1、经皮射频消融术治疗肝癌 radiofrequency ablation，RFA,南华大学附属南华医院,目 录,一、概述 二、适应症与禁忌症 三、操作方法 四、治疗效果 五、不良反应及防治 六、联合治疗 七、展望,概 述,射频消融（RFA）是肝癌微创治疗的代表性治疗方式，也是应用最广泛的热消融手段。 其优点是操作方便，可以避免开腹手术，住院时间短，疗效确切，花费相对较低。 对于小肝癌（3-5cm）患者，RFA的远期疗效与肝移植与肝切除相似，且优于单纯的TAETACE治疗。,概 述,强调治疗前精确的影像学检查，RFA治疗的精髓是对肿瘤整体进行精准灭活并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围
2、和卫星灶的确认。 US是引导RFA治疗的首选方法。 近年来，超声造影技术(CEUS)发挥了重要作用，CEUS有助于确认肿瘤的实际大小和形态，界定肿瘤浸润范围，检出微小肝癌和卫星灶，为制定消融方案灭活肿瘤提供了可靠的参考依据。,RFA技术原理,利用高频电流（10KHz）使活体中组织离子随电流变化的方向产生振动，使电极周围受电流作用的组织离子相互摩擦产生热量，当温度超过50。C以上即可使局部组织蛋白变性、细胞膜崩解、凝固性坏死而达到治疗目的。,适应症与禁忌症,（一） 适应证 1. 单发肿瘤，最大直径5cm；或者肿瘤数量3 个，最大直径3cm； 2. 没有脉管癌栓、邻近器官侵犯； 3. 肝功能分级C
3、hild-pugh A 或B，或经内科治疗达到该标准； 4. 不能手术切除的直径5cm 的单发肿瘤或最大直径 3cm 的多发肿瘤，射频消融可作为姑息性治疗或联合治疗的一部分；,适应症与禁忌症,（二） 禁忌证 1. 肿瘤巨大，或者弥漫型肝癌； 2. 伴有脉管癌栓或者邻近器官侵犯； 3. 肝功能Child-pugh C，经护肝治疗无法改善者； 4. 治疗前1 月内有食管（胃底）静脉曲张破裂出血； 5. 不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出 血倾向者； 6. 顽固性大量腹水，恶病质； 7. 活动性感染、尤其是胆道系统炎症等； 8. 严重的肝、肾、心、肺、脑等主要脏器功能衰竭； 9. 意识障
4、碍或不能配合治疗的患者。,操作方法,1. 术前禁食8 小时，详细超声检查（或阅读CT 片），明确肝脏病灶情况，制订合理的进针路径和布针方案。 2. 麻醉方案应视情况选择穿刺点局部麻醉、静脉镇痛、静脉麻醉、硬膜外麻醉和气管麻醉等镇痛麻醉方式。 3. 手术区域常规消毒、铺巾。 4. 再次全面超声或CT 扫描，确定进针点、进针角度和布针方案。尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。,操作方法,5. 尽量选择肋间进针，超声/CT 引导下，尽量选择先经过部分正常肝脏，再进入肿瘤。穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺，导致肿瘤种植、损伤邻近组织或肿瘤破裂出血等；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原
5、位消融后，再退针重新定位，避免肿瘤种植；一般情况下，应先消融较深部位肿瘤，再消融较浅部位肿瘤。,操作方法,6、参照各消融治疗仪的说明，进行消融治疗，逐点进行。为确保消融治疗的效果，消融范围应该力求达到0.5cm 的安全边界，一针多点的重叠消融方式可以保证消融范围和减少漏空的发生；消融完成后，争取在拨针时进行针道消融，防止术后出血和肿瘤沿针道种植。,操作方法,7、治疗结束前再次超声/CT 全面扫描肝脏，确定消融范围已经完全覆盖肿瘤，力求有0.5-1.0cm 的安全消融边界，排除肿瘤破裂、出血、（血）气胸等并发症可能。,超声造影在RFA中的应用,超声造影，contrast enhanced ult
6、rasound，CEUS。对微血管具有高度敏感性，可反映肝癌浸润性生长的特性，有助于界定病灶的浸润范围，通过CEUS更客观的判断病灶的大小，为局部治疗提供依据。,并发症与预防措施,1. 消融后综合征 :主要表现为发热、疼痛等，少见的有血尿、寒战等，具体原因不明。处理主要是术后加强监护，输液，止痛，对症处理，定期检测肝肾功能。 2. 感染 :主要有肝脓肿、穿刺点感染等。预防：严格无菌操作，术后可应用抗生素预防感染。,并发症与预防措施,3. 消化道出血 :主要原因是食管下段静脉曲张出血或者应激性溃疡出血。预防和治疗：伴有严重门脉高压的患者，术前先行处理门脉高压；术后常规使用制酸剂，预防应激性溃疡出
7、血。出血后治疗：检测生命体征，禁食，积极扩容、输液、止血、输血、制酸、升压等，必要时内镜下止血。,并发症与预防措施,4. 腹腔内出血 :临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。原因主要是肿瘤较为表浅，穿刺后肿瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝脏穿刺点出血。预防：严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治,并发症与预防措施,5. 肿瘤种植: 主要为反复多次穿刺造成。预防：穿刺应准确定位，避免反复多次穿刺；如果进针过深，不应直接将电极针退回，而是应该在原位消融后，再退针重新定位。 6. 肝功能衰竭 :主要原因是治疗前肝硬化程度
8、重，肝功能差；或者发生严重并发症（如感染、出血等）。预防和治疗：严格掌握适应证，肝功能Child-Pugh C 级、大量腹水、严重黄疸等病例均为禁忌证；术后注意预防其他并发症的发生，预防感染，积极护肝治疗。,并发症与预防措施,7. 邻近脏器损伤: 肿瘤邻近胆囊、胃肠、胆管、膈肌等或位于第一肝门区、肝包膜下等部位时，进行经皮穿刺路径下消融治疗容易热损伤邻近脏器或脉管。对于这些部位的肿瘤，应该尽可能采用腹腔镜下或者开腹手术直视下射频消融治疗，对邻近的脏器进行隔离保护。,疗效评价,1. 完全消融（Complete Response，CR） 肝脏三期CT/MR或者超声造影随访，肿瘤所在区域为低密度（超
9、声表现为高回声），动脉期未见强化。 2. 不完全消融（Incomplete Response，ICR） 肝脏三期CT/MR 或者超声造影随访，肿瘤病灶内局部动脉期有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗，若两次消融后仍有肿瘤残留，则确定为消融治疗失败，应该选用其他的治疗手段。,治疗效果的相关报道,Peng 等统计了224 例小肝癌接受RFA 治疗的患者，结果表明，患者5、7、10 年总体生存率分别为59 8%、55 2%、33 9%。 Yin 等统计了RFA 对直径为3 7 cm 肝 癌的治疗效果，经一次RFA 治疗，其肿瘤完全坏死率为69 5%( 41 /59) ，
10、经附加RFA 治疗后，肿瘤完全坏死率为89 8%( 53 /59) ;,RFA 联合TACE,对于 3 cm 的肝癌，有研究表明，TACE 联合RFA 治疗优于单一TACE 或RFA 治疗，其可能原因有: ( 1) RFA 术中肿瘤附近的血流可带走热量，造成热量的流失，即Heatsink 效应。减少或消除肿瘤附近的血流则可以增加消融的范围。TACE 通过栓塞肿瘤组织肝动脉的血供，降低Heatsink 效应，从而扩大消融体积。 ( 2) TACE 后，肿瘤局部缺血坏死，结合RFA 产生协同效应。 ( 3) 碘油导热性比水强，促进热量的传导，可扩大消融的范围;,RFA治疗中晚期HCC主要有三大难题
11、,大的肿瘤不易整体灭活；邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤安全范围不足，易发生并发症； 侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失(即“热沉效应”)，造成肿瘤易残留复发。 对于5cm肿瘤，RFA治疗难以获得根治性疗效，易遗漏小卫星灶而造成复发率高，难以控制转移射频消融存在导致针道转移、穿刺所致周围脏器损伤及诱发肝癌破裂等问题。,展望,RFA治疗肝癌，由于微创、不损伤肝脏储备功能，不仅使众多患者延长生存期，并获良好的生命体征及生活质量，可行反复多次治疗使患者增强了治病信心。 随着治疗技术的娴熟，接受该项治疗患者增加，在我国应用前景广阔。 临床研究证实，RFA联合TACE、RFA缩小肿瘤二期手术切除或阻断动脉血供、开腹RFA等治疗模式，使RFA在肝癌综合治疗中发挥重要作用，也为建立符合国情的肝癌治疗模式提供有效的微创治疗手段。,谢 谢,
