1、糖尿病性视网膜病变 Diabetic Retinopathy DR,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,概 述,糖尿病（diabetes） 遗传因素 环境因素发病率在全球范围呈上升趋势,概 述,糖尿病的蔓延 与以下是有关联的 肥胖、暴饮、暴食 缺少运动 高血压 等,概 述,糖尿病主要病理特征：血糖高侵害全身的大、小、微血管,糖尿病的四大并发症,心脑 肾眼,糖尿病,心、脑、肾-危机生命糖网病-失明，生活质量下降,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及
2、病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,糖尿病流行病学,我国糖尿病患者日益增多（患病率）1963年全国13省市调查：0.6% 1978年上海10万人调查：1.12% 1994年北京25岁以上2万人：3.44 % 2002年 3%-7% 2010年 预计 14% 2025年, 世界DM病人由1995年的1.25亿上升到2.99亿 21世纪将在发展中国家流行。（中国、印度和非洲） -中国每年新诊断DM至少100万,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,糖尿病对眼部的影响,Eyeball is simil
3、arto cameraCornea and lensRetina=film,糖尿病对眼部的影响,糖尿病对眼部的影响,结膜、角膜 干眼症 虹膜 虹膜炎 晶状体 白内障 玻璃体、视网膜 糖尿病视网膜病变 眼外肌 突发性麻痹性斜视,糖尿病性视网膜病变对视力影响最大发病率最高,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,什么是糖尿病视网膜病变？,长期、慢性高血糖导致的视网膜病变：出血、水肿、渗出、视网膜脱离等严重损害视力,经济发达国家,美国、英国、德国、法国、丹麦等2060岁有工作能力的成人糖网病是导致失明的第一疾
4、病 美国： 患糖尿病15年以上1型 糖网病发生率63%，其中20%失明2型 75%视力降至不能工作，其中一半病人为法律盲人,中国,近20年，经济和卫生条件的改善，我国致盲的主要原因已由过去的传染性眼疾（沙眼），转变为以 白内障、老年性黄斑变性、青光眼、糖尿病性视网膜病变为主要致盲原因,对于糖尿病患者,无论经济发达国家，还是发展中国家，糖尿病视网膜病变都是导致失明的第一原因WHO：糖尿病是导致社会残疾人口出现的一个重要原因，因此而成为全球公共卫生不堪重负的难点问题。,我国的DR 发生情况,全国糖尿病调查（2003 年）显示： 我国住院患者糖尿病眼部并发症为34.3% 糖尿病双目失明1.1% DM
5、治疗的水平提高，人口寿命 DR致盲 .,重视不足！,30%50% 的糖尿病病人从来不做眼科检查 30%已有视网膜病变 每年定期作眼科检查的人，不足10%,相关因素,病程长短血糖控制明显相关,糖尿病的病程视网膜病变,美国： 15年 63%30年 95%,患糖尿病的病程,中国：510年 10%15年 50%25年 8090%,相关因素,高血压：美国的研究结果显示血压130/80mmHg 肾病,无关因素,性别糖尿病类型,糖网病的高危人群,糖尿病病程超过15年发现时间，不是患病时间血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号
6、） 高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积 一种独立损害视力的危险因素,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,DR的发病机理及病理过程,高血糖 视网膜缺血、缺氧,周细胞丧失,内皮细胞增生 基底膜增厚,官腔狭窄 闭塞,视网膜缺血 缺氧,新生血管,牵拉性 视网膜脱离,出血,青光眼,DR的基本病变,毛细血管内皮细胞破坏 周细胞的选择性减少甚至消失 细胞移行、增生 新生血管形成 出血、渗出、膜增殖、牵拉性视网膜脱离,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程
7、DR临床表现 DR的治疗 小结,临床症状,早期：多数患者没有任何临床症状！糖网病是导致失明的无形杀手！晚期：严重视力下降 （出现视网膜大片出血、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿）,眼底表现-有特征性,微血管瘤 出血斑 渗出 视网膜静脉扩张、动脉变细、小血管闭塞 新生血管 玻璃体积血 牵拉性视网膜脱离,眼底表现,视盘 Optic disc,Macula lutes,Fovea centralis,增殖前preproliferative,backgroud,proliferative,非增殖型病变： （nonproliferative diabetic retinopath
8、y NPDR）,微血管瘤microaneurysm 出血hemorrhages 硬性渗出hard exudates 软性渗出/棉绒斑cotton-wool spots 水肿edema 血管改变：毛细血管闭塞、视网膜静脉节段性扩张、动脉变细 黄斑病变,NPDR 微血管瘤 microaneurysm,视网膜微循环障碍最早的体征周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样 眼底表现：边境清楚，红或暗红色斑点 病理：视网膜毛细血管前小动脉毛细血管 、毛细血管后小动脉管壁呈球形或卵圆形侧膨隆FFA(Fundus fluorescein angiography)：点状高荧光 Microaneurysm 是DR出现
9、 多少和变化反映了病变轻重和进展 并非糖尿病所特有,NPDR 出血,出血：位于retina 各层 小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 条状或火焰状的出血 浅层 大片的内界膜下出血 视网膜前出血 FFA 低荧光 出血完全遮挡其下面的视网膜和脉络膜荧光 而微血管瘤则多为高荧光,硬性渗出 hard exudates,机理： 血管通透性增加，类脂质从血清中渗出、堆积 眼底表现： 边缘清楚的黄白色斑点状，多位于后极部，可呈环形、扇形、星芒形、或不规则分布 FFA： 不显影,NPDR棉绒斑 cotton-wool spots,机理： 毛细血管闭塞，retina 缺血缺氧，导致视神经纤维肿胀断裂 轴浆流受损
10、而形成白色羽毛状 眼底表现： 白色棉絮样团块，常位于血管分叉处 FFA： 毛细血管非充盈区的低荧光Cotton-wool spots 是 retina 缺血、缺氧加重的标志,水肿 edema,机理： 血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水肿）导致retina edema , 以macula最容易受累 眼底表现： retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中心反射消失，严重者形成囊样水肿 FFA： 水肿区可见fluorescein 逐渐从毛细血管中渗出，形成如云片状的高荧光，cystic macula edema 呈典型的花瓣、蜂窝状高荧光,毛细血管闭塞 capillary closure,
11、FFA 显示无灌注区（低荧光） 随病变加重，由少到多,视网膜血管改变,静脉：扩张，粗细不均 动脉：变细 视网膜内微血管异常 IRMA intra-retinal microvascular abnormalities,NPDR 黄斑病变,黄斑病变 ：1）黄斑水肿 早期见视网膜增厚 2）黄斑缺血 3）脂类渗出 FFA：毛细血管无灌注 OCT: 视网膜增厚 中心凹消失等,增殖型病变增殖期 proliferative diabetic retinopathy PDR,新生血管neovascularization 玻璃体积血vitreous hemorrhages 视网膜增殖膜proliferativ
12、e membrane 牵拉性视网膜脱离 tractional retinal detachment,PDR新生血管neovascularization,树枝状、网状 位于optic disc-NVD 位于其他视网膜elsewhere-NVE FFA：迅速大量渗漏荧光素，呈高荧光,糖尿病致盲过程,正常人 糖尿病患者非增生期 增生期 终末期 （RD NVG）,国际标准分级2002年,五级 无明显DR 不治疗 6月-1年查眼底 轻度NPDR 药物 3-6个月检查一次 中度 治疗 1-3月检查一次 进展激光 重度非增殖性糖网病 四个象限任一象限出现多于20处视网膜内出血； 2个以上象限出现明确的静脉串
13、珠样改变； 1个以上象限出现明显的视网膜内微血管异常 立即激光 增殖性糖网病 新生血管形成； 玻璃体内出血，视网膜前出血 激光视网膜脱离 玻璃体出血多 手术+激光,检查手段,眼底镜：简便易行眼底照相：客观记录眼底荧光血管造影：更清楚、更敏锐OCT（光学相干断层扫描）,讲课内容,糖尿病概述 糖尿病流行病学 眼部影响 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,如何治疗？,可防、可治,基础治疗- 病因治疗,擒贼擒王，治病治本控制血糖 控制血压,在控制血糖、血压的基础上,无、期、期 眼科定期观察期 眼底激光治疗期、期、期 激光+手术药物治疗,眼科治疗： 激光（
14、门诊）,临床使用30年，明确有效的治疗针对：新生血管（预防、退缩）治疗原理：破坏不重要部分的视网膜，使重要部位的视网膜病变减轻改善视网膜营养供需失调的状态 舍车保帅（苦肉计）,激光治疗,视网膜周边 新生血管 疗效确定,激光治疗,局部: 封闭渗漏点需FFA50-100 m光斑，0.05-0.1s 能量以使Ma呈白色/变黑为准绿光最好 格栅: 治疗弥漫ME50-100 m光斑弥漫渗漏区及毛细血管非灌注区黄斑无血管区外或黄斑中心500 m外光斑由内向外平行乳斑束排列2-3排,间隔1光斑直径时间0.05-0.1s能量以使R呈浅灰或灰色为准 全视网膜光凝PRP,PRP原则,视盘上下鼻侧距视盘1PD颞侧上
15、下血管弓以外到赤道光凝斑间隔1-2个光凝斑每次光凝斑数300-500个一般分3-5次完成,间隔1-2周完成PRP后总光斑数为1500-2000个 激光参数：光斑:后极 100-200 m中周 300-400m远周 500m以上暴光: 0.1-0.3s输出: 200-500mw, III级光凝斑为准,激光治疗要点,激光是治疗PDR和CSME的有效手段 PDR施行PRP CSME：局部或格栅样光凝 有PDR和CSME ： 黄斑局部或格栅样光凝+PRP 不严重的PDR要权衡激光对视力的益处和损害 激光治疗后定期复查,如高危特征没有减退或再次进展,需补充光凝,眼科治疗： 手术（住院）,现代玻璃体视网膜
16、手术 玻璃体出血增殖膜 牵拉性视网膜脱离等 巨大裂孔视网膜脱离等,眼科治疗： 手术（住院）,玻璃体切割+视网膜修复术针对：玻璃体积血、视网膜脱离亡羊补牢,玻 璃 体 手 术目的,去除混浊的屈光间质，防止纤维组织 解除牵引，防止黄斑水肿、网膜脱离 破坏NV生长的支架 防止玻璃体内的血液对视网膜的毒性 形成液体腔，便于操作、眼内填充 加速玻璃体积血的吸收,手术指征,浓重VH 看不清眼底 累及黄斑的TRD 伴有裂孔的TRD 进行性纤维血管性增殖 虹膜红变VH影响光凝治疗 血影细胞青光眼 浓厚黄斑前出血 由于黄斑前玻璃体收缩引起的ME,手术时机,玻璃体积血， 6-8周未吸收PRP 1-3月 立即手术
17、牵引性黄斑脱离 对侧眼的视力很差，进展的虹膜新生血管, B牵网或NBV长入玻璃体,手术方法,标准三切口防止术后NV新生，保留晶体低吸引力、高频率分离视网膜前新生血管膜，解除牵引周边孔，巩膜外加压术、冷凝、环扎眼内填充,PDR玻璃体切除术技术要点,易出血 膜剥除不强求彻底 松解牵引,切除,分割 防止发生医源孔 寻找间桥切断与VB联系 容易发生术后高眼压,玻璃体切割术,PDR是玻璃体手术的主要适应症之一 玻璃体手术PDR切实可行收效迅速减缓和防治失明,针对黄斑水肿的治疗,困难局限性：激光治疗（格栅样光凝）弥漫性：激光（疗效？）药物治疗激素（TA ） 、Avastin （球后注射、玻璃体腔内注射）
18、玻璃体切除+ 内界膜剥离术,药物治疗,目前缺乏明确有效的药物 TA Avastin 维生素胰激肽酶导生明多贝斯（羟苯磺酸钙）,4个附加要点,白内障： 是普遍导致视力差的疾病 治疗效果良好 应该先治疗黄斑 白内障手术有的可能恶化黄斑病变,同时患有白内障如何治疗？,白内障轻 中重 先手术,糖网病眼底为主酌情后眼底,4个附加要点,青光眼： 新生血管性青光眼很难治疗 光凝法、冷冻法 小梁切除术 引流阀 预后差,4个附加要点,足部并发症： 可以避免，避免溃疡和截肢 心脏： 70%DM死于心脏病发作 长期观察心功能,讲课内容,糖尿病概述 眼部影响 糖尿病流行病学 糖尿病视网膜病变（DR） DR的发病机理及
19、病理过程 DR临床表现 DR的治疗 小结,小结,DR是严重影响视力的DM微血管并发症 非增殖型： microanuerysm, hemorrhage,hard exudate,retinal edema，cotton wool spots，IRMA 增殖型： neovascularization, hemorrhage in vitreous, proliferative membrane,tractional retinal detachment 治疗 NPDR PDR 视网膜光凝术及玻璃体切割术,提示：,糖尿病-终身 糖网病-终身 激光-尽可能维持视力 手术-病情重，视力提高有限,成功,9
20、5%的眼睛可以保留满意的视力 5%的眼睛会严重失去视力或造成眼盲 早诊断会有更好的效果，强调筛查 了解DM并加上适当的治疗，正常生活,目前对DR的处理,临床上主要处理终末期患者 PDR 新生血管性青光眼 只能挽救极少量的视力，甚至丧失视力 从临床角度处理DR是不够 从公共卫生的角度来看问题,眼科医师在防治DR中的作用,继续在处理疑难病症中发挥作用 从公共卫生的角度出发，发挥积极的作用，关注点不仅仅是个别的病人，而是人群，包括病人和正常人。 与其他人员包括内分泌科医生全科医生健康工作者共同工作 在防治DR中起主导作用,预防更重要！,严格控制血糖、血压 定期检查眼底（彩照、造影） 早发现、早治疗 是患者在有生之年，保持有用的生活视力的唯一有效的预防办法！,一经发现糖尿病，眼科散瞳查眼底 无眼底病变：每年查至少一次眼底 出现轻微病变：半年 查眼底，照相每年 FFA 出现新生血管性病变：6个月 眼底+照相+FFA积极进行激光治疗,希望,丹麦（2004）：普查+宣传教育+适当治疗失明率下降了！ 印度（2002）：人口增长率高失明率下降了！,
