1、肝癌的血管内介入诊治与护理 主讲：邓梨平 南华大学附属南华医院介入科,前 言,肝癌血管内介入治疗具有疗效高、见效快、定位准确和并发症少等优点，是目前中晚期肝癌主要治疗手段之一。 在临床实践中，部分肝癌患者介入治疗后可引起局部或全身不良反应，增加患者精神负担，影响治疗效果，严重者可危及生命。为此，探讨肝癌血管内介入治疗的不良反应因素、临床表现及相应的治疗措施以及护理尤其重要。,一般情况： 世界高发区：非洲东南部和东南亚 我国：东南沿海 我国肝癌的死亡率：农村第2 城市第3， 每年11万左右（男8.1万，女3.0万），占世界的45%。,我国的肝癌合并肝硬化的占85% 肝硬化合并肝癌的占50%，90
2、%以上有HBV背景，肝炎患者发生肝癌的危险概率为非肝炎患者的200倍。,肝癌的病程：HBV感染早期亚临床期亚临床期中期晚期 ：肝炎史中位时间10年，10年占50%； ：从AFP升高到目前诊断手段能测出病灶的时间，病程中位时间 10个月； 肿瘤12cm ：从诊断成立到症状出现，病程中位时间89个月；90%可手术，5年生存 60% ；此期各项检查容易发现 ：症状出现至黄疸、腹水或远处转移，病程中位时间4个月；仅20%可手术，5年生存20% ；肿瘤直径约10cm ：黄疸、腹水或远处转移出现至死亡：病程中位时间2个月,甲胎蛋白：（-fetoprotein，AFP）在早期亚临床期一般无AFP升高或仅低度
3、升高 亚临床期6070%异常 但AFP升高还可见于： 卵黄囊和胚胎性肿瘤（70%） 胰腺癌和胆管癌（20%） 肝炎（1550%） 肝硬化（1040%） 有肝转移倾向的胃低分化腺癌,症状疼痛：肝包膜压力增大（持续钝痛）肝包膜下破裂（呼吸时加重痛）破裂出血（急腹痛） 纳差、腹胀，乏力消瘦、发热、出血倾向 容易忽略的症状：腹泻、右肩痛，易误诊为胆囊炎或阑尾炎的一些症状,体征：肝肿大伴或不伴结节黄疸、腹水、脾肿大肝硬化的表现、右侧胸水等旁癌综合征：红细胞增多（EPO）、高钙血症、性征改变、甲亢、高胆固醇血症、低血糖（胰岛素异位分泌）,转移：一般先出现肝内转移，然后出现肝外转移一般先出现血路转移，然后出
4、现淋巴转移肝癌血窦门静脉分支癌栓肝内转移肝静脉分支体循环全身转移淋巴转移：先肝门淋巴，后左锁骨上淋巴结肝外转移顺序：肺、骨、淋巴结、腹膜、肾上腺、胃、结肠、脑、皮肤、纵隔、甲状腺等,并发症：上消化道出血、肝癌破裂出血、肝功能障碍、胸腹水、感染等死亡原因：全身衰竭、肝昏迷、上消化道出血、肝癌破裂出血等,诊断标准：中国常见恶性肿瘤诊治规范，1990年一、 影像学检查有明显肝实质性占位性病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者： AFP 200ug/L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而ALP或GGT明显增高 远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； 明确的乙型肝炎
5、标志阳性的肝硬变,诊断标准：中国常见恶性肿瘤诊治规范，1990年二、如无其他肝癌证据，AFP 400ug/L并持续4 周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。,小肝癌的诊断标准：尚没有统一的诊断标准，中国肝癌病理协作组1982年标准：单个结节最大直径 3cm多个结节数目不超过2个，其最大直径总和 3cm。（5cm）有人推断：一个生长迅速的1cm的肝癌长至3cm要4.6个月， 故高危人群间隔45个月检查一次可发现3cm以下的小肝癌。,肝癌的影像学检查特征：,B超：低回声结节（多见）、强回声、等回声、混合型肝脏形态改变、肝内胆管形态改变肝癌边缘影像表现（晕圈 ）、腹水暗
6、区；门脉癌栓（门脉扩张，门脉腔内回声影）多普勒显示：肿瘤内或周围有搏动型血流频谱（90%以上有丰富的肝动脉供血）,原发性肝癌：单个；多为低回声结节；有晕圈；结节大时内部密度不均匀，可有门脉癌栓；肝内血管或胆管弯曲、变细或移位 转移性肝癌：多个；大小不一，1 3cm ；可低回声、强回声，无包膜，无晕圈，结节内比较均匀，无门脉癌栓,CT：平扫：多表现为低密度块影，少部分表现为等密度，极少表现为高密度增强：扫描时正常肝组织密度增高，与肿瘤组织有明显差异，可检出等密度的块影碘油CT扫描：碘油选择性地聚集于肿瘤组织，能显示1cm左右的病变（最小2.4mm）,MR：T1加权像表现为低信号T2加权像表现为高
7、信号,肝癌肝动脉造影表现(1)：1. 供养肝动脉及分支增粗扭曲； 2. 肿瘤血管：瘤区内紊乱、粗细不匀的新生血管； 3. 肿瘤染色：当造影剂排空后仍见一些造影剂积聚在某些组织中，形成一团密度增高的阴影，结节状、不均匀性或均匀性。,肝癌肝动脉造影表现(2)：,4. 动-静脉瘘：肝动脉-门静脉瘘：动脉期见门静脉分支显影肝动脉-肝静脉瘘：肝静脉的早期显影 5. 肿瘤包绕动脉征：使动脉僵硬狭窄不规则 6. 门静脉及肝静脉癌栓：血管腔内充盈缺损,造 影,超选择造影+栓塞,超选择栓塞,栓塞后复查,治疗：首选手术治疗，或其他方法治疗后的二期手术治疗非手术局部治疗：冷冻、高温（微波、激光）、电化学疗法、肝动脉
8、结扎或栓塞等（通过手术）, 放疗：肿瘤剂量应达到4000-6000cGy才有效，而正常肝细胞只能耐受 2500-3000cGy故一般不用常规放疗，可采取移动条的方法 全身化疗：常用5-氟尿嘧啶、脱氧氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、顺铂等联合化疗：5-Fu+ADM+MMC、5-Fu+ADM+DDP、5-Fu+ADM+IFN等，但疗效都较差免疫治疗、导向治疗、无水酒精瘤体内注射等,介入治疗：肝脏是体内接受双重血供的脏器（肝动脉，门静脉）原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉，结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%，而正常肝组织仅减少30%。,介入治疗： 经导管肝动脉化疗栓塞肝动脉门静脉双重
9、化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗,经导管肝动脉化疗栓塞（TACE ） 原理：1. 局部高浓度化疗：2/3 的药在靶器官内剂量可大大提高，原来效差或无效的药重新有效,全身副反应减轻2. 阻断90%以上血供，肿瘤缺血坏死缩小 3. 局部化疗药的长期持续释放,适应症：任何不能手术切除但可作血管造影的病人，以膨胀型及有包膜者为佳，弥漫性肝癌者疗效较差禁忌症：肿瘤70%、有肝外转移、严重黄疸腹水、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等,TACE的副反应：发热（96%）；腹痛（68%）；恶心呕吐（61%）；腹水增加（21%）；转氨酶升高（18%）；异位栓塞（胆5
10、3%、脾、胃、胰、肺等）；造影剂过敏；穿刺处出血；血栓形成等。,不良反应的因素,化疗药物：铂类、阿霉素类、5-Fu、丝裂霉素等药物对肝肾及骨髓均有毒性作用，剂量大，毒性大，联合用药可减少单一用药剂量，以减轻毒副作用。治疗间隔时间越短，毒性越大。多数患者介入术后均存在近期和远期不良反应，其中，不良反应以消化道症状和骨髓抑制最为常见。,栓塞治疗后多见发热和疼痛，可加重肝功能损害，引起黄疸和腹水等症状。 肝癌合并其它系统疾病、全身状况差或过度紧张因素也加大了术后不良反应。,不良反应的因素,造影剂：使用离子型造影剂的不良反应发生率明显高于使用非离子型造影剂。 X线：术中X线照射野大及照射时间长，也会引
11、起白细胞降低等不良反应。,不良反应的因素,常见不良反应的临床表现及对策,消化道反应 临床表现：恶心、呕吐，少数患者有腹痛、腹泻和便秘症状。偶伴有口腔炎、胃十二指肠粘膜炎及溃疡。 产生的原因:主要是5-Fu、ADM对消化道粘膜直接刺激作用。通过临床观察，女性更易发生，其发生率是男性的2倍。一般34天可缓解，对不能缓解者应给予处理。,治疗 首先心理治疗,避免紧张,做到心理上放松。 呕吐：一般处理：胃复安2040mg，三餐前20分钟各一次，肌肉注射；吗叮啉10mg 3次/日；vitB6 3次/日。呕吐严重：支持疗法，静脉补充足够营养液，保持电解质平衡。5GS 250mg胃复安30mg/v gtt q
12、d；5GS250ml恩丹西酮8mg/v gtt qd。,常见不良反应的临床表现及对策,常见不良反应的临床表现及对策,腹泻（5次以上） 大便检查:常规隐血试验（），白血球（）。处理：丽珠肠乐200mg 三次/日，易蒙停2mg 两次/日，思密达3.0冲服。 口腔炎：保持口腔清洁，朵贝尔液或5SB；溃疡处喷洒双料喉风散，也可贴溃疡膜。,常见不良反应的临床表现及对策,消化道溃疡 治疗原则：合理用药、多食优质蛋白、高热量、高维生素及易消化食物。忌生、冷、硬及各种刺激性食物。10G.S100ml+雷尼替丁0.15/v gtt qd或0.9生理盐水100ml+洛赛克40mg/v gtt qd.10G.S10
13、0ml+止血敏3.0+止血芳酸0.3 +vitK1 20mg/v gtt qd。,常见不良反应的临床表现及对策,呃逆 主要为膈神经受刺激而引起，持续时间短者23天，长者可达10天。治疗：654-2 20 mg或阿托品 2 mg 肌肉注射。维生素B6 100mg或利他林 20 mg 足三里穴位注射，可重复使用（心功能不全者，禁用！）,常见不良反应的临床表现及对策,疼痛 因癌组织栓塞缺血、水肿和坏死可引起不同程度的疼痛。一般术后2448h达高峰，34d缓解，多在1周内消失。治疗原则：尽量给口服药，不用针剂。消炎痛 新癀片24片 3次/日；氨酚待因12片 3次/日，可待因30mg 2次/日；美施康定
14、30mg qd；采用多瑞吉贴剂 2.5mg(一帖或二帖)。,如有剧痛，一定要查明原因，除外其他，方可用针剂，镇痛剂：强痛定 50100 mg 肌肉注射 ；吗啡 10 mg 肌肉注射 ；杜冷丁 50 mg 肌肉注射 。,常见不良反应的临床表现及对策,常见不良反应的临床表现及对策,发热反应 原因： 大量抗癌药物注入肿瘤组织内；栓塞治疗后，肿瘤组织坏死、吸收可引起高热反应。 临床表现及处理：高热可在介入术后12天内出现，一般为38.5 0C 左右,高者达38.540 0C。给予物理降温，药物降温，消炎痛栓纳肛。（注意：疑有继发感染，应查血常规、血细菌培养及药敏实验）,常见不良反应的临床表现及对策,肝
15、脏毒性反应 原因：抗癌药物用量超过肝脏的代谢功能，已有肝功能异常，引起或加重肝脏毒性反应。主要药物有5-FU、MMC等。 临床表现：乏力、恶心、厌食，有时出现全身黄疸，严重者肝大、腹痛、腹水或肝硬化及肝性脑病等。肝功能正常者介入治疗后肝功能下降约66%，一般在23周可逐渐恢复。,常见不良反应的临床表现及对策,注意：病人肝功能已有异常，应当避免使用对肝脏毒性大及经肝脏代谢药物，减少药物剂量，密切注意病情变化，定期检测肝功能。观察大小便情况，皮肤、巩膜颜色及腰围变化。 治疗：肝功能下降时，保肝：支链氨基酸、阿托莫兰、凯西莱等，并用大量维生素C。 饮食：食用富含维生素、矿物质及优质蛋白食物，不宜食用
16、高糖及高脂肪食物。,常见不良反应的临床表现及对策,如肝功能难以恢复、黄疸加重，注意观察病人神志变化，及时使用精氨酸、阿波莫斯等药物综合治疗以控制肝昏迷。 肾脏毒性反应 原因：抗癌药物几乎均经过肝脏和肾脏的代谢排泄。大剂量抗癌药使用，导致肾功能损害，严重者引起肾功能衰竭。药物有顺铂、丝裂霉素等。,常见不良反应的临床表现及对策,临床表现:恶心、呕吐、嗜睡、食欲下降、少尿或无尿及肉眼血尿，有时可有腹痛。 治疗:术后碱化水化，利尿（速尿20mg静脉推注3天或用20%甘露醇250ml静脉滴注），每日尿量少于500ml、尿色改变时应留尿送检。加速药物和造影剂排泄,以减轻肾毒性反应，补充电解质。,注意：术前
17、要查肝肾功能，选择用药及药物剂量；造影剂用非离子型造影剂 心脏毒性反应 原因：主要由ADM药物引起，ADM可抑制Na+-K+交换而引起心律失常或出现充血性心力衰竭。 临床表现：胸闷、紫绀、脉搏减弱，其次，呕吐也可造成体内电解质紊乱而出现心律失常。,常见不良反应的临床表现及对策,治疗：介入术中、术后要密切观察心率、心律、呼吸和血压变化。有异常给氧、急查心电图，必要时心电监护，并给予相应的药物治疗。 骨髓抑制 原因：抗癌药物大多数有不同程度的骨髓抑制作用，尤其是丝裂霉素的作用。,常见不良反应的临床表现及对策,常见不良反应的临床表现及对策,临床表现：头晕、乏力、食欲减退、低热，少数有贫血，白血球下降
18、。在介入治疗3周后出现，46周开始回升。血小板降低程度比白细胞要轻。贫血症状主要与营养不良有关。 预防：术前查血常规，术后要定期复查；严格掌握化疗适应证。,常见不良反应的临床表现及对策,治疗：鲨肝醇、利血生、vitB6、vitC。再次介入治疗应减少化疗药物剂量，白血球在32.5109/L，血小板在40109/L应暂时停止介入治疗，同时服用vitB6、vitB4、利血生、鲨肝醇。给予抗生素预防感染；给予vitK1防止出血。,造影剂不良反应的表现 轻度：面部潮红、头晕、恶心、呕吐、发热、 打喷嚏、局部风疹块等。 中度：严重呕吐、全身寻麻疹、眼睑水肿、胸闷、胸痛、呼吸困难等 重度：面色苍白、口唇青紫
19、、休克、惊厥、昏迷、重度喉头水肿、血压下降、心脏骤停等。,造影剂引起的不良反应的表现及预防,造影剂引起的不良反应的表现及预防,预防 有条件尽量使用非离子型造影剂; 术前要做过敏试验; 使用离子型造影剂要控制剂量; 肾功能障碍、糖尿病、哮喘、寻麻疹、心脏功能不好的须使用非离子型造影剂； 对于有危险因素的病人，造影前3天口服强的松5mg 3次/日，苯海拉明25mg/日 1次/日；造影前肌肉注射或静脉注射地塞米松1020ml。,造影剂引起的不良反应的表现及预防,治疗 轻度反应：观察，一般不作处理，必要时地塞米松1020ml静脉注射。 中度反应：给氧，呼吸道通畅。静脉注射氢化可的松250500mg；静
20、脉注射氨茶碱250mg，必要时肌肉注射安定5mg,造影剂引起的不良反应的表现及预防,重度反应：治疗一定要及时，保持呼吸道通畅，静脉补液扩容，改善微循环，给氧。输液中加入肾上腺素0.51.0mg，快速滴注。立即静脉或经导管中注入地塞米松2040mg，非拿根25mg 肌肉注射。或10%葡萄糖酸钙1020ml（稀释后）静脉缓慢注入。支气管痉挛时，立即静脉缓慢滴注10%葡萄糖酸钙500ml，氨茶碱0.5g，地塞米松10mg。休克可用肾上腺素0.51.0mg皮下注射,氢化考的松200400mg静脉注射,异丙嗪2550mg肌肉注射.,造影剂引起的不良反应的表现及预防,与相关科室联系,共同治疗,确保病人生命
21、安全。,护 理,入院后护理 患者熟悉病区环境,知道主管医生与责任护士的姓名,思想顾虑减至最少,配合完成术前检查。护理措施与健康指导: 入院时由护士热情接待,详细介绍病区环境及作息时间,使患者尽快熟悉医务人员,消除陌生感与紧张情绪； 根据患者的心理状态、社会背景、经济状况等进行心理疏导,帮助患者适应角色的转变,以良好的心态接受治疗; 创造温馨的住院环境,保持病室安静舒适； 根据患者的饮食习惯,调节品种,保证营养需求； 让患者了解各项检查的意义及注意事项,消除患者对检查的盲从,掌握自己病情的转归,以能更好的配合治疗。,护 理,术前准备 术前,患者表现出不同程度的焦虑及恐惧感,护士鼓励患者说出心理感
22、受,通过倾诉减轻焦虑；全面了解病人的健康状况，包含术前相关检查结果，根据检查结果征求医师意见备好相关抢救药品，必要时交叉配血备用。若出现体温异常高热、白细胞低于4X1012/L、出凝血时间异常等异常情况及时报告医师。做好术前备皮，范围为双侧腹股沟、大腿上1/3处，包括会阴部。注意双侧足背动脉搏动情况，以便与术后对比。准备介入治疗所需药物的准备。指导患者学会床上小便,便于术后24h 内能顺利排便；胃肠道准备，治疗前12天进食易消化少渣食物，以防术后便秘和用力排便引起穿刺部位出血。作好药物过敏试验。术前晚8点后禁食,护士重点巡视,指导患者入睡,观察睡眠情况,必要时用镇静药。术前4h 可进少量流质,
23、避免手术过程中空腹时间过久,导致低血糖、晕厥等不适；术前30分钟嘱患者排空大小便，给予患者肌注鲁米纳0.1g及阿托品0.5g减少术中不适。,护 理,术中护理 术中密切观察患者的心理状态、情绪变化，作好生命体征的监护。对心理紧张的患者，主动关心，了解其心理活动，适时解答病人的询问、安慰病人，分散其注意力；备好各种抢救常用药物；有恶心、呕吐、疼痛时，遵医嘱给予对症处理，防止误吸，使手术顺利进行。 观察患者的神智、血压心电监测,护 理,术后护理（1） 患者回病房后,护士立即到病床旁,祝贺手术成功。了解手术过程,观察穿刺点有无渗血渗液、足背动脉搏动及右上腹胀痛情况、测血压脉搏,做好记录，发现穿刺口出血
24、第一时间压迫止血并通知医师。 活动:绝对卧床12h ,总卧床24h。保持术侧肢体伸直位。如患者感到劳累,及时予以协助健侧肢体屈曲,协助一侧身体轻微活动,以改善受压皮肤血运,增加舒适感，防止褥疮；24h后嘱患者下床活动,防止下肢血栓形成,但应避免劳累。,护 理,术后护理（2） 膳食:术后6h 禁食,如无剧烈呕吐适量多次饮水，次日进流质食物,3d 后普食。维持尿量术后24h 800ml，术后24h后多饮水维持尿量每天3000ml；24h后让患者进高热量、高蛋白、维生素丰富且易消化的食物,适当限制动物脂肪的摄入。总热量保持1046012552kJ ;蛋白质100150g/ d ,宜多样化、易消化、含
25、有必需氨基酸的高价蛋白质;要有足量的维生素B、C 等，如患者肝功能差多观察神志早期发现肝性脑病。,术后护理（3） 避免剧烈运动、呕吐、咳嗽等增加胸、腹内压的因素。咳嗽、呕吐、解便时用手指固定股动脉穿刺部位,以防出血，呕吐病人给予止吐护胃对症支持治疗。 尿潴留的护理：实践证明经过训练的病人98不发生，如发生可滴水诱导、轻按摩或温毛巾热敷促使排尿，诱导失败后在严格无菌操作下导尿，尿管在24h后或下床活动后即可拔除。 注意保暖,预防感冒。,护 理,术后护理（4） 栓塞后综合征:常见且症状轻微,表现为恶心、呕吐、厌食、发热、疼痛和麻痹性肠淤胀等,予以止吐药物,饮食清淡,多饮水,必要时应用解热镇痛剂,一
26、般12 周内好转。腹痛常为肝区胀痛、灼痛，可忍受，术后12天出现，密切观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间及触诊腹部，防止胆囊穿孔或癌破裂出血引起腹膜炎，不要盲目止痛，采取暗示法及分散注意力，减轻患者疼痛，疼痛剧烈时给予镇痛剂。恶心、呕吐、厌食等常为化疗药物副作用引起，术后及时给予恩丹西酮等护胃对症支持治疗。发热发生率几乎100，术后预防性抗炎3天，体温多 38.5，为无菌性坏死物吸收热，无需特别处理，指导患者温水浴、多饮白开水，可自行退热，体温超过38.5给予新癀片或消炎痛栓退热。,护 理,术后护理（5） 严密观察生命体征及术后并发症，肝功能衰竭和肝肾综合征:这是介入栓塞治疗后较凶险的并发症,易发生在肝功能储备很差、栓塞面积过大的患者中,一旦患者出现黄疸、恶心、腹胀、消化道出血、肝昏迷或少尿、水肿、电解质紊乱和肾上腺皮质功能衰竭等症状,需密切观察病情变化,积极采取治疗措施,预防严重情况发生；,护 理,护 理,出院指导 有书面材料详细指导患者出院后的生活、活动及药物服用方法,建立健康的生活方式,保持心情愉快。 可以参加轻微工作,保证每日有足够的营养、休息、睡眠时间。 2周复查血常规,4周复查肝脏CT和AFP。 如有腹痛、大便发黑、皮肤发黄等,及时就医。,
