1、胸腰椎骨折分类研究进展,Progress of Study on Thoracolumbar Spine Fracture Classification,相 关 背 景,范围,T11,T12,L1,胸腰段的概念： T11L1或T10L2,原 因,地震!,相 关 背 景,占脊柱脊髓损伤的60%以上 临床常见损伤,相 关 背 景,目前尚无公认统一的分类方法,损伤机制的多样性,解剖结构的复杂性,相 关 背 景,胸腰椎骨折分类的历史进程,初期(1930-1970年),“双柱理论”期(1970-1983年),“三柱理论”期(1983-1994年),客观量化期(1994-2005年),系统分类期(2005
2、- ),五大阶段,（一）初 期（1930-1970）,Boehler L. Vienna, Austria:Verlag von Wilheim Maudrich,1930. 911,1930年Boehler最早提出，将胸腰椎骨折分为5类,贡献：首次提出完整的后方韧带复合体(PLC)对脊柱稳定有重要作用,Watson-Jones R. J Bone Joint Surg Am 1938;20:56786,1938年，Watson-Jones在Boehler工作的基础上提出了修正的分类方法 将骨折分为3大类,（一）初 期（1930-1970）,贡献：认为棘间韧带的完整对脊椎稳定性最为重要,Nic
3、oll EA. J Bone Joint Surg Br 1949;31:37694,1949年，Nicoll将骨折分为4型,（一）初 期（1930-1970）,（二）“双柱理论”期（1970-1983）,前方压缩骨折骨折脱位旋转骨折脱位伸展骨折脱位剪切骨折爆裂骨折,Holdsworth F. J Bone Joint Surg Am 1970;52:153451,贡献：革命性地提出了“柱”的概念首次提出“二柱理论” 首次提出爆裂骨折的概念,1970年，Holdsworth将胸腰椎骨折分为,1977年，Whitesides进一步完善了Holdsworth的分类,Whitesides TE Jr
4、.Clin Orthop Relat Res 1977;128:7892,贡献：认为爆裂骨折存在内在不稳定，这一观点后来受到了继任者的支持，尤其是受到了Denis和McAfee的支持,（二）“双柱理论”期（1970-1983）,前柱：前纵韧带、纤维环和髓核的前部及椎体的前部 中柱：纤维环和髓核的后部、后纵韧带及椎体的后部 后柱：椎弓根、关节突关节、椎板、棘突,1983年，Denis对Holdsworth 的“二柱”理论进行了修正，提出了中柱的概念,Denis F. Spine 1983;8:81731,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,贡献：提出三柱理论；最伟大贡献在于他对生物力学稳
5、定和神经功能状态相互关系的认知，首次提到神经功能状态的重要性，并将其列入不稳定程度的评估标准中,Denis在“三柱理论”的基础上将胸腰椎骨折分为4种类型,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,Denis分类缺陷,致命缺陷：理论系统的割裂A、B和D类为病理形态，C类的名称则为一特定称谓B、C类的分型是根据病理形态，而D类的分型却是根据损伤机制,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,McAfee对Denis的三柱概念进行了改良,McAfee PC, Yuan HA, Fredrickson BE. J Bone Joint Surg Am 1983;65:46173,贡献：认为PLC对
6、脊柱稳定起重要作用,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,McAfee分类的缺陷,Mcafee的屈曲牵张损伤与传统的屈曲压缩性骨折相近爆裂性骨折也有稳定和不稳定之分,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,1994年，Magerl等在Holdsworth的双柱理论基础上设计出胸腰椎骨折AO分类：,Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. Eur Spine J 1994;3:184201,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,AO分类,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,AO分类的缺陷,较为繁琐临床应用较为困难可信度一般没有给出骨折稳
7、定与否的具体评判标准没有包含神经功能障碍分级,（三）“三柱理论”期（1983-1994）,McCormack T, Karaikovic E, Gaines RW. Spine 1994;19(15):1741-1744,以帮助临床确定患者是否需要手术治疗以及手术入路的选择,脊柱载荷分类法( The Load Sharing Classification ),分类依据椎体受伤程度骨折碎片分散度脊柱后凸角度 每一分型又分为轻 (1分)、 中(2分)、重(3分) 三度 综合得分超过6分则认为需要进行后柱重建手术治疗,（四）客观量化期（1994-2005）,传统分类的焦点之争,“三柱概念”之争,传统
8、分类的焦点之争一,“三柱概念”之争,Holdsworth认为其后柱损伤的骨折为不稳定性骨折Denis则认为中柱受损的骨折为不稳定性骨折Haher等认为双柱骨折为不稳定性骨折Mcafee认为中前柱压缩而椎后结构完整的爆裂性 骨折亦属稳定性骨折,传统分类的焦点之争二,“不稳定性”之争,对胸腰椎稳定性的破坏是毁灭性的 对脊髓的损伤是毁灭性的 胸腰椎骨折脱位的临床治疗基本一致 预后基本一致,传统分类的焦点之争三,所以将骨折脱位作为一大类，再进一步分型，意义不大,对骨折脱位分类的质疑,分类原理 该系统引入了3个相互独立的变量，每一变量根据损伤的严重性又细分为不同的亚型并赋予数值,Vaccaro AR,
9、Lehman RA Jr, Hurlbert RJ, et al. Spine 2005;30:2325-2333.,Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS),鉴于以往分类系统的诸多不足，美国脊柱创伤研究所(STSG)于近年提出一种新的胸腰椎损伤分类方案，即TLICS分类,（四）系统分类期（2005- ）,基于椎体PLC的完整性完整者 0分完全断裂者3分不完全断裂或不确定者2分,基于患者的神经功能状态无神经损害者 0分神经根性损伤者2分完全性脊髓损伤者2分不完全脊髓损伤或马尾综合征者3分,基于影像学资料压缩性骨
10、折1分爆裂性骨折2分移位旋转型骨折3分牵张性骨折4分；若有重复，取最高分,以上各项分别评分，相加后得到的即为TLICS总评分,（四）系统分类期（2005- ）,指导治疗TLICS总评分5分者，应考虑手术治疗TLICS总评分3分者，可考虑非手术治疗TLICS总评分=4分者，根据个体情况采用手术或非手术治疗,指导选择手术入路不完全性神经损伤且压迫来自椎管前方者，可采取前路手术PLC断裂者，可采取后路手术两者均存在者，则采用前后路联合手术,（四）系统分类期（2005- ）,TLICS分类系统代表着胸腰椎骨折分类的新进展将骨折与神经功能状态结合起来综合评价具有全面性及较高的可信度和可重复性能指导临床治
11、疗目前最为可靠的分类系统,（四）系统分类期（2005- ）,早期椎体复位技术手法整复腰部垫枕,功能锻炼,TLICS总评分3分者，可考虑非手术治疗,TLICS指导治疗,男性，63岁，TLICS评分 2分,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 (无损伤)：0分; PLC (完整）：0分.,保 守 治 疗,早期恢复正常脊柱序列、重建脊柱稳定性 解除对脊髓及神经的压迫 减少住院时间，促进患者早期康复,TLICS总评分5分者，应考虑手术治疗,TLICS指导治疗,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 （无损伤）：0分; PLC （完全断裂）：3分。,女性，18岁，T12骨折，TLICS评分 5分,CASE 1,手术治疗，后路钉棒系统,男性，28岁，不全瘫， TLICS评分 7分,损伤形态（爆裂）：2分; 神经功能 （不全瘫）：3分; PLC （不完全断裂）： 2 分。,CASE 2,手术治疗，前后联合手术,侧重于单节段胸腰椎骨折评分，对多节段胸腰椎骨折的临床应用尚未见报道,TLICS的不足,CASE,CASE,L2,L5,CASE,CASE,TLICS的难点在于判断PLC是否损伤,TLICS评分的难点,如果术前能准确判定PLC完整，前路手术较理想,TLICS评分的难点,
