1、结核病的诊断与鉴别诊断,结核病的诊断,诊断依据 根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。 根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。,结核病的诊断,疑似病例 凡符合下列条件之一者为疑似病例： 有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性； 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,结核病的诊断,临床诊断病例 凡符合下列条件之一者为临床诊断病例： 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰
2、、咯血等肺结核可疑症状； 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；,结核病的诊断,痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性； 痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变； 痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。,符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核 注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符,
3、结核病的诊断,确诊病例 痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,结核病的诊断,仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,结核病诊断面临的情况：,老年结核病相对或绝对的增多。 肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非AIDS的免疫 损害。 HIV/A
4、IDS与TB的双重感染。 糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。 在结核病及其它肺部疾病中，非结核分枝杆菌分离率有所增多。 肺部条件致病菌感染增多。,结核病诊断面临的情况：,肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。 许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。 一些原因不明的疾病，如胸内结节病。 多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。 SARS 、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行,结核病诊断存在的“困难”,1. 痰涂片及/或培养阳性率低（30-50） 2. 痰涂片AFB（）对肺结核诊断特异性降低 3. 结核菌培养生长缓慢需与NTM鉴别 4. 肺结核与肺外结核
5、的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆,结核病诊断存在的“困难”（续）,5. 胸片不能或难于发现隐蔽区病变； 6. HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改变 7. PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进 8. 抗结核药物可能有不良反应,诊断性治疗受限.,结核菌培养的假阳性问题,Ruddy (2002)伦敦常规微生物实验室假阳性率 0.54 Boer (2002)荷兰实验室假阳性率 2.4 Carroll等报告 （2003）改良前处理方法污染率从7.3降至2.1,肺结核的诊断A、临床表现 B、 胸部X线或CT表现 C、 痰结核菌检查 D、 结核菌素皮肤
6、试验 E、血清学诊断 F、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。 G、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检 H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等。 I、 诊断性治疗,一、临床表现,既往及现病史：结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆膜炎等。肺外结核病。,结核病易感人群： 糖尿病 矽肺 糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者 HIV（+）/AIDS 慢性营养不良、慢性酗酒等 肝硬变 胃切除术后 肾功能不全、透析治疗者 甲状腺功能低下 肿瘤患者 精神病患者 病毒感染后 妊娠、分娩等,二、影像学检查,影像学
7、诊断技术CRDRCTHRCTUFCTSpiro-CTMSCTMRI,继发性肺结核的胸部X线表现：病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见 病变呈多形态性改变：渗出、干酪、空洞、纤维化、钙化等 空洞及支气管播散灶 动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维增殖灶、纤维干酪灶,不典型结核病1、胸部X线检查不能发现或不易发现：1）急性粟粒性肺结核早期2）纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1.0cm）3）早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）4）隐蔽区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等5）支气管结核6）肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系
8、及脑结核等 2、病变部位不典型：如右肺中叶及左肺舌段、下叶结核 3、无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试()，结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应,三、细菌学检查,细菌学诊断,涂片和培养 涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染源，而且十分经济，符合我国国情。,罗氏培养优点：,灵敏度略高于涂片法； 可以鉴定死菌与活菌； 可进一步进行菌种鉴定和药敏试验.,快速培养仪检测,Bactec MGIT 960快速培养系统BacT ALERT 3D快速培养系统,胡忠义等,噬菌体裂解法（Phage Splitling assay）快速鉴定结核分枝杆菌,四、
9、分子生物学诊断 高敏感方法检测结核分枝杆菌及其特异性DNA片段，如PCR、生物探针和基因芯片,陈效友等 TaqMan-PCR168例活动性肺结核，57例肺癌及34例健康人总例数 阳性率（痰） 阳性率（外周血） TaqMan-PCR 168 53% 61.3% PCR 168 48.2% 43.5% 涂片 168 33.3% Bactec法 146 36.3% 改良罗氏法 142 21.8%肺癌假阳性率（痰） 3.5%（血） 5.3%,五、PPD皮肤试验,在鉴别结核分枝杆菌自然感染与卡介苗接种后效应有限局性。 在鉴别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌感染方面有限局性。,结核菌素试验的假阴性反应： 变态
10、反应前期：从结核菌感染到产生过敏反应约需1个多月，在过敏反应前期，结素试验无反应； 免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反应暂时受到抑制，呈阴性反应 免疫功能低下：急性、重症结核病，如急性粟粒型结核、结核性脑膜炎或病人濒危时，肿瘤，结节病和艾滋病等结素反应可降低或无反应；但随着病情好转，结素试验可转为阳性反应； 结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可呈阴性反应。,六、纤支镜检查及其它活检组织活检,纤支镜检查在肺结核诊断上的应用价值,七、血清学及免疫学诊断结核抗体检测蛋白芯片技术酶联免疫斑点技术 (ELISPOT)或干扰素释放试验（IGRA）,蛋白芯片技术 结核菌特异性
11、细胞壁阿拉伯甘露聚糖(LAM)、结核菌基因重组蛋白抗原38KDa和16KDa),干扰素释放试验（IGRA）用于活动性结核病的诊断和潜伏感染的筛查。大大减少潜伏性结核假阳性患者医疗花费，不受卡介苗和大多数非致病分支杆菌的影响。-干扰素释放试验（IGRAs）应用的特异抗原是CFP-10 和EAST-6,菌阴肺结核,肺部有结核病变，直接痰涂片/或结核分枝杆菌培养阴性的肺结核，其诊断要点为： 1具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2抗结核治疗有效。 3临床可排除其它非结核性肺部疾患。 4BALF（支气管肺泡灌洗液）检出抗酸杆菌。 5支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。 6结核菌素（PPD 5T
12、U）皮肤试验强阳性；血清抗结核抗体阳性。 7痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。 8肺外组织病理检查证实结核病变。 存在肺部病变，诊断菌阴肺结核以15项为主要指标，68项为参考指标。,肺结核的鉴别诊断,临床表现有“同病异症”，“同症异病”影像学表现有“同病异影”，“同影异病”,“目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病人的全方位的观察、综合的分析、诊断与鉴别诊断”,钙化的常见病因,结核病 肺、淋巴结、胸膜等 错构瘤 矽肺 胸膜斑块（石棉肺） 陈旧性包虫囊肿 骨肉瘤肺内转移 肺泡微石症 胸内甲状腺、畸胎瘤,结核病钙化 肺、淋巴结、胸膜等,错构瘤,骨肉瘤肺内转移灶,肺泡微石症,尘肺,石棉肺,肺部
13、空腔性疾病的各种病因 一、感染性疾病1.肺结核空洞 2.肺化脓3.NTM肺病 4.肺放线菌、曲菌病5.阿米巴肺脓肿 6.包虫囊肿 二、癌性空洞 三、肺部囊性疾病1.支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、隔离肺,肺部空腔性疾病的各种病因（续）四、结缔组织病肺类风湿结节、坏死性肉芽肿 五、感染性肺梗塞 六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病,肺鳞癌厚壁空洞,结核厚壁空洞,肺脓肿,急性期：高密度片状影坏死形成脓腔（1cm）可有液平 慢性期：周围炎症吸收，洞壁渐光整 愈合期：炎症消散，空洞闭合，少许纤维条索,空气新月征,仰卧与俯卧位CT扫描，霉菌球始终处于近地位，空气新月征位于上方,空气新月征,“空气新月征”也
14、可见于肺结核病例，多不随体位而变动,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因 一、感染性疾病1.结核病 2.百日咳3.传染性单核细胞增多症 4.支原体肺炎5.炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎6.组织胞浆菌病、球孢子菌病 二、恶性肿瘤1.恶性淋巴瘤 2.癌性淋巴结转移3.白血病,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因 三、外源性过敏性肺炎农民肺 四、矽肺、慢性铍中毒 五、免疫性疾病1.热带性嗜酸性细胞增多症2.嗜酸性肉芽肿 六、原因不明1.结节病 2.特发性间质纤维化3.特发性含铁血黄素沉着症,七、其它纵膈肿瘤 神经纤维瘤畸胎瘤、皮样囊肿胸腺瘤胸骨后甲状腺肿恶性淋巴瘤主动脉瘤心包囊肿食道贲门失弛缓症所致
15、的食道扩张,男，29岁。因咳嗽2月余、查体发现“肺门肿块”入院,女性,63岁,咳嗽,咳白色泡沫痰,胸闷,大血管周围及主动脉弓前可见多个淋巴结影，边界清楚，活检证实为淋巴瘤,放疗后,肺部圆形阴影的各种病原因,一 感染性疾病1.结核球 2.肺脓肿浸润期、球形肺炎3.炎性假瘤 4.肺真菌病（肺型隐球菌） 5.肺寄生虫（包虫囊肿） 二 新生物 1.周围型肺癌 2.错构瘤3.孤立性转移癌 4.支气管腺瘤,肺部圆形阴影的各种病因(续）,三 先天性疾病1.含液支气管肺囊肿 2.隔离肺3.肺A-V瘘 四 其它1.类风湿结节 2.肺内血肿3.孤立性矽肺融合结节 4.肺梗塞5.圆形肺不张,肺部圆形阴影的各种病因（
16、续）五 肺外病变酷似肺内病变者叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影,结核球,好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般为23cm，少数可达4cm以上。 边缘清晰，其内常见钙化或溶解区。溶解区可呈半月状，钙化可呈分层状。 周边常见结核病灶称为“卫星灶”。 与结核球相邻近的胸膜常有增厚与粘连，也可见三角形的胸膜皱缩影。少数结核球可有浅分叶。,结核球,毛刺,胸膜凹陷征,左肺癌,肺部弥漫性阴影的各种病因,一、感染性疾病1.血行播散性肺结核 2.细菌性肺炎3.支原体肺炎 4.病毒性肺炎5.卡氏肺孢子虫肺炎 6.肺真菌病 二、尘肺 三、外源性过敏性肺泡炎 四、结缔组织病,
17、肺部弥漫性阴影的各种病因,五、新生物1.细支气管肺泡癌2.转移性肺癌 六、全身性疾病的肺部改变1.白血病、恶网 2.尿毒症性肺炎3.继发性含铁血黄素沉着症,肺部弥漫性阴影的各种病因,七、医源性疾病1.博莱霉素性肺炎、马利兰肺炎2.放射性肺炎 八、原因不明性疾病1.肺泡蛋白沉着症 2.肺泡微石症3.结节病 4.特发性肺间质纤维化5.特发性含铁血黄素沉着症,血行播散型肺结核,特点：分布均匀、 大小均匀；密度均匀。,病例 男，48岁。咳嗽15年，血丝痰3年。曾从事水泥工25年。,结核误诊为过敏性肺炎F，41y,女 57岁憋气几周以上, 咳嗽低热,患者有养鸟史,肺泡蛋白沉着症,碎石路征：肺泡蛋白沉着症(PAP),以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎 嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎 肺真菌病 支气管源性肺化脓 坏死性肉芽肿 卡氏肺孢子虫肺炎 阿米巴性肺脓肿 阻塞性肺炎 肺炎型肺癌,肺实变影,小叶性肺实变与节段性肺实变-肺结核,肺实变影,大叶性肺实变：肺结核大叶干酪肺炎-虫蚀空洞,非典型肺炎,病原菌： 支原体、衣原体、军团菌等 病理：间、实质性肺炎 X线表现 肺纹增多，网格状 片状高密度影，密度较浅淡 不沿叶段分布,克雷伯杆菌肺炎,谢 谢 大 家,
