1、胸背部体格检查,肺心脏,体位 坐位或仰卧位检查顺序 前胸-侧胸-背部检查方法 视、触、叩、听,肺部视诊,呼吸运动呼吸频率呼吸节律,肺部视诊,呼吸运动,类型腹式呼吸 男性、儿童 膈肌运动为主胸式呼吸 成年女性 肋间肌运动为主病理情况 胸式呼吸 ：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病腹式呼吸 ：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大肿瘤 呼吸困难吸气性呼吸困难 上气道梗阻 三凹征呼气性呼吸困难 下气道梗阻 支气管哮喘 COPD混合性呼吸困难 大面积肺组织或胸膜病变 重症肺炎,呼吸频率,正常呼吸频率 12-20次/分 R：P为1:4 呼吸过速 R20次/分发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 呼吸过缓 R12次/分麻醉剂或镇静剂过量
2、、颅内压增高 呼吸深度的变化呼吸浅快呼吸深快 酸中毒深长呼吸 Kussmaul呼吸,呼吸节律,潮式呼吸（Cheyne-Strokes 呼吸)特点：不同呼吸深度的周期性变化， 并与呼吸暂停交替出现浅慢-深快-浅慢-停机制 ：呼吸中枢兴奋性降低常见：中枢神经系统疾病，颅内压增高、某些中毒,呼吸节律,间停呼吸（Biots 呼吸) 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，呼吸比较有规则机制 ：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内压增高、某些中毒、临终前,呼吸节律,抑制性呼吸 急性胸膜炎 胸膜恶性肿瘤 肋骨骨折叹气样呼吸 正常呼吸频率中插入一次深大呼吸多为功能性改变 见于神经衰弱、精神紧张或抑郁,心前区：有无隆起
3、 心尖搏动：强弱、部位、范围 有无异常搏动,注意切线方向观察心尖搏动,心脏视诊及内容,胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感,肺脏触诊,胸廓扩张度,一侧胸廓扩展度减弱：胸腔积液、气胸、肺不张,语音震颤,机制：声带震动产生声波-气管-支气管-肺泡-胸壁 正常：成人、男性、消瘦者女性、肥胖者前胸上部、右胸上部前胸下部、左胸上部 语音震颤减弱：肺泡内含气过多支气管阻塞大量胸腔积液和气胸胸膜显著增厚粘连胸壁皮下气肿 语音震颤增强：肺实变 大叶性肺炎 肺梗死肺内潜在空洞 肺结核 肺脓肿,自 上 而 下 由 内 到 外,胸膜摩擦感,机制：急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜使其变得粗糙，呼吸时脏壁两层胸膜相互摩擦，
4、犹如皮革相互摩擦的感觉。特点：吸气相触及明显，胸廓下前侧触及更明显病因：胸膜炎（干性）,心尖搏动：标志心室收缩的开始 震颤 心包摩擦感,心脏触诊内容,心脏触诊内容,心尖搏动：部位、强度、范围 左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm 搏动范围2.0-2.5cm 手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动,1、望触结合确定心尖搏动点 2、心尖搏动触诊： “两步法”,心脏触诊内容及要点,心包摩擦感 部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及坐位前倾或呼气末明显,叩诊方法,方法： 板指：以左手中指第2 指节紧贴于被检部位，其他手指微抬起，勿接触体表 叩打指：取右手
5、中指，自然弯曲，以指端叩击板指的第二指骨前端,叩击要点： 一个部位每次连叩23下，叩击力度一致 叩击力度宜轻叩诊 方向垂直，富有节奏与弹性，频率不宜过快，叩击后立即抬起 右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，避免肘部参与运动 每次扳指移动距离小于0.5cm,叩诊方法 上下 内外 影响叩诊音因素 胸壁厚薄 肺内含气量等 叩诊音的分类清音、过清音、鼓音、浊音、实音,肺脏叩诊,正常叩诊音,正常胸部叩诊音 清音Traube鼓音区,正常叩诊音,肺界的叩诊 肺上界：肺尖的宽度 检查方法：自斜方肌前缘中部先向外再向内叩诊，两个由清音变浊音之间的点的宽度，为肺尖的宽度，正常为4-6cm，称为Kroning峡。
6、意义： 缩小：肺结核增宽：COPD,肺前界 心脏的绝对浊音界增大：心脏扩大、心肌肥厚、心包积液等减小：慢阻肺 肺下界 锁骨中线 第6肋间隙腋中线 第8肋间隙肩胛线 第10肋间隙降低：慢阻肺、腹腔内脏下垂升高：腹腔内压升高 膈肌麻痹,正常叩诊音,肺下界的移动范围 正常：6-8cm 减弱：肺组织弹性消失肺组织萎陷肺组织炎症和水肿 叩不出：大量胸腔积液、积气广泛的胸膜粘连增厚,胸部异常叩诊音,正常肺脏的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音。 浊音或实音：肺炎、肺不张、肺肿瘤、胸腔积液等 过清音： 肺气肿 鼓音： 空洞性肺结核、肺囊肿、液化了的肺脓肿 浊鼓音： 肺不张、肺炎充血
7、期或消散期、肺水肿Damoiseau曲线 Garland三角 Grocco三角,正常浊音界右（cm） 肋间 左（cm）23 2323 3.54.534 56 79（左锁骨中线距前正中线810cm）,心脏叩诊,先叩左界： 在心尖搏动外2-3cm处开始 由外向内 逐个肋间向上 直至第二肋间,后叩右界： 先叩出肝上界 在肝浊音界上一肋间开始 由外向内 逐一肋间向上至第二肋间,心界的组成,心脏被肺遮盖部分叩诊为相对浊音代表心脏的真实大小和形态,患者体位：坐位或卧位 听诊顺序：从肺尖开始，自上而下前胸侧胸背部左右对比 上下对比 听诊内容： 正常呼吸音异常呼吸音啰音语音共振胸膜摩擦音,肺部听诊,正常呼吸音
8、,气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,正常呼吸音,气管呼吸音 机制：空气进出气管发出的声音 特点：粗糙、响亮、高调吸气相=呼气相 分布：胸外气管 无临床意义,正常呼吸音,支气管呼吸音 机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成涡流所产生的声音 特点：似抬舌后经口腔呼气时所发出“ha”的音响吸气相呼气相（1:3）呼气音响，音调高 分布：胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎,正常呼吸音,支气管肺泡呼吸音 特点：吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调高且较响。呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低吸气相=呼气相 分布：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平、肺尖前后,正常
9、呼吸音,肺泡呼吸音 机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要机制 特点：叹息样或柔和吹风样的“fu-fu”声吸气时较呼气时音响较强，音调较高，时相较长 分布：大部分肺野,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限 呼吸肌疾病 支气管阻塞 压迫性膨胀不全 腹部疾病肺泡呼吸音增强 机体需氧增加 缺氧 酸中毒呼气音延长 哮喘 COPD断续性呼吸音 肺结核 肺炎 粗糙性呼吸音 支气管炎,异常呼吸音,异常支气管呼吸音 肺组织实变 肺内大空腔 压迫性肺不张 异常支气管肺泡呼吸音 支气管肺炎、肺结核等,啰音呼吸音以外的附加音,分类湿罗音（水
10、泡音）干啰音,湿罗音,机制： 1）吸气时气体通过呼吸道内的分泌物形成的水泡破裂所产生的声音 2）小气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音,湿罗音,湿罗音的特点： 断续而短暂，一次常连续多个出现 吸气时或吸气末较为明显 部位较固定 大小湿罗音可同时存在 咳嗽后减轻或消失,湿罗音,湿罗音的分类 按啰音音响强度：响亮性 非响亮性 按呼吸道官腔大小和腔内分泌物多少： 粗湿罗音-大水泡音 中湿罗音-中水泡音 细湿罗音-小水泡音 捻发音,捻发音产生的机制,干啰音,机制：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞， 空气吸入或呼出时形成湍流产生的声音。,干啰音,特点： 持续时间较长
11、带乐性的呼吸附加音，音调较高 吸气呼气时均可闻及，但以呼气时明显 部位不固定，易变性 分类： 高调干啰音哨笛音（较小的支气管和细支气管） 低调干啰音鼾音（气管或主支气管） 临床意义： 双侧性支气管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘 局限性支气管结核、肿瘤,语音共振,机制 与语音震颤基本相似 病理 语音共振增强：肺实变 肺内有空洞 语音共振减弱：胸腔积液 肺气肿等 分类 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音,胸膜摩擦音,机制：与胸膜摩擦感相同 特点： 听诊部位以前下侧胸壁最为清楚 变化性大，时消时现，屏住呼吸时消失 胸腔积液增多时，胸膜摩擦音消失 常见病因：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症,
12、心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区,心脏听诊,心脏瓣膜听诊区： 二尖瓣区：心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区：胸骨下缘左右端（胸骨左缘第4、5肋间 ）,二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区,听诊顺序,心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音,听诊内容,心率：正常成人 60100次/分100次/分 窦性心动过速 60次/分 窦性心动过缓儿童：心率偏快,心律： 指心脏跳动的节律 正常：心律规整,正常心音,特点：大部分正常人只能听到S1 S2 部分青少年可听到S3S4多属病理性,第一心音（
13、S1） 第二心音（S2） 第三心音（S3） 第四心音（S4）,S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音 特点：心尖部最响，它的音调较第二心音为低,持续时间较第二心音长,S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音 特点： （与S1比较）音调较高，强度较弱，持续时间较短，在心前区均可听到，但心底部最清楚,S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人 P2 A2正常中年人 P2 = A2正常老年人 P2 A2,S1和S2的鉴别,鉴 别 点 S1 S2最响部位 心尖区 心底部 声音强度 响 弱 S1和S2间距离 较短 较长 与心尖搏动关系 一致 不一致,在部分正常儿童和青少年可
14、听到第三心音（S3），系心室舒张早期，血液快速充盈心室使心室壁振动所致,S4系心室舒张晚期心房收缩的振动所致 正常人第四心音很弱，仅能从心音图上识别，人耳听不到,心音改变：强度、性质改变、心音分裂 心音分裂： S1分裂 S2分裂： S2分裂较常见,额外心音 奔马律 二尖瓣开放拍击音 心包叩击音 肿瘤扑落音 喷射音 喀喇音,心脏杂音 最响部位： 时期：-收缩期杂音 -舒张期杂音 -连续性杂音 性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样 传导： 分级： 体位、呼吸对杂音的影响：,周围血管检查,桡动脉：脉率，节律，强弱，双侧是否对称 脉压差增大所致血管体征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征 脉压差缩小、血流
15、减少所致血管体征：交替脉、奇脉、脉搏消失（无脉症） 枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征,动脉血压测定,注意事项： 测定前安静休息至少5分钟，排空膀胱 取仰卧或坐位 肘部置于心脏同一水平 站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平） 卧位平腋中线 上臂伸直并轻度外展,手掌向上,注意事项： 袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂 血压计的袖带宽度应能覆盖上臂长度的23 袖带下缘应距肘弯横纹上23cm，松紧以能插入一指为宜 血压至少应测量2次，间隔1-2分钟 收缩压或者舒张压2次相差5mmHg，再测1次，取3次平均值,测量步骤： 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸
16、件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不可塞在袖带下,向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气 放气速度为027千帕(2毫米汞柱)秒 按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失为舒张压收缩压与舒张压之差为脉压,下述种情况舒张压读数以柯氏音第时相（变音）为准： 老年人（尤其是岁者） 妊娠妇女、 儿童（岁） 严重贫血、 主动脉关闭不全患者 甲亢,2005 中国高血压指南,注意： 1、两上肢血压不对称 ： 指两上肢血压相差大于10mmHg (1.3kpa)主要见 于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等 2、上下肢血压差异常： 袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.65.3kPa(2040 mmHg)。如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞,视频链接,谢谢,
