光照射 空气污染,阳光照射不足,疾病及药物影响,慢性肝、肾病患者影响维生素D合成、 代谢类固醇药物,膳食不合理,
9、摄入不足 不合理的钙磷浓度,2018/11/3,潘建平文档,17,6、维生素D缺乏的高危人群,现状分析流行病学研究显示，维生素D不足的发生率为30%50%，全球近10亿人维生素D缺乏或不足。自从血清25-(OH)D水平检测用于判断维生素D营养状况以来，新生儿、婴幼儿、孕妇及乳母等均被发现是维生素D不足的高危人群。,2018/11/3,潘建平文档,18,缺乏人群,儿童,中老年 人,孕妇,亚健康 人群,更年期 女性,肝、肾 病患者,2018/11/3,潘建平文档,19,7、维生素D缺乏的危害维生素D缺乏不仅导致钙的吸收利用降低,出现佝偻病、骨软化症、骨量减少及骨质疏松,而且可能导致免疫系统功能紊乱
10、,长期 缺乏维生素D可能增加癌症(如白血病、结肠癌、前列腺癌和乳腺癌等)、牛皮癣、糖尿病和自身免疫病(如多发性硬化、类风湿性关节炎及系统性红斑狼疮)、高血压等疾病的风险。,2018/11/3,潘建平文档,20,8、维生素D缺乏的主要危险因素,老年、女性、高纬度、冬季、肤色深等；某些影响阳光照射的服装和文化习俗；某些影响维生素D摄入的饮食习惯；是否服用维生素D强化食品或维生素D补充剂等。,2018/11/3,潘建平文档,21,二、维生素D的临床应用,2018/11/3,潘建平文档,22,孕妇与胎儿的维生素D营养,Hoogenboezen的调查表明：维生素D及代谢产物25(OH)D3、1,25(O
11、H)2 D3 都能被动或主动地通过胎盘进入胎体；Ciements对大鼠实验发现：给妊娠大鼠注入经同位素标记的VD，妊娠14天后这些VD大量分布在胎鼠的肌肉及脂肪组织中；,2018/11/3,潘建平文档,23,孕妇与胎儿的维生素D营养,Msllet对妊娠妇女作了两种维生素D投与法的比较：一组从妊娠第个月开始，每日投药1000 Iu，另一组则在妊娠的第7个月一次性投入mg(20万Iu）；出生时评价母血与脐血中25(OH)D3的浓度，发现二者有良好的相关关系，且一次性投入mg者组较每日投入1000 Iu者更高，且对母亲和及胎儿均无毒性作用。目前一些国家和地区已试行给第三孕期（后三个月）妊娠妇女大量维
12、生素D以预防新生儿佝偻病，并已取得了良好的效果。,2018/11/3,潘建平文档,24,我们的研究数据（2012）,对孕母进行维生素D干预，对其产前、产时及其新生儿维生素D水平的影响。,2018/11/3,潘建平文档,25,研究对象,从在西安市某医院产科进行产前检查的孕妇中，随机抽取80例作为观察对象，并随机分为干预组和对照组，每组各包括40例孕妇及其分娩的新生儿。 干预组与对照组在年龄、采血时孕周、籍贯、居住地、文化程度、户口类别、家庭月收入等方面比较，差异均无统计学意义（均P0.05），具有可比性。 干预组及对照组新生儿均为单胎，足月分娩，胎龄、体重、Apgar评分、分娩方式、体格检查等方
13、面差异均无显著意义（P0.05）。,2018/11/3,潘建平文档,26,研究方法,干预组于孕36-38周一次性肌注维生素D3 30万单位； 对照组不进行补充，随访至分娩；分别于产前、产时对母、婴进行血清血检测及体格检查，分析比较维生素D的营养水平。,2018/11/3,潘建平文档,27,干预组和对照组孕母及新生儿 血清25-（OH）D值（nmol/L）,上表结果显示，干预前两组孕母的血清25-（OH）D值无显著性差异（P0.05），干预组孕母产时及新生儿产时血清25-（OH）D与对照组两组差异有统计学意义P0.01。,2018/11/3,潘建平文档,28,干预组及对照组母婴25-（OH）D水
14、平,2018/11/3,潘建平文档,29,干预组和对照组孕母及其新生儿 血清25-（OH）D水平比较（%）,2018/11/3,潘建平文档,30,干预组和对照组孕母及其新生儿 维生素D缺乏程度比较（%）,上表可见，干预组和对照组血清维生素D缺乏水平比较： 产前孕妇无显著性差别，说明两组样本具有可比性。 产时孕母有显著性差别，提示肌注维生素D3干预有效，可提高孕妇的维生素D 营养水平。 分娩时婴儿有显著性差别，说明对孕妇肌注维生素D3干预，对新生儿维生素D血清值升高有效。,2018/11/3,潘建平文档,31,干预组和对照组孕母及新生儿 血清25-（OH）D（nmol/L）相关性分析,结果显示：
15、三组母、婴血清25-（OH）D水平均高度相关。,2018/11/3,潘建平文档,32,维生素D的临床应用建议,1 新生儿、婴幼儿、孕妇、乳母补充维生素D。2008年美国儿科学会（AAP）和2000年中国营养学会推荐：新生儿需补充维生素D 400IU/d，一直持续至儿童青少年阶段；任何母乳喂养的婴儿，无论其是否辅助添加配方奶粉，均需补充维生素D 400 IU/d；孕妇最后三个月每日至少补充维生素D 400 IU。,2018/11/3,潘建平文档,33,2 权威学术机构的治疗指南2008年美国骨质疏松基金会（NOF）的“骨质疏松症防治的临床医师指南”推荐：补充适宜量的钙（至少1200mg/d）和维
16、生素D（800-1000 IU/d），并明确指出，Calcitriol （骨化三醇）(1，25(OH)2D)是未被美国FDA批准用于骨质疏松症治疗的药物 。,2018/11/3,潘建平文档,34,权威学术机构的治疗指南,2010年11月30日，美国医学研究所（IOM)发布报告，将绝大多数美国人每日维生素D的推荐摄入量提高2倍（从1997年的200IU/d 增加到 600IU/d)；同时，发布了钙的每日推荐摄入量（从1-3岁的700mg/d 到51岁以上女性的1200mg/d）。该摄入量是专家评价了1000多篇研究和报道，并且听取了来自科学家的证据，才得出的结论，其依据是“人体维持骨骼强健所需的
17、维生素D水准”。,2018/11/3,潘建平文档,35,美国医学研究所（IOM) 2010年11月30日发布,2018/11/3,潘建平文档,36,2008年欧洲骨质疏松症和骨病基金会的“欧洲绝经后妇女骨质疏松症的诊断和处理指南”推荐：一般骨质疏松症患者应补充钙（至少1000mg/d）和维生素D（800IU/d）。并明确指出，补充Calcifriol （骨化三醇）可能引起高钙血症和高钙尿症发生，长期高钙血症可能引起肾功能损害和肾结石发生，使用Calcitrol时应避免或小心膳食钙的补充。,2018/11/3,潘建平文档,37,3 维生素D3优于维生素D22008年Romagnoli等研究表明，
18、不管是口服还是肌注，补充维生素D3提高的血清25-（OH）D 水平几乎等于补充2倍量的维生素D2提高的水平。2006年Houghton 和Vieth 指出，维生素D2不应再被视为与维生素D3具有等同效用,因为维生素D2有非生理代谢和其半衰期较短，以及血浆中维生素D2代谢产物与维生素D结合蛋白所结合的量少的缘故。,2018/11/3,潘建平文档,38,三、现有的维生素D 膳食参考摄入量(DRIs)及问题,1 平均需要量（EAR）和推荐摄入量（RNI）EAR和RNI是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中个体需要量的摄入水平。EAR是满足50、而RNI是满足9798个体。1997年以前很难肯定
19、维生素D和健康的定量关系。现在我们已能测量血清 25(OH) D水平，可以确定维生素D的EAR和RNI（RNIEAR2 SD）。,2018/11/3,潘建平文档,39,1.1 儿童2006年Holick等报道儿童维生素D缺乏和佝偻病已成为中东、北非、亚洲部分地区、英国移民、荷兰、丹麦、挪威、西班牙、澳大利亚、新西兰和美国的少数群体的公共健康问题。目前加拿大和中国所有婴儿和儿童维生素D的RNI为400 IU/d，以防止维生素D缺乏。,2018/11/3,潘建平文档,40,中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs),2018/11/3,潘建平文档,41,1.2 成年人2007年Dawodu 等报道在
20、黎巴嫩、沙特阿拉伯、阿拉伯联合酋长国（阿联酋）、孟加拉国、日本和芬兰高达26-84的妇女的血清 25-(OH)D水平 25 nmol/L（10 ng/ml）。近来许多研究证据显示，除非经常吃鱼油和过度暴晒，目前建议的维生素D的RNI 200 IU/d其实不够，需要提高到800 IU/d。2007年Holick等报道儿童与成年人每天服用维生素D3 800 IU以上，可以保证维生素D供给充足。,2018/11/3,潘建平文档,42,1.3老年人2006年Viljakainen等对49例6585岁老年妇女剂量-反应研究后得出，老年人每日摄入量维生素D 15g（600 IU ）可维持冬天血清25-(O
21、H)D水平40-55 nmol/L，但如要达到良好的水平（将血清25（OH）D浓度由50提高至80 nmol/L），则每天需要额外摄取维生素D约 1700 IU（42.5 g）。,2018/11/3,潘建平文档,43,1.4 怀孕和哺乳妇女有18的英国孕妇、25阿联酋孕妇、80伊朗孕妇、42印度北部孕妇、61新西兰孕妇和60-84非西方荷兰孕妇的血清25-(OH)D水平 25 nmol/L，胎儿在宫内就开始维生素D缺乏。许多国家，包括阿联酋、伊朗、印度、英国、希腊和美国的最近研究显示母亲-婴儿出生配对流行维生素D缺乏率很高。孕妇不补充维生素D，8周后就变成维生素D缺乏，新生儿很快发生维生素D缺
22、乏。每天摄入维生素D 400 IU只能适度提高血清25-(OH)D浓度约7-12 nmol/L。 乳母补充维生素D 400 IU/d，其奶维生素D含量从 25 IU /L上升到78 IU /L，因此，孕妇乳母至少应补充维生素D 400 IU/d。,2018/11/3,潘建平文档,44,2 可耐受最高摄入量（UL）,2.1 美国和中国确定的维生素D UL1997年美国食品营养委员会（FNB）选择1984年Narang等的研究结果，确定人的NOAEL和LOAEL分别为60mg (2400 IU)和95mg (3800 IU),取不确定系数UF为1.2,得到UL为50mg。2000年中国营养学会认为
23、“由于过量摄入维生素D有潜在的毒性，目前普遍接受维生素D的每日摄入量不超过25 mg（Vieth，1999年），建议我国的儿童和成人的UL为20mg/d”（800 IU ）。 无可见有害作用水平(no observed adverse effect level，NOAEL) 最低可见有害作用水平(lowest observed adverse effectlevel，LOAEL),2018/11/3,潘建平文档,45,2.2 美国营养责任委员会(CRN)对维生素D摄入风险再评估2007年美国CRN对高剂量维生素D摄入的临床研究分析，参考维生素D摄入过量的临床研究不良反应报告和维生素D敏感人群，
24、对维生素D摄入风险再评估，选择2003年Heaney等报告的维生素D无可见有害作用水平（NOAEL）=250 g (10000IU) ，确定UF=1，得到美国UL为250 g (10000 IU)。,2018/11/3,潘建平文档,46,2.3 中国维生素D UL需要提高近年来周建烈等建议：中国营养学会能否考虑修订中国的维生素D的UL,由 20 g（800IU)提高到 50 g（2000IU) 。其理由：美国食品营养委员会(FNB)（1997年）和欧共体食品科学委员会(SCF)（2002年）的UL都为50g ；美国营养责任委员会(CRN)（2007年）的UL为250 g；最近几年大量临床研究证
25、明：摄入比以前更高剂量维生素D是安全有效的；2000年中国制订的UL依据有点过时，可以考虑修订。,2018/11/3,潘建平文档,47,“维生素D科学新认识”论坛,时间： 2010年7月2日 地点： 北京首都大酒店 主办单位：中国营养学会国际生命科学学会中国办事处 核心内容：维生素D的新功能；DRI制定依据。,2018/11/3,潘建平文档,48,“维生素D科学新认识”论坛,会议认为：近10年来，对于维生素D功能方面的研究，取得了很多新的进展和新的认识。在维生素D与癌症和心血管疾病的预防、维生素D营养状况评价等方面取得了显著成果。关于其需要量问题也被科学界高度关注，对我国居民RNI的修订已成为
26、中国营养学会本届理事会工作任务之一。大会上，杨晓光教授和荫士安教授在报告中分别指出：我国大约90%的儿童维生素D介于不足、缺乏和严重缺乏之间；女性的维生素D缺乏也超过了90%。 资料来源：国际生命科学学会中国办事处通讯 总第33期（2010年7-12月）第5-6页,2018/11/3,潘建平文档,49,1、鼓励孕妇增加户外活动，适量补充维生素D以维持血清 25-(OH)D 75nmol/L（30ng/ml）。2、鼓励母乳喂养，并从婴儿出生数天内开始补充维生素D 400IU/d（10微克/天）。母乳不足或不能母乳喂养时，强调选择强化维生素D的配方奶，如果配方奶摄入量不足可考虑补充维生素D 400
27、IU/d（10微克/天）。3、早产、低出生体重、双胎、多胎婴儿，出生早期应加大维生素D补充量，可给予维生素D800-1000IU/d（20-25微克/天）,3个月后改为400IU/d（10微克/天）。或选择特殊配方的早产儿配方奶，以及母乳强化剂等，详见早产/低出生体重儿喂养建议（见中华儿科杂志2009年第47卷第508-510页）。,维生素D缺乏的预防 资料来源：中华儿科杂志2010年7月第48卷第7期,2018/11/3,潘建平文档,50,增加户外活动有利于皮肤合成维生素D，但考虑到紫外线对儿童皮肤的损伤，目前不建议6个月以下婴儿在阳光下直晒。 儿童、青少年参加户外活动时也应注意防晒。,20
28、18/11/3,潘建平文档,51,预 防,1，孕妇经常户外，补充D 4001000IU 。 2，婴儿期母乳喂养，母乳不足改配方奶喂养及时添加辅食。 3，户外活动：满6月后开始，逐渐增加到1小时，暴露头面，手足。夏日在阴凉处。 4，补充D：婴儿出生后开始至18岁每日400IU。婴儿配方奶喂养1000毫升日以上改为200IU。早产儿，双胎儿，低体重儿每日800-1000IU，3月后改为 400IU。 5，补钙：4个月以后婴儿加辅食后可每日补钙元素100mg。,2018/11/3,潘建平文档,52,孕妇及乳母补充VD的重要性,孕妇VD缺乏：易先兆流产，剖腹产。胎儿脑、骨及免疫功能发育障碍；婴儿易出现
29、低体重，上呼吸道感染，哮喘，自身免疫疾病，型糖尿病，抑郁症，精神分裂症等。 美国孕妇补充VD600IU/日，VD缺乏76%，新生婴儿81%,建议孕妇补充VD增加到1400IU2000IU。 （M F.Holick） 乳母每日补充VD 800IU,乳汁几乎不含VD;补充4000IU至6000IU,乳汁含VD量能满足婴儿的需要。,2018/11/3,潘建平文档,53,维生素D预防剂量比较,我国预防量: 生后15日起每日400IU。最高可耐受量:800IU。 美国儿科医学会2008年提出预防量： 母乳喂养婴儿生后数日开始每日400IU直至青少年。配方奶喂养婴儿奶量不足1000毫升者亦每日400IU。
30、最高可耐受量：婴儿 1000IU， 1岁至成人 2000IU。 美国医学研究所2010年制定：儿童及成人每日600IU，70岁以上800IU。最高可耐受量：612月1500IU,13岁 2500IU，48岁3000IU，8岁以上4000IU。*Carol L W,et al.Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency in Infants, Children,and Adolenscents Pediatrics Volume 112,Number 5,November 2008*赵亚茹，马学梅. 2008婴幼儿及少年儿童维生素D缺乏和佝偻病的
31、预防解读分析 ， 中国实用儿科杂志 2009；24（3）：174-176营养学报，2011,33（3），229233,2018/11/3,潘建平文档,54,维生素D摄入推荐量,适宜量(AI) 最高可耐受量(UL) 01岁 4001000IU 2000IU 112岁 10002000IU 5000IU 13岁 15002000IU 10000IU 肥胖 以上剂量的3倍 孕妇 14002000IU 10000IU 乳母 20004000IU 10000IUMichael F. Holick, The Vitamin D Solution 2010,4 第一版 第219页,2018/11/3,潘建平
32、文档,55,老年人服维生素D后血清25-OHD3水平,检测日期 补充VD 血清25-OHD3水平2010.11.22 2800IU 61天 31.20ng/ml2011.2.22 153天 30.00ng/ml2011.8.29 2600IU 154天 27.56ng/ml2011.11.11 3400IU 35天 33.37ng/ml 2012.2.11 127天 35.06ng/ml 2012.5.2 1400IU 62天 33.54ng/ml 2012.9.12 2400IU 46天 36.40ng/ml 2013.1.15 204天 36.94ng/ml2013.4.11 296天 3
33、9.32ng/ml,2018/11/3,潘建平文档,56,维生素D预防效果（一）,孕后期补充VD3后25-OHD3水平服 VD 剂量 20万IU/月3 40万IU/月3 未服 VD 组 25-OHD3水平 27.2ng/ml 25.6ng/ml 4.8ng/ml婴幼儿补充VD半年后25-OHD3水平服VD剂量 400 800IU /日 10万IU/月 20万IU/季 未服 VD 组 25-OHD3水平 33.1ng/ml 48.4ng/ml 67.3ng/ml 14.4ng/ml青春期儿童冬春肌注VD后25-OHD3水平肌注VD量 30万IU/季 2 未用 VD 组 25-OHD3 33.3n
34、g/ml 14.3ng/ml马贤才,王秀菊,等， 维生素D干预试验在防治佝偻病中的应用研究 第五届全国佝偻病防治学术会议论文集大连 2002年6月 138-140,2018/11/3,潘建平文档,57,维生素D预防效果（二）,VD2预防量 预防方法 观察数 发病数 5万 IU/月 出生15天-1岁 171 6 （3.5%） 10万IU/月 出生15天-1岁 115 3 （2.6%）对照组 未服预防药 63 13（20.6%）每月一次服VD2 5万IU 相当于每日服VD3 555 IU （三分之一）每月一次服VD2 10万IU 相当于每日服VD3 1111 IU （三分之一）曾对29例儿童进行4
35、9次血生化检查，143例儿童260次腕部X线检查以确诊有否诊佝偻病吴光驰,薛沁冰. 佝偻病的预防措施探讨 中华儿科杂志 1965：14（6）；441-444,2018/11/3,潘建平文档,58,VD摄入量与血清25(OH)D水平ng/ml,服VD（IU） 例 新生儿 3月 婴儿 婴儿30ng/ml 0 199 18 8.621.81 24.7213.35 61.1%200399 26 8.562.20 44.9515.19 23.1% 400800 28 9.042.69 53.5913.97 7.2%F值 0.330 22.667 P值 0.05 0.001 服400599 IU 组 中
36、25-OHD30 ng/ml者：服400599 IU 者10.0%，服600800 IU 者未发现。,2018/11/3,潘建平文档,59,VD摄入量与血清25(OH)D水平,2018/11/3,潘建平文档,60,WHO建议,小儿出生后2周-2周岁应每日补充维生素D 400-800 Iu,2018/11/3,潘建平文档,61,美国儿科学会2008建议,小儿出生数天后即应开始补充维生素D，每日400Iu，直至18周岁，除非每日配方奶1000ml.,2018/11/3,潘建平文档,62,维生素D中毒 (vitamin D toxicosis)：,长期大量 服用维生素D时，应注意过量而引起中毒的可能
37、。成人每日服用维生素D 5万15万IU可发生中毒儿童每日用维生素D 2万5万IU,连用数周或数月可发生中毒。由于个体差异,有的小儿少于上述剂量亦可出现中毒现象。,2018/11/3,潘建平文档,63,维生素D中毒 (vitamin D toxicosis),血清25(OH)D ： 过量： 250nmol/L（100ng/ml）。 中毒： 375nmol/L（150ng/ml）。 资料来源：中华儿科杂志2010年7月第48卷第7期,2018/11/3,潘建平文档,64,维生素推荐量与中毒量,VD推荐量400IU。 最高可耐受量800 2000IU。VD中毒剂量：每日：1，生理需要量的100倍，即
38、4001004万IU。2，儿童 25万IU， 为推荐量 50-120倍。3, 成人 5-15万IU， 为推荐量120-400倍。总量：3个月内约300万IU，国内统计 120-240万IU。敏感者：约30万IU。 注：VD3的毒性比VD2大10-20倍。,2018/11/3,潘建平文档,65,维生素D中毒的症状 主要为低热、烦躁不安，食欲减低、恶心、呕吐、便秘，口渴、无力，四肢疼痛、皮肤脱屑、多尿、内脏钙盐沉着，严重者可发生肾功能不全而致死。,2018/11/3,潘建平文档,66,以下情况易发生维生素D中毒：对维生素D知识缺乏，误认为维生素D是营养药，多用无害；维生素依赖性佝偻病，常需要超大剂
39、量维生素D；甲状腺切除术误伤甲状旁腺而导致功能障碍。骨质疏松而接受大剂量维生素D治疗者；皮肤病患者短期内大量使用维生素D。,2018/11/3,潘建平文档,67,3维生素D中毒处理立刻停用维生素D制剂。避免日照，限制钙盐摄入，加速钙盐排泄，可用速尿静脉注射必要时重复应用；口服氧氧化铝或泼尼松每日1.02.0mg/kg，连服710 天，然后逐渐减量（肾上腺皮质激素与维生素D有拮抗作用，可抑制肠道对钙、磷的吸收，降低血钙）。也可试用合成降钙素首次40 IU，以后每日50 IU，肌内注射；静脉注射依地酸钠，增加钙排泄。,2018/11/3,潘建平文档,68,同时可使用利尿剂、大量饮水或输入1/2张5
40、葡萄糖生理盐水促进尿钙排出。此外需注意水、电解质平衡。维生素D中毒所引起的骨骼改变，于治疗后36个月逐渐恢复，但肾功能的恢复则需12年。如有智能障碍者多呈不可逆改变。,2018/11/3,潘建平文档,69,美国儿科学会营养委员会主席Green FR 医学博士谈到：“我们推荐加倍摄入维生素D，是因为有新的临床证据表明这将可能为婴儿带来终生的健康益处。额外补充维生素D很重要，是因为大多数儿童通过膳食本身将无法获得足够的维生素D”。我们呼吁：产科和新生儿科医护工作者要重视孕妇、乳母和新生儿的维生素D额外补充。,2018/11/3,潘建平文档,70,维生素D新概念对我们的启示中国人群维生素D不足也可能
41、普遍存在，大量看上去正常的人群需要补充，特别是高危人群包括新生儿、婴幼儿、孕妇乳母、老年人、住院病人、北方地区人群等更需要补充。各科临床医师在治疗疾病时应该经常关注是否有维生素D不足或缺乏的问题，测定其血清 25-(OH) D水平，给于维生素D补充。,2018/11/3,潘建平文档,71,维生素D检测对于临床的指导意义,妇产科 母亲孕期预防 产后一个月左右复查 儿科 鉴别维生素D缺乏性佝偻病与其他相关疾病 根据检测结果制定治疗方案及观察疗效 骨科 骨质疏松治疗疗效监测 风湿科 糖皮质激素诱导的骨质疏松治疗疗效监测 内分泌科 骨质疏松治疗疗效监,2018/11/3,潘建平文档,72,检测周期建议
42、,LC-MS/MS检测25-OHD2和25-OHD3水平,无需服药，保持锻炼和多晒太阳,按医嘱口服或注射VD制剂，补充钙剂、微量元素,立即停用VD制剂或钙剂，按医嘱进行药物治疗,正常,不足缺乏,过量中毒,采集静脉血1mL,8周后重新检测一次，确认VD水平是否达到正常值,2018/11/3,潘建平文档,73,结果解读,2018/11/3,潘建平文档,74,附： 美国内分泌学会 维生素D缺乏评估、治疗和预防的 临床实践指南,全文在线发表于2011年6月6日 临床内分泌学与新陈代谢杂志 （Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism）,2018/1
43、1/3,潘建平文档,75,指南认为，外周血血清25-羟维生素D水平低于20ng/ml者应被诊断为维生素D缺乏。,2018/11/3,潘建平文档,76,指南专家组认为，在所有年龄组人群中维生素D缺乏均非常普遍，同时仅有少量食物含有维生素D。因此专家组指出，应当以推荐日摄取量、以及可耐受上限量，并依据年龄和临床实际情况进行维生素D补充治疗，从而预防心血管疾病、死亡或提高生活质量。,2018/11/3,潘建平文档,77,专家组建议对有维生素D缺乏危险者，在初始实验室检查中采用可靠方法检测血清25-羟维生素D水平。推荐维生素D缺乏者采用维生素D2或维生素D3治疗，高危人群则建议饮食补充。 指南要点如下
44、：,2018/11/3,潘建平文档,78,1、诊断程序,推荐对维生素D缺乏的高危人群进行维生素D水平筛查，但不推荐对无危险因素人群进行普遍筛查。 推荐对于有维生素D缺乏危险者，采用可靠方法检测其血清循环25-羟维生素D25（OH）D水平，以评价患者体内的维生素D状况。维生素D缺乏定义为25（OH）D水平低于20 ng/ml（50 nmol/L）。,2018/11/3,潘建平文档,79,2、建议维生素D缺乏危险人群 饮食补充维生素D,婴儿和0-1岁儿童维生素D的最低需求量为400 IU/d（每IU为25ng），1岁及以上儿童则至少需要600 IU/d使骨骼健康最大化。如果使血25（OH）D水平持
45、续高于30ng/ml（75nmol/L），可能至少需要1000IU/d维生素D。,2018/11/3,潘建平文档,80,19-50岁成人至少需要1000IU/d维生素D使骨骼健康和肌肉功能最大化。若使血25（OH）D水平持续高于30 ng/ml，可能至少需要1500-2000IU/d维生素D。,2、建议维生素D缺乏危险人群 饮食补充维生素D,2018/11/3,潘建平文档,81,50-70岁和70岁以上成人分别需要至少600和800IU/d维生素D。但若使血25（OH）D水平持续高于30ng/ml，可能至少需要补充15002000IU/d维生素D。,2、建议维生素D缺乏危险人群 饮食补充维生素
46、D,2018/11/3,潘建平文档,82,妊娠和哺乳女性至少需要600 IU/d维生素D，并可能需要1500-2000 IU/d维生素D以维持血25（OH）D水平持续高于30ng/ml。,2、建议维生素D缺乏危险人群 饮食补充维生素D,2018/11/3,潘建平文档,83,肥胖儿童和成人以及服用抗惊厥药、糖皮质激素类药、抗真菌药如酮康唑和接受AIDS治疗的儿童和成人至少需要相同年龄组的2倍或3倍维生素D量以维持机体的维生素D需求。,2、建议维生素D缺乏危险人群 饮食补充维生素D,2018/11/3,潘建平文档,84,维生素D可耐受维持量的上限（UL），即除医生建议外均不可超过的限量：小于6个月
47、婴儿为1000IU/d，6个月-1岁婴儿为1500IU/d，1-3岁儿童至少为2500IU/d，4-8岁儿童为3000IU/d，超过8岁者为4000IU/d。然而，高水平维生素D可能是纠正维生素D缺乏所必须：在0-1岁儿童为4000IU/d，1-18岁儿童为4000IU/d，19岁以上成人为10000IU/d。,2、建议维生素D缺乏危险人群 饮食补充维生素D,2018/11/3,潘建平文档,85,3、治疗和预防策略,建议采用维生素D2或维生素D3治疗和预防维生素D缺乏。建议维生素D缺乏的0-1岁婴幼儿采用2000 IU/d维生素D2或维生素D3治疗，或使用50000 IU维生素D2或维生素D3，每周1次，共6周，使血25（OH）D水平高于30 ng/ml，维持治疗量为400-1000 IU/d。,2018/11/3,潘建平文档,86, 建议维生素D缺乏的1-18岁儿童采用2000 IU/d维生素D2或维生素D3治疗至少6周，或采用50000 IU维生素D2或维生素D3，每周1次，共6周，使血25（OH）D水平高于30 ng/ml，维持治疗量为600-1000 IU/d。,
