1、肾挫伤,泌尿外科 董梦雅,定义,肾挫伤是一种比较多见的肾损伤，肾组织损伤较轻，肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿，并有少量血液流入肾盂导致血尿。一般均能自行愈合而不造成严重后果。,受伤机制,（一）开放性损伤 战伤多原于此类，如弹片及刺刀伤等。常合并有其他脏器损伤 。多见于腹部枪弹伤。第一次世界大战中，统计肾损伤占腹部伤的5.4。第二次世界大战中，统计占13.5%,（二）闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。（三）医源性损伤：对肾脏及其邻近组织、器官施行手术及行内腔镜检查、治疗时。如行肾盂或经肾窦肾盂切开取石术，或行经皮肾镜取石术等手术时造成的副损伤。行体外震波碎石术时所
2、造成的肾损伤。,病因,直接暴力 肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。（主要原因） 间接暴力 自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。穿刺伤 常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。自发破裂 肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。,直接暴力,间接暴力,肾蒂损伤,肾损伤的类型 肾皮质轻度挫伤肾挫伤，包膜下血肿，肾周血肿全层肾实质裂伤肾实质多处裂伤粉碎骨对冲伤引起的肾动脉血栓形成肾蒂完全断型,血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，血尿程度与损伤程度
3、不成比例,休克：表现为创伤性休克和出血性休克（最严重的）。,出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。,辅助检查,（一）实验室检查对腰腹部受伤且疑有肾损伤的病人应立即行尿常规检查，了解出血情况。血尿是诊断肾损伤的重要依据，尿常规检查可见多量红细胞。必要时导尿，留尿进行比色观察。,（二）影像学检查,CT检查 在诊断及随访中有十分重要的价值。病人全身情况允许的情况下，应作为首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。B超检查 可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 放射
4、性同位素扫描 对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，可根据情况采用。,X线检查 根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况，可了解肾损伤的程度和范围（最客观、最直接），并可了解两侧肾功能的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。在肾动脉造影确诊后，还可行选择性肾动脉分支栓塞以控制出血。大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50造影剂复方泛影葡胺120毫升。）健肾显影率100%，患肾93不显影。由此可作出伤情判断。,治疗原则,若无合并其他脏器损伤，多数肾挫裂伤可经非手术治疗而治愈，仅少数需要手
5、术治疗。 1、紧急处理 伴休克者，应迅速给予输血，复苏，并确定其有无合并其他脏器损伤，做好手术探查准备。 2、非手术治疗 绝对卧床休息，密切观察生命体征，血尿颜色和腰腹部肿块的变化，及时补充血容量和能量，应用广谱抗生素预防感染，使用止疼，镇静和止血药物。肾挫伤，轻型裂伤；*重型裂伤 3、手术治疗 包括开放性肾损伤，肾粉碎伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤,手术适应症,开放性肾损伤或贯通肾损伤患者应急诊手术，术中不仅需要修补损伤的肾脏，还应注意其他脏器的损伤情况以及有无异物的存在等； 合并有胸、腹腔脏器损伤者； 严重休克经大量输血补液仍不能矫正或血压回升的短期内又下降，提示有大出血可能者；
6、非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者； 静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等； 经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。,手术方式,护理措施,血尿消失后一周方可离床活动,非手术 护理措施,伤侧躯体或上腹部疼痛为钝痛，尿液，血液渗入腹腔或同时有腹腔内脏损伤，可出现腹部疼痛及腹膜刺激征。,及时输液，保持足够尿量。应用止血药物，减少或控制出血。及时补充血容量，预防休克。,1、动态观察血尿颜色的变化，若血尿颜色逐渐加深，说明出血加重。2、准确测量并记录腰腹部肿块的大小，观察腹膜刺激征的轻重，以判断渗血、渗尿情况
7、。3、定期检测血红蛋白和血细胞比容，以了解出血情况及其变化。4、定时观察体温和白细胞计数，以判断有无继发感染,手术治疗的护理,1、手术后绝对卧床： 肾部分切除手术的术后2周以上 ； 肾切除术后需卧床休息23天。 2饮食：术后禁食禁水，待肠蠕动恢复后进 流质半流普食，并鼓励多饮水。饮食要清 淡，不吃易引起腹胀的食物，如牛奶、大豆等。 3、持续心电监测，密切观察生命体征的变化。 4、病情观察： （1）观察伤口敷料渗出情况，保持手术切口清洁干燥；引流管妥善固定；保持引流通畅；注意观察引流液的颜色，量和性质，并准确记录24h引流量。对1h内引流量大于100ml，应警惕出血可能。,（2）术后补液原则：根
8、据尿量多少决定补液量。肾切除患者，输液速度不宜太快。观察尿液的量及颜色，准确测量并记录24H出入量，观察肾功能情况。如尿量突然减少或尿量逐日减少，应寻找原因，及时处理。手术后12小时内，尿大多带有血色，但尿色鲜红且浓时，应立即报告医生。 （3）倾听病人主诉，对伤口疼痛剧烈、局部肿胀明显者应警惕再出血可能。观察有无胸膜损伤表现，如胸痛、呼吸闲难。及时处理咳嗽、咳痰；避免腹压增加因素，减少诱发出血的可能。 4、做好生活护理及心理护理加强基础护理，预防肺部、尿路感染。术后给予病人及家属心理上的支持，解释术后恢复过程。术后疼痛，胃肠功能不良，各种引流管的安放多为暂时性，若积极配合治疗和护理可加快康复。
9、 5、保持大便通畅，排便勿用力，必要时使用通便药。,治愈标准 保留肾脏治疗者：症状消失，尿液正常，无尿瘘形成，静脉尿路造影显示无异常。 切除伤肾治疗者：伤口愈合良好，无术后并发症。好转标准 持续或间歇性镜下血尿。 伤口未全愈合或有尿瘘形成或反复出现泌尿系感染。 形成肾周包裹形囊肿或肾性高血压。,健康宣教,1、大部分肾挫裂伤病人经非手术疗法可治愈，绝对卧床休息是因为肾组织比较脆弱，损伤后46周肾挫裂伤才趋于愈合，过早活动易使血管内凝血块脱落，发生继发性出血。恢复后23个月不宜从事重体力劳动，不宜做剧烈运动。 2、多饮水，保持尿路通畅，减少尿液对损伤创面的刺激。 3、经常注意尿液颜色、排尿通畅程度
10、及伤侧肾局部有无胀痛感觉，发现异常及时复查。 4、血尿停止，肿块消失，五年内定期复查，以便及时发生并发症。 5、严重损伤致肾脏切除后，病人应注意保护对侧肾脏。,并发症,肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。早期并发症是指损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。晚期并发症包括高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后，个别例外。高血压是晚期并发症中最常见者，发病率为0.7%33%。主要原因是由于肾缺血引起肾素-血管紧张素系统活性增加，如肾蒂周围血肿、肾周围血肿
11、、肾被膜下血肿机化、肾实质广泛瘢痕形成、肾内假性动脉瘤等对肾实质压迫造成供血不足，导致近球细胞及颗粒斑分泌肾素增多而继发肾素性高血压。对此应长期随诊观察。,闭合性肾损伤,显微镜血尿,肉眼血尿,病情稳定,病情不稳定,（1）,病情稳定,病情不稳定,（2）,密切观察，非手术治疗,纠正休克,大剂量静脉尿路造影,肾挫伤或轻型神裂伤,住院非手术治疗,重型肾裂伤,非手术治疗,病情稳定,病情不稳定,（3）,手术治疗,肾修补,肾切除,继续非手术治疗,肾粉碎伤,手术探查,肾修补,织网或大网膜包裹,肾切除,体外修正，自体移植,肾盂破裂,手术治疗,肾不显影（肾蒂伤）,肾动脉造影,手术探查,血管缝合,肾切除,手术治疗肾
12、部引流：肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎)；等待患者情况好转时，再行肾切除术。肾修补术或部分肾切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝
13、线，如垫入脂肪块或肌肉块可防止缝线切割。失去活力的破碎组织应清创。如无明显感染，一般不必留置内支架或造瘘。创面应彻底引流。在平时的闭合性肾损伤，这些方法的疗效是良好的。但在战时有感染的贯通伤，结果多不满意。因肾实质感染、坏死和晚期出血等常需第二次手术，甚或被迫切除全肾。 肾切除术：应尽一切力量保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血原因和感染来源，亦可避免再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必须证实对侧肾功能良好后才能进行。至少应打开腹膜，查清对侧肾脏情况。肾切除适应于无法控制的大出血；广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯通伤；无法修复的肾蒂严重损伤；伤肾原有病理改变且无法修复者，如
14、肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。肾错构瘤易发生破裂出血，但属良性。且肿瘤常为多发并可能侵犯双肾，故应尽量争取作部分肾切除。 肾血管修复手术：肾动脉是终末分支，结扎其任一支动脉即可致相应肾实质梗死。而肾静脉分支间有广泛交通，只要保留其一条较粗的分支通畅即不影响肾功能。左肾静脉尚通过精索静脉(或卵巢静脉)和肾上腺静脉等分支回流。故可在这些分支的近腔静脉端结扎肾静脉主干而不影响肾血液循环。因此，在肾静脉损伤时左肾有较多的挽救机会。对冲伤引起的肾动脉血栓形成一旦经动脉造影证实即应手术取栓。文献有报告伤后9天仍取栓成功的病例，故应积极争取。动静脉瘘和主动脉瘤应予修补，如在肾实质内则可行部分肾切除。 肾
15、动脉栓塞疗法：通过选择性动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满意的止血效果。常用的栓塞剂为可吸收的自体血块和明胶海绵碎片。如先注入少量正肾上腺素溶液使正常肾血管收缩，可达到使栓塞剂较集中于受伤部位的目的。目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的恢复，故有可能经工作台仔细修复伤肾后冷冻保存，待病人情况稳定后再行植入髂窝。,（一）肾脏轻度挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成实质内瘀斑、血肿或局部包膜下小血肿，亦可涉及肾集合系统而有少量血尿。由于损伤部位的肾实质分泌尿液功能减低，故甚少有尿外渗。一般症状轻微，愈合迅速。 （二）肾挫裂伤 是肾实质挫裂伤。如伴有肾包膜破裂，可致
16、肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。内科治疗，大多可自行愈合。 （三）肾全层裂伤 肾实质严重挫伤时外及肾包膜，内达肾盂肾盏粘膜，此时常伴有肾周血肿和尿外渗。如肾周筋膜破裂，外渗血尿可沿后腹膜外渗。血肿如破入集合系统，则可引起严重血尿。有时肾脏之一极可完全撕脱，或肾脏严重裂伤呈粉碎状-粉碎肾。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。 （四）肾蒂损伤 肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。如肾蒂完全断裂，伤肾甚至可被挤压通过破裂的横膈进入胸腔。锐器刺伤肾血管可致假性动脉瘤、动静脉瘘或肾盂静脉瘘。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能。 （五）病理性肾破裂 轻度暴力即可使有病理改变的肾脏破裂，如肾肿瘤、肾积水、肾囊肿、脓肾等。有时暴力甚至不被觉察，而称之“自发性”肾破裂。,（二）闭合性损伤未与体外交通的肾损伤称为闭合性肾损伤。其受伤机制为： 肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤； 肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏； 肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂； 由高处坠跌时肾蒂受牵扯面撕裂。,
