1、糖尿病肾脏疾病Diabetic Kidney Disease，DKD,河南大学淮河医院肾内科时 军,DKD概述 DKD发病机制 DKD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理 2007NKF 临床治疗指南,提 要,糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy, DN 糖尿病肾脏疾病 Diabetic Kidney Disease ,DKD 语言上的差别细微，临床上的问题繁多,K/DOQI,2007,“ 精确的命名是准确定义的第一步”Farley SJ,估测全球24600万糖尿病患者，占总成人6（2079岁）糖耐量受损者38000万，占总成人7.8（2079岁）,欧盟5300万,地中海东和中
2、东9.2%,8.4%,中国 DM患者9240万,IGT11200万，占9.1%,美国1580万,IDF ,2007,糖尿病成为严重威胁人类健康的世界性疾病,DKD是糖尿病的主要并发症,Incident ESRD patients; rates adjusted for age, gender, & race.,Incident counts & adjusted rates,by primary diagnosis,2007 ADR,DKD是美国ESRD的首要病因,黎磊石，刘志红 肾脏病学,DKD是中国ESRD的主要病因,DKD概述 DKD发病机制 DKD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理
3、2007NKF 临床治疗指南,提 要,DKD发病机制,糖代谢紊乱 肾脏血流动力学改变 炎症反应 基因易感性,AGEs形成及作用,足细胞,蛋白质、脂质、DNA与还原糖,血管内皮细胞,巨噬细胞,系膜细胞,基质增生 GBM增厚,血流动力学改变“三高”,蛋白尿 肾小球硬化 小管上皮细胞转分化 间质纤维化,炎症参与DN,Diabetic nephropathy can be viewed as an inflammatory disease triggered by disordered metabolismDN 是由代谢紊乱所触发的一种炎症性疾病,From Tuttle,DKD概述 DKD发病机制 D
4、KD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理 2007NKF 临床治疗指南,提 要,高灌注 高滤过期 DM5年,40-50%,运动后微量白蛋白尿 DM 5-10年,持续性微量白蛋白尿 DM 10-15年,临床蛋白尿期 DM 15-25年,肾衰竭期 DM25年,50%,DKD的自然病程,期肾小球高滤过期,GFR增加，肾脏体积增大 尿蛋白排泄率（UAER）正常 血压正常 胰岛素治疗后，可部分缓解,期正常白蛋白尿期,GFR正常或增高 尿蛋白排泄率（UAER）正常，运动后增高 血压正常 基底膜增厚，系膜基质增加,期早期DKD,持续白蛋白尿 血压开始升高 肾小球和小管基底膜增厚，系膜基质增宽，小动脉壁玻璃样
5、变,大量白蛋白尿，肾综水平 GFR逐渐下降，肾功能进行性减退 血压升高明显 弥漫性或结节性肾小球硬化，小管间质纤维化和早期动脉粥样硬化,期临床DKD,期终末期肾衰竭,蛋白尿可减少 尿毒症症状 血压升高明显 肾小球硬化，需替代治疗,糖尿病肾病的筛查及诊断,初筛时间 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查 筛查内容 随机尿白蛋白/肌酐（ACR）， 确定ACR的升高是在没有诱因的情况下，同时在接下来的36个月中收集另外2次首次尿标本 血清肌酐检测及GFR的估计,微 量 白 蛋 白 尿 筛 查,微量白蛋白尿？,白蛋白尿阳性？,有无影响尿白蛋白排泄情况,治疗或等待诱因解决 重复检
6、测尿白蛋白是否阳性,36月重复检测尿微量白蛋白2次,3次中2次试验阳性？,微量白蛋白尿，确定为糖尿病肾病3期,是,否,否,一年后复查,体育运动 饮食蛋白摄入 利尿 尿路感染 酮症 高血糖,否,是,是,是,否,DKD的临床诊断,以下情况基本可诊断：大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合 并糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程10年且出现微量白蛋白尿,无糖尿病视网膜病变 GFR很低或者快速降低 快速增加的蛋白尿或出现肾病综合征 难治性高血压 出现活动性尿沉渣 其他系统性疾病的症状或体征出现 在使用ACEI或ARB后23个月内GFR减少30%,以下情况存在时应考虑糖尿病合并其他肾脏疾病,DKD概述 DKD发
7、病机制 DKD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理 2007NKF 临床治疗指南,提 要,DKD肾活检指征,DM患者出现大量蛋白尿，若出现下列情况： 无糖尿病视网膜病变 DM 1型病程小于5年 明显血尿 短期内原因不明的肾功能恶化 其它系统性疾病的症状或体征,DKD肾脏病理,弥漫性病变 结节性病变 渗出性病变,GBM、TBM增厚 系膜基质弥漫增宽,弥漫性肾小球硬化,弥漫性肾小球硬化,GBM、TBM增厚 系膜基质弥漫增宽,结节性肾小球硬化,Kimmelstiel-wilson 结节形成,结节性肾小球硬化,毛细血管襻血管瘤,肾小囊滴 capsular drop,渗出性病变,渗出性病变,纤维素帽 （
8、血浆成分渗入 内皮和GBM间）,小管间质病变,TBM增厚 间质纤维化,DKD概述 DKD发病机制 DKD分期及临床诊断 DKD活检指征及病理 2007NKF 临床治疗指南,提 要,2007年糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南,组织美国肾脏病基金会 发表刊物美国肾脏病杂志2007年2月增刊 主席Robert G. Nelson Katherine R. Tuttle,DKD治疗原则,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,Over 10 years, HbA1c was 7.0% (6.2-8.2) in the
9、intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138).,UKPDS 强化血糖控制减少并发症的相对危险,控制血糖,CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加 胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降 肾脏糖异生功能受损 对策 加强血糖监测，调整药物剂量,提倡应用速效胰岛素 避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物：第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等 男Scr1.5mg/dl，女Scr1.4mg/dl时禁用二甲双胍,无论是否存在CKD，DM患者HbA1c靶目标值是 7.0%
10、,临床特征 高血压发病（）1型糖尿病，微量白蛋白尿 30501型糖尿病，大量白蛋白尿 65882型糖尿病，微量白蛋白尿 40832型糖尿病，大量白蛋白尿 7896,Am J Kidney Dis, 2007,49(supp2): S1-S178,DKD与高血压,*,*,*,* P0.05与严格的血糖控制相比,严格的血糖控制 严格的血压控制,中风,糖尿病终点事件,糖尿病死亡,微血管 合并症,%0 -10 -20 -30 -40 -50,American Journal of Kidney Diseases, ,36,No 3(September), 2000: 646-661,DKD严格控制血压
11、较控制血糖更重要,控制血压,ACEI和ARBs以及非二氢吡啶类钙阻滞剂在DKD高血压患者 中减少尿蛋白作用胜过其他降压药物 (Strong) 达到目标血压通常需要多种降压药物 (Strong),2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,CKD14期患者的血脂调节（B）：,CKD5期患者的血脂调节（A）：无特定心血管指征的2型糖尿病血透患者不推荐常规降脂,调脂治疗,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,营养治疗,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南,2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐,血压正常糖尿病肾病蛋白尿治疗,DN,ACEI,ARB,即使严格控制血糖、用
12、ACEI和ARB等药物改善血流动力学，绝大部分患者仍最终进展至终末期肾衰竭,治疗现状,PD CAPD合并有高血压及心血管病者，CAPD仍适用，因它并不增加心脏负荷及应激性，能较好的控制细胞外液及高血压。 HD,肾脏替代-透析治疗,肾或胰肾联合移植,对于终末期DKD，肾移植是目前最有效的方法，在美国占肾移植病人的20%，在欧洲占11%，从1969年开始对DKD病人开始的肾移植至今已有30多年。5年的存活率，尸体移植肾为79%，活体肾为91%。 据10000余例病例观察，肾移植病人和移植物的3年存活率，单纯肾移植组分别为71和47%，胰肾双移植组分别为70%和52%。,谢谢！,Thank you!,
