1、脏层和壁层胸膜之间为一潜在的胸膜腔，在正常情况下，胸膜内含有少量液体，其产生和吸收经常处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液(pleural effusions 简称胸水)。,胸腔积液定义:,正常人胸腔内有3-15mL液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500-1000mL的液体形成与吸收。胸膜腔内液体由壁层胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。,病因 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液二、胸膜毛细血管壁通透性增
2、加 如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤 形成渗出液,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液 四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常等，形成渗出液 五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸,胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊 静置不疑固 易凝 白细胞数 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L PH 7.3 200u/L,影像学表现,影像学表现,影像学表现,B超 可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。 CT 检查能根据胸液的密度不同提示判
3、断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜问皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,一、外观(appearance) 二、细胞 三、PH 四、病原体 五、蛋白质 六、类脂 七、葡萄糖 八、酶 九、免疫学检查 十、肿瘤标志物 胸膜活检：可用胸腔镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检,实验室检查,诊断与鉴别诊断,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,临床表现,症状的轻重：取决于积液量和原发疾病 呼吸困难 程度与积液量成正比 胸痛 单侧锐痛，随呼吸、咳嗽加重，放射 伴随症状：发热、干咳结
4、核性胸膜炎消瘦胸部恶性肿瘤心功能不全充血性心衰表现 肝区疼痛、发热肝脓肿,体征少量积液 胸膜摩擦音或无明显体征 中大量积液 视：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满 触：语颤减弱或消失，气管、纵膈偏向健侧 叩：积液区叩诊为浊音或实音 听：积液区呼吸音减弱或消失,病因治疗十分重要，胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因纠正后自行吸收。渗出性胸膜炎为常见病，其中结核病、癌症和肺炎为最主要病因。简述渗出性胸膜炎：(1)结核性胸膜炎(2)脓胸(3)恶性胸腔积液的处理原则,治疗,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用,多数患者用抗结核药物治疗效果良好 少量胸液
5、一般不需抽液或只作诊断性穿刺。 中等量以上积液应当抽液，使肺复张，纵隔复位，防止因胸膜增厚而影响肺功能。一般每周抽液23次，每次抽液不宜超过1000ml ，首次700ml,结核性胸膜炎的治疗,二、脓胸： 脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊，具有脓样特性的胸腔渗出液。细菌是脓胸的最常见病原体。主要有革兰阴性杆菌(绿脓杆菌大肠杆菌)、金色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌,表现: 高热、消耗状态、胸胀痛 治疗原则:控制感染、引流胸腔积液及促使肺复张，恢复肺功能。 慢性脓胸 一般支持治疗，给予高能量、高蛋白及富含维生素的食物， 纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡， 必要时少量多次输
6、血。 外科治疗，胸膜剥脱术等 引流是脓胸最基本的治疗方法,急性脓胸,全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效。 纵隔淋巴有转移者可行局部放射治疗。在抽吸胸液后，胸腔内注入包括阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博来霉素等在内的抗肿瘤药物，是常用的治疗方法，有助于杀伤肿瘤细胞，减缓胸液的产生，并可引起胸膜粘连。,三、恶性胸腔积液,闭锁胸膜腔，可用胸腔插管将胸液引流完后，注入胸膜粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉，使两层胸膜发生粘连，以避免胸液的再度形成，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发热等不良反应。 虽经上述多种治疗，恶性胸腔积液的预后不良。,主要护理问题,1、胸痛
7、 与胸腔穿刺术有关 2、气体交换功能受损 与炎症使呼吸膜增厚有 关 3、体温过高 与肺部炎症有关 4、营养失调：低于机体需要量 与胸膜炎、胸 腔积液引起高热、消耗状态有关 5、舒适度改变 与胸腔闭式引流术有关。 6、 焦虑 与疾病时间长、病情反复有关,胸痛： 1、协助病人取患侧卧位 2、必要时用宽胶 布固定胸壁，以减少胸廓活动幅度减轻疼痛。 改善呼吸功能：1、保持室内空气新鲜，温湿度适宜。2保持患者安静，避免剧烈吵闹，以减少氧的消耗。3体位：半卧位，利于呼吸，平卧时垫高肩颈部。经常变换体位以减轻肺瘀血，防止肺不张。4、给氧：根据缺氧程度选择不同的给氧方式。5、饮食：宜给易消化、富有营养的食物；
8、耐心喂食、防止呛咳；少量多餐，避免过饱影响呼吸。6、按医嘱准确使用抗生素，以消除肺部炎症。,1).降温：可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施30分钟后应测量体温并记录。,2).休息： 休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、 环境安静、空气流通等。,发热的护理：,1）指导并帮助病人在进餐之前获得休息的机会，以便有充分的精力进餐。 2）就餐时限制液体的入量，以免胃部过度扩张；同样在饭前和饭后
9、1小时避免摄取液体。 3）鼓励家属携带病人特别喜好的家庭制做的食品。 4）避免饮咖啡（会降低食欲）和碳酸盐饮料（导致饱胀感）。 5）限制过量活动，活动量以能增加营养物质的代谢和作用，以增加食欲为宜，建议患者少食,营养失调的护理:,胸腔穿刺术后护理,1、穿刺完毕后即以指压迫穿刺点3 5 min，随后涂上聚维酮碘(碘伏)，用无菌纱布覆盖，蝶形胶布固定；协助病人采取舒适卧位，嘱其卧床休息3 h4 h，24 h后方可洗澡，以免穿刺部位感染。鼓励病人深呼吸，促进肺膨胀。 2、记录穿刺的时间、抽液及抽气的量、胸腔积液的颜色以及病人在术中的状态。 3、密切观察病情变化，观察穿刺部位如有无红，肿、热、痛、体温
10、升高、渗血、渗液等异常及时通知医生。,胸腔穿刺并发症的预防及处理,1、胸膜反应多见于精神紧张的病人，一旦发现病人头晕、出汗、面色苍白、心悸、胸闷、胸壁剧痛等，或连续咳嗽、气促及咳泡沫痰等征象。应立即停止操作，并将病人平卧或置于仰卧头低位，给予对症处理，多数情况下可自行缓解。如果病人症状仍不缓解可给予01肾上腺素03 mLo5 mL皮下注射。如病人有心率减慢、心排出量减少及血压下降等血管迷走神经兴奋的表现，可采用阿托品05 mg10 nag肌肉注射。,2、复张性肺水肿严重胸腔积液的病人经大量抽液后，肺组织迅速复张导致单侧肺水肿，多发生于肺复张后l h内，最迟不超过24 h。表现为抽液后立即出现剧
11、烈咳嗽、呼吸急促、胸痛、烦躁不安、眩晕及心悸等，继之咳出大量白色或粉红色泡沫痰，有时伴有发热、恶心或呕吐，严重者可出现休克及昏迷。体格检查可发现病侧肺野布满湿罗音、呼吸频率加快、心动过速等。应立即给氧纠正低氧血症，湿化瓶内用35%50乙醇去泡沫。必要时进行机械通气、补充液体和应用正性肌力药物等。,健康教育,1）.促使治疗方案的有效执行： 向病人及家属解释本病的特点及目前的病情 2）.休息与活动： 指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。 3）.加强营养： 向病人及家属讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分，需合理调配饮食，进高能量，高蛋白，富含维生素的食物，增强机体抵抗力。
12、,出院指导,1.活动与休息 1）出院后短时间内注意休息，避免过度劳累，活动量以不感到疲劳为宜，尽量减少出入公共场所的次数，以免因抵抗力低下而诱发感染 2）养成良好的睡眠习惯，睡前进行放松训练，防止睡眠规律紊乱，每日睡眠不少于8小时 2.正确用药 1）请严格按医生规定的时间、给药途径、方法用药，若有特殊注意事项，出院前医师会及时向您交待。 2）用药物若有异常反应请及时就诊。,3.饮食与营养 1）养成良好的饮食习惯，定时定量，加强营养的摄入，忌烟、酒。 2）注意食物中各种营养素的搭配，必要时请咨询营养师或医师。 3）进餐时，室内应整洁，空气清新，食具清洁，食物的调制要注意色、香、味。用餐提倡分餐制。 4）保持口腔卫生，饭后要漱口，必要时治疗，口腔或牙齿疾病。 4.自我保健与复查 1）疾病恢复期应学会自我调节，保持心理健康。身体状况允许时，可适当散步或遵医嘱逐步加大活动量。 2）康复出院后，应听从医师的指导，定期复查。若有不适，应引起重视，及时就诊。,
