1、第十五章 腹部手术病人护理,第一节 腹部手术病人一般护理,一、腹部手术的种类,1、根据急缓：择期手术、限期手术、急诊手术 2、根据手术范围：剖腹探查术、附件切除术、次全子宫切除术、全子宫切除术、次全子宫及附件切除术、全子宫及附件切除术、子宫根治术、剖宫产术。,二、手术适应症子宫病变 附件病变 性质不明的腹部肿块 急腹症 分娩困难,三、手术准备,1、心理支持 2、术前指导:团队形式或个别会谈 术后可能出现的症状及对策 手术过程、术前准备 认真做好术前合并症的处理 评估老年人的脏器情况 营养,5、手术后护理 在恢复室：床边交班、体位、观察生命体征、尿量、缓解疼痛等。 在病房 术后常见并发症的处理,
2、6、出院准备 7、急诊手术护理要点 提供安全环境 迅速完成术前准备,第二节 子宫颈癌,一、疾病概要,最常见的恶性肿瘤。 年龄分布呈双峰状（3539、6064），平均年龄52.2岁。 癌前病变阶段较长，早期诊断、早期治疗可行。 近40年来发病率、死亡率明显下降。,1、病 因 多因素发病机制高危因素：性生活紊乱、过早性生活、早婚、早年分娩、多产、密产、性不洁、高危男伴、宫颈慢性病、经济状况低下、种族和地理环境,2、组织发生和发展 宫颈上皮：由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成。 原始鳞柱交接部：两者交接部位在宫颈外口，称为 生理鳞柱交接部：随体内雌激素水平变化而移位的鳞柱交接部 移行带区
3、: 原始鳞柱交接部与生理鳞柱交接部间的区域,为宫颈癌好发部位,3、病理 CIN ：宫颈上皮内瘤样病变,为宫颈癌前病变,包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌,表现为细胞分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加.宫颈上皮细胞不典型增生 级：上皮的下1/3异形， 级：上皮的下2/3异形， 级：几乎累及上皮全层,原位癌：上皮内癌 全层极性消失，细胞显著异型 基底膜完整，可累及腺体,宫颈浸润癌：80-85%鳞癌，15%腺癌 四种类型: 外生型-菜花型向外生长 内生型-深部浸润、桶状宫颈 溃疡型-凹陷溃疡或空洞 颈管型-隐蔽颈管侵入宫颈及转移,宫颈癌菜花样型,4、转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移 直接蔓延：
4、最常见 外生型累及阴道壁、宫旁、盆壁、膀胱、直肠,晚期输尿管阻塞、生殖道瘘 内生型扩散宫腔,淋巴转移：与分期、瘤块大小、分化、类型有关. 一级：宫旁，宫颈旁或输尿管旁、闭孔，髂内外 二级：髂总，骶前，腹股沟深、浅，腹主动脉旁 血行转移：少见晚期可至肺、肾、脊柱等,宫颈癌的临床分期(FIGO，2000年）,期别 肿瘤范围0期 原位癌（浸润前癌） 期 癌灶局限在宫颈（包括累及宫体）A 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌A1 间质浸润深度3mm，宽度7mmA2 间质浸润深度3mm至5mm ，宽度7mmB 临床可见局限于宫颈，或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径4cmB2 临床可见癌
5、灶最大直径4cm,期 癌灶超出宫颈，但未达盆壁；累及阴道，但未达下1/3A期 无宫旁转移B期 无阴道转移 期 癌灶扩散到盆壁和（或）累及阴道下1/3A期 累及阴道下1/3但未达盆壁B期 癌已达盆壁，或有肾盂积水或无肾功能 A期 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 B期 远处转移,5、临床表现症状：阴道流血、白带增多为最早症状 阴道流血- 接触性出血，绝经后出血 阴道排液- 水样 米泔状有腥臭组织坏死,继发感染脓性恶臭 晚期继发症状-疼痛、输尿管梗塞、肾盂积水、全身衰竭,体征： 宫颈-类炎症，外生物，渗出，桶状宫颈、溃疡,空洞 阴道- 赘生物 宫旁-双侧增厚、冰冻骨盆,6、诊断：症状、体
6、征、辅助检查（1）宫颈刮片细胞学检查：普查常用方法。移行带取材。 （2）宫颈和宫颈管活体组织检查：确诊宫颈癌最可靠的方法。 （3）盆腔检查 （4）碘试验：正常鳞状上皮含有糖原，被碘溶液染为棕色或深赤褐色。阳性区不染色，注意：对癌无特异性，主要识别病变区，指导活检。 （5）阴道镜检查,护理诊断,1、焦虑恐惧:与担心疾病、治疗及预后有关 2、疼痛:与晚期病变侵润及术后创伤有关 3、排尿异常:与宫颈癌根治术后影响膀胱正常张力有关,治疗护理措施,1、预防措施 普及防癌知识,提倡晚婚少育,开展性卫生教育 已婚妇女，特别围绝经期月经异常或性交后出血应高度警惕,定期开展宫颈癌的普查普治 1次/12年 30岁
7、以上妇女在门诊就诊者常规宫颈刮片检查 积极治疗中,重度宫颈糜烂 及时就诊和治疗CIN,阻断宫颈癌发展。,2、治疗：选择手术、放疗、化疗 CIN：级 消炎、36个月随访一次级 电熨、冷冻激光等物理疗法，术后随访级 全子宫切除欲生育可锥切术后严格监测,镜下早浸癌：a1 子宫全切术或宫颈锥切术a2 广泛性子宫切除及淋巴结清扫术 两者均可保留卵巢 脉管有瘤栓者清除盆腔淋巴,浸润癌： 手术：b-a ： 广泛性子宫切除术 + 盆腔淋巴结清扫 放射治疗：适用各期B、患者及不能耐受手术者。早期内照为主晚期外照为主勿过量，避免放疗并发症（直肠炎、膀胱炎、生殖道瘘）,手术+放疗：适用于病灶较大者。 术前放疗缩小病
8、灶 或术后补充放疗化疗：用于晚期或复发转移患者,有效的辅助治疗,护理要点,加强心理护理 建立良好护患关系 健康教育 取得家属配合 采取必要的保护性医疗措施 协助病人接受各种诊疗方案 鼓励病人摄入足够的营养,指导病人维持个人卫生 帮助病人以最佳身心状态接受手术治疗 术前心理护理 阴道准备 认真执行术前护理活动 协作术后康复 做好出院指导,随访1、时间 第1年：出院1个月首次，1次/23月 第2年：36月一次 第35年：半年一次 第6年起：每年一次 出现症状随时随访,2、内容： 临床检查：血象 B超等 护理方面：帮助病人调整自我、提供生活指导、性生活指导,第三节 子宫肌瘤,一、概述,子宫平滑肌瘤
9、女性生殖系最常见的良性肿瘤 由平滑肌组织增生和结缔组织组成 发生年龄3050岁 发病率：育龄妇女20%,1、病因确切的病因尚不明了 据临床表现，提示与女性激素有关,2、类型根据生长的部位子宫体肌瘤（92%）子宫颈肌瘤（8%） 根据肌瘤与宫壁的关系分类：肌壁间肌瘤 60-70%浆膜下肌瘤 20%粘膜下肌瘤 10-15%,肉眼观察：球形实质性结节,境下：平滑肌纤维呈皱纹状排列,肌壁间肌瘤： 占60%-70%，最多见 肌瘤位于子宫肌壁内 周围被肌层包围，形成假包膜,浆膜下肌瘤： 占20% 肌瘤向子宫浆膜层生长 肌瘤表面仅覆盖少许肌壁及浆膜层,粘膜下肌瘤： 占10%-15% 近宫腔的肌瘤向宫腔生长 表
10、面覆盖子宫内膜,多发性子宫肌瘤：各类肌瘤同时发生在同一子宫上,多发性肌瘤,3、肌瘤变性：肌瘤失去其原有典型结构时称为变性 (1)玻璃样变性 (2)囊性变 (3)红色变性 (4)肉瘤变 (5)钙化,临床表现症状：月经量过多和继发性贫血。 浆膜下肌瘤-无月经改变 壁间肌瘤-周期缩短、经期延长、经量增多 黏膜下肌瘤-月经量过多、经期延长 肌瘤坏死、感染-不规则阴道流血，淋漓不净,(2)体征： 腹部包块：质硬、不规则 白带增多 腹痛、腰酸、下腹坠胀 压迫症状：尿频 排尿障碍 尿储留 肾盂积水 便秘 不孕与流产 继发性贫血,处理原则,根据患者的年龄、生育要求、症状、肌瘤的大小等情况综合考虑 保守治疗：
11、期待疗法：定期随访，适于小肌瘤、无症状、近绝经妇女。 药物治疗：肌瘤小于孕2月子宫,症状轻、近绝经、不能耐受手术。雄激素：丙酸睾丸酮黄体生成激素释放激素类似物三烯高诺酮米非司酮,手术治疗:肌瘤大于孕10周子宫大小、症状明显者。 手术方式： 肌瘤切除术：保留生育功能 子宫切除术： 次全或全切无生育要求疑有恶变,护理,1、护理诊断 潜在并发症:出血性休克 知识缺乏:与缺乏疾病及保健知识,2、护理要点 心理护理 健康教育 手术者同腹部手术护理,第四节 子宫内膜癌,1、流行病学占女性癌总数7%占女性生殖道恶性肿瘤2030%多见于老年妇女，年龄5861岁近年发病有上升，趋于接近或超过宫颈癌,一、概述,2
12、、病因,确切病因仍不清楚 雌激素对内膜的长期持续刺激 子宫内膜增生过长：不典型增生过长30%发展内膜癌 体质因素: 肥胖-高血压-糖尿病 绝经期延后：危险性增加4倍 遗传因素：20%有家族史,3、病理大体观察：病变多位于宫底部内膜、近宫角处弥漫型：侵犯内膜大部分或全部较少浸润肌层局限型：病灶局限于宫腔，多位于宫底或宫角处易侵犯肌层,镜检：多种组织类型 内膜样腺癌：占80%-90% 腺癌伴鳞状上皮化生 透明细胞癌 浆液性腺癌,转移途径淋巴转移（主要途径):淋巴转移腹股沟浅、深淋巴结,髂淋巴结及腹主淋巴结 直接蔓延及广泛种植 血行转移:晚期有血行转移：肺、肝、骨等,临床表现,早期无明显症状 主要症
13、状：阴道流血、排液、宫腔积液或宫腔积脓 阴道流血：主要为绝经后阴道流血 阴道排液：浆液性 浆液血性 脓血性 下腹疼痛: 晚期腰骶痛放射至下肢,腹胀痛及痉挛痛 全身症状：晚期伴贫血 恶病质 发热 全身衰竭,体征： 子宫大、质地软、活动度欠佳 附件包块、活动度差 宫旁或盆腔内有不规则结节,辅助检查,分段诊断性刮宫：最常用可靠的确诊方法。 细胞学检查： B型超声检查： 宫腔镜检查：,子宫内膜癌诊断步骤绝经后或其他不规则阴道流血、排液，宫腔积脓全面查体，妇科检查细胞学检查经阴道或腹部B超检查 宫腔有病灶 内膜明显增厚 内膜无明显增厚肌层有浸润 有可疑病灶 无可疑病灶 宫颈管刮宫 分段诊刮 宫腔镜检查、
14、活检宫腔活检 病理组织学检查确定有无内膜癌及临床分期,处理原则：以手术为主，辅以放疗及化疗 护理措施：一般护理：饮食、休息、外阴清洁心理护理缓解症状健康教育,第五节 卵巢肿瘤,一、概 述： 卵巢组织复杂，肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状，因而诊断困难 卵巢恶性肿瘤五年生存率仅为 2530%,组织分类,上皮性肿瘤：原发肿瘤5070%、恶性8590%，生发上皮向输卵管上皮分化形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化形成粘液性肿瘤、向子宫内膜分化形成子宫内膜样肿瘤。 生殖细胞肿瘤：占卵巢肿瘤的20%40%。 性索间质肿瘤:占卵巢肿瘤的5%,性索向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤、向间质分化形成卵泡膜
15、细胞瘤或间质细胞瘤。此类肿瘤有内分泌功能，又称功能性肿瘤。 转移性肿瘤：5%10%,原发于胃肠道、乳 腺、生殖器。,常见卵巢肿瘤病理特点,1.上皮性肿瘤 浆液性囊肿瘤：良性，占25%。多为单侧、球形、表面光滑、囊性、壁薄、淡黄囊液。 单纯型-单房、壁光滑。 乳头型-多房、内面粗乳头,浆液性囊腺瘤,（2）浆液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤4050%(最常见的卵巢恶性肿瘤) 多双侧，体积较大、结节状或分叶状、表面光滑、灰白色。 半实性、多房，内外乳头 5年存活率2030%,(3)粘液性囊腺瘤：良性 占卵巢良性瘤的20% 恶变率510% 多单侧、体积大(人体最大的肿瘤) 常为多房、乳头少、充满胶冻状粘液
16、 可自破形成腹膜黏液瘤,（4）粘液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤10% 多单侧，瘤体较大 半实性，细胞明显异型 预后较浆液性癌好 5年存活率4050%,2.生殖细胞肿瘤：好发于儿童、青少年 畸胎瘤：多胚层组织构成多为囊性良恶性取决组织分化,成熟畸胎瘤（皮样囊肿）：最常见的卵巢良性肿瘤 占卵巢肿瘤的1020%、2040岁多见。 中等大，壁光滑，圆形或卵圆形，多为单房单侧。 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼,畸胎瘤,未成熟畸胎瘤： 恶性肿瘤 5年存活率约20% 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 多实性，可有囊性区域，好发青少年 复发及转移率高,无性细胞瘤中等恶性，占卵巢恶性肿瘤的5
17、%。好发青春期，生育期妇女圆形或椭圆形，中等大、实性，可分叶状多单侧右多于左，少数双侧，切面淡棕色间质多有淋巴细胞浸润对放疗极敏感5年存活率90%,内胚窦瘤:又名卵黄囊瘤罕见，恶性高多见于儿童及年轻妇女单侧，组织脆瘤细胞产生甲胎蛋白（AFP），监测血清中AFP含量，作为诊断和检测的重要标志物生长快，转移早 预后差,3.卵巢性索间质肿瘤： 占卵巢恶性肿瘤5-8% 来源原始性腺及间质,颗粒细胞瘤：低度恶性占性索间质肿瘤的80%任何年龄发病，发病高峰45-55y单侧，实性或部分囊性肿瘤组织分泌雌激素5年存活率80%少数在治疗多年后复发,卵泡膜细胞瘤 多良性，多单侧，大小不一表面有有光泽、薄的纤维包膜
18、切面实性，灰黄色分泌雌激素常与颗粒细胞瘤并存 恶性卵泡膜细胞瘤较少见,预后较好,纤维瘤较常见的卵巢良性肿瘤，占卵巢肿瘤25%多见中年妇女多单侧，中等大切面灰白色，实性坚硬梅格斯综合征：纤维瘤患者伴胸、腹水者手术切除肿瘤后胸腹水自退,（4）支持细胞-间质细胞瘤 又称 睾丸母细胞瘤 见于40岁以下妇女 良性 分泌雄激素，有男性化作用,4.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤510% 原发灶癌乳腺、胃、肠道、生殖道、泌尿道、其他 库肯勃瘤 特殊的转移性腺癌,来源胃肠道.双侧性，中等大,多呈卵巢状或肾形,多伴腹水.镜下见印戒细胞,预后极差。,卵巢癌的转移途径,1.直接蔓延，腹腔种植： 主要转移途径 高危区横膈，
19、结肠侧沟，大网膜、肠系膜，盆腔等,2.淋巴转移： 重要转移途径,可达50-60%. 横膈为转移的好发部位 3.血行转移少见终末期可转至肝、肺,临床表现,1.良性肿瘤： 病程长，发展慢，早期多无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征，并发症症状 检查：多为囊性，光滑轮廓清，活动好,2.恶性肿瘤：腹胀 腹部包块 腹水 早期无症状 病程短，发展快 晚期恶病质、疼痛、压迫征 检查：肿瘤不光滑、活动差散在结节，淋巴结肿大 腹水征象,辅助检查 细胞学检查：阴道脱落细胞涂片腹水找癌细胞细针穿刺包块抽吸活检, B型超声波检查：检测肿块部位、大小、形态、性质、来源区别良恶性： 放射学诊断： CT 、 MRI 腹
20、腔镜：诊断、分期，治疗 肿瘤血清标志物：,并发症,1.蒂扭转：发生率10% 中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发， 突然一侧腹痛，恶心，盆腔包块,蒂根部压痛。 蒂：固有韧带、输卵管 结局：感染、坏死、破裂。 处理：确诊后立即手术,2.破裂：发生率3% 原因：自发、外伤 表现：腹痛、恶心、呕吐、内出血、 腹膜炎、休克 检查：腹压痛、包块缩小 处理：立即剖腹探查。,3.感染：少见多为扭转、破裂结局， 或邻近感染灶蔓延。 表现：发热、腹痛、肌紧张、WBC升高 处理：手术切除肿瘤。,4.恶变：早期不易发现 表现：肿瘤增大快，双侧性 ,出现腹水属晚期,处理原则,1.良性肿瘤：确诊即手术， 2.恶性肿瘤：手术为主化疗放疗,护理措施,一般护理： 围手术期护理 健康教育,
