1、肝 癌 介 入 治 疗,中国医学科学院肿瘤医院,介入治疗概论,介入放射学 Interventional Radiology 介入治疗学 Interventional Therapy 肿瘤介入治疗学 经动脉化疗栓塞术（Transcatheter Arterial Chemoembolization TACE）,肿瘤介入治疗特点,微创 定位准确，疗效明显 重复性好 副作用少，并发症小,TACE发展史,1951：Biermen切开肱动脉插管至腹主动脉灌注抗癌药物 1953：Seldinger开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影 1972：Smith等对中晚期宫颈癌行髂内动脉灌注化疗，有效率46% 其后
2、：日本双侧髂内动脉灌注化疗并血管阻断术，有效率80% Interventional radiology:1967提出，1976使用 1979：第一届国际介入放射学大会 1979：林贵 肝癌DSA，84肝癌TAE 1984：刘子江 肺癌血供及BAI 1986：首届全国介入放射学会 1996：介入放射学杂志 近来：超选择性血管内灌注化疗栓塞,Cut Down,Sven-Ivar Seldinger: Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). Acta Radiologica
3、, Stockholm, 1953, 39: 368-376.,Seldinger Technique,肝癌 概况,发病率逐年上升WHO公布的十大肿瘤之一全球每年约100万人确诊为肝癌 我国为高发区 发病率由第三位升至第二位 城市仅次于肺癌农村近次于胃癌,概 况,死亡率居高不下31万人每年全球13万人每年国人，42% 首诊手术切除率低，20%- 高发年龄35-45岁 男：女为2.5：1,病 因,病毒感染 HBV (HbsAg10-11%) HCVHDV酗酒黄曲霉素,病 理,细胞来源：肝细胞肝癌 80-90%胆管细胞癌混合癌病理类型：块状型 80% 5cm 结节型 2% 5cm弥漫型 2%,诊
4、断,病史 三部曲,家族史 症状 上腹疼,纳差,黄疸,不明原因发热,腹泻,恶液质 体征 肝大,包块,黄疸,水肿,静脉曲张 影像学 B-US,CT,MR,DSA,核素显像 实验室检查 AFP 60-70%,早诊6-12月,指标 细胞病理学,自 然 病 程,早期亚临床期 (影像诊断困难)约10个月 亚临床期 (可提出诊断) 约8-9个月 24中 期 (可明确诊断) 个约4个月 月晚 期 约2个月,TNM分期-原发肿瘤（T）,TX 原发肿瘤无法评估 T0 没有原发肿瘤的证据 T1 孤立肿瘤没有血管侵犯 T2 孤立肿瘤伴血管侵犯或多发肿瘤最大径 5cm T3 多发肿瘤最大径 5cm或肿瘤侵犯门静脉 或肝
5、静脉分支 T4 肿瘤直接侵犯邻近器官（除胆囊）或穿透脏层腹膜,TNM分期 - N 、M,N： 区域淋巴结NX 区域淋巴结不明N0 无区域淋巴结转移N1 有区域淋巴结转移 M： 远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移,临 床 分 期,期 T1 N0 M0 期 T2 N0 M0 A期 T3 N0 M0 B期 T4 N0 M0 C期 任何T N1 M0 期: 任何 T 任何N M1,治 疗,方法：手术（ 期以前） 介入(TACE) 综热疗 合冷冻 治PEI 疗放射 目的：延长寿命，提高质量,TACE理论基础：血供,正常肝组织：15-25% 肝动脉75-85% 门静脉癌 组 织： 90-95% 肝动
6、脉5-10% 门静脉侧支循环 肝内 肝外 43%,TACE理论基础：药物途径,药物导管肝动脉（100%） 肝静脉右心房右心室肺动脉肺静脉左心室 左心房 主动脉 肾、肝(10%)和其他部位 首 过 效 应,TACE 特 点,疗效好：浓度正相关，肝组织是其他器 官的100-400倍；瘤区高于正常 肝组织5-20倍栓塞 毒副作用低：其他器官药物浓度低，肝 脏已降解部分化疗药,细胞周期时相及其特点,时相 经历时间 生化事件G0 休止期 不定 休止状态G1期 数小时-数天 RNA与蛋白质合成(DNA合成前期)S期 5-30小时 DNA合成(DNA合成期) 最长60小时G2期 1-2.5小时 RNA与蛋白
7、质合成(DNA合成后期)M期 0.5-1.5小时 染色体组装 (细胞分裂期),细胞周期非特异性药物CCNSC,A 抗肿瘤抗生素 ADM EPI MMC B 亚硝脲类 卡氮芥 C 烷化剂 马利兰 氮芥 环磷酰胺 D 杂类 DDP CBP 草酸铂可杀伤各增殖状态的细胞,包括G0期,在大分子水平上破坏DNA的 双链,与之结合成复合物,因而影响RNA转录与蛋白质合成,作用与X射线相似,细胞周期特异药物CCSC,M 期 喜树碱 紫杉醇 泰素帝 长春花硷G1期 门冬酰胺酶 皮质类固醇G2期 平阳霉素 博来霉素 VP16 S 期 5Fu 健择 Ara 甲氨蝶呤作用于细胞特定周期的药物,化 疗 药 特 点,C
8、CNSC对癌细胞杀伤强而快，浓度时间曲线中，浓度关系大，浓度增加一倍，作用增加十倍CCSC对癌细胞的杀伤弱而慢，浓度时间曲线中，与时间成正比,为使化疗药物能发挥最大的作用，取得良好的临床疗效： 非特异性药物宜一次注射（ADM，PDD） 特异性药物宜缓慢滴注或肌注（5-Fu） 联合化疗中常以两类药物共同应用,肿瘤的介入治疗 - 化疗药,阿霉素ADM,属CCNSC，对S期最敏感，M期次之，G1期最差 体内主要分布在肝 脾 肾 肺 心 通过肝脏代谢 不良反应 骨髓抑制 60-80%,第10-14天最低,21天开始回升； 心脏毒性400mg/m2消化道反应，脱发100% 注意 外渗组织皮肤损害； 45
9、0-550mg/m2,表阿霉素EPI,属CCNSC，直接嵌入DNA碱基间，干扰转录，抑制RNA、DNA合成，亦影响细胞膜的转运，主要作用在细胞核 肝脏代谢，胆道排泄，较ADM代谢快，排泄快,半衰期30小时。肝功异常时适当减量，不透过血脑屏障，肾功影响不大 不良反应：骨髓抑制11%，脱发70%，消化道 反应57%,吡柔比星THP,属CCNSC，进入细胞核，抑制DNA聚合酶阻断核酸合成，使细胞终止于G2期，不进入M期 迅速分布于血细胞内，5分钟血浆被廓清，转移至肺脾肾等组织，胆汁粪便排泄 不良反应：骨髓抑制，消化道反应，心脏毒性,顺铂DDP,CCNSC，改变正常复制摸板功能，影响DNA复制 药代：
10、分布半衰期25-49分，消除半衰期58-73小时，约90%以上药 物与血浆蛋白结合，体内清除缓慢，5天仅排除27-54% 不良反应：肾毒性（水化）； 胃肠道100%，呕吐：2小时开始，8小时高峰，持续24小时；骨髓抑制；神经、耳毒性；皮肤过敏；脱发轻；低镁、钙,丝裂霉素MMC,CCNSC，G1后半期S前半期敏感，抑制DNA复制 不良反应：骨髓抑制24-40%消化道反应15-22%；出血倾向；肾毒性,羟基喜树碱HCPT,CCSC，作用于S期，通过抑制拓扑异构霉而发挥细胞毒作用，造成不可逆的DNA链破坏 药代：药物浓度以胆囊及小肠内容物最高，其次癌细胞，小肠，肝骨髓胃肺，主要通过粪便排泄，24小时
11、排出29%，48小时排出48% 不良反应：骨髓抑制，胃肠道反应，血尿蛋白尿，乏力脱发,氟尿嘧啶（5-Fu）,CCSC，S期。 药代：主要经肝脏代谢，分解为二氧化碳经呼吸道排除，15%经肾以原型药 排除。大剂量可透过血脑屏障。 四氢叶酸增效；别嘌呤醇减轻骨髓抑制。 不良反应：恶心 呕吐 食欲不振，口腔黏膜炎溃疡，腹泻； WBC下降； 长期应用可导致神经系统毒性（它能产生神经毒性代谢产物-氟代柠檬酸而致脑瘫）,选 药 原 则,细胞周期非特异性化疗药(ccnsc C是主 要因素，ccsc T是主要因素) 特定肿瘤敏感药: 单药有效 联合用药：作用机理不同，毒副作用不叠加 机体功能，灵活调整,常用化疗
12、药,EPI 60mg/m2 ADM THP DDP 100-150mg MMC 10-20mg HCPT 10-20mg CF 100-300mg 5-FU 1000mg,常 用 方 案,EPI 60mg/m, MMC 14mg/m CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gEPI 60mg/m HCPT 10-20mg CF 100mg 5-Fu 0.75-1.0gDDP 80mg/m MMC 14mg/mCF 100mg 5-Fu 0.75-1.0g,栓 塞 剂,碘油：长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空；远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体；更准确界定肿瘤；难以超选插管时
13、， “飘” 明胶海绵 中期； 4个月； 近端栓塞； 合用 微球、微囊 不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞 无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选,适应症 禁忌症,适应症不能手术 术后预防术后复发 术前二期切除 禁忌症 无绝对肝肾功能严重障碍 大量腹水 严重黄疸 WBC PLT,治疗前的准备,1 确定合理的治疗方案：肿瘤诊断和分期、重要脏器的功能、治疗史 2 病人的准备：手术知情同意书、皮试、备皮 3 器械和药物的准备,介 入 方 法,设备：血管造影机 导管 导丝 Seldinger技术，局麻下右股动脉 全面逐级造影 一月左右一次，三次为一疗程 以肿瘤及全身功能状况定间隔,术中、术后注意
14、事项,1 所有技术操作，动作要轻柔，避免动脉损伤 2 肝素化，预防血栓形成 3 造影前，DMX；化疗前，止吐药 4 栓塞前造影，了解瘘、瘤栓？ 5 栓塞时要透视，了解流向，避免异位栓塞 6 治疗中密切观察病人反应 7 拔管后加压包扎，止动 8 术后保肝、消炎对症处理，肢体末端动脉搏动、生命体征，观察及早处理并发症 9 休息期营养保肝扶正为主，定期复查,肝动脉介入治疗方法 (一),肝动脉灌注化疗（TAI） 一次冲击法；导管留置法 肝动脉-门静脉联合化疗 肝动脉栓塞（TAE） 肝动脉化疗栓塞术（TACE） 肝外侧支,肝外侧支：26个途径,10个肝动脉分支变异 6个网膜、胰腺动脉与肝动脉通路（无CH
15、A） 10个肝外通路（有CHA）：胰十二指肠动脉弓 肝门周围血管 胃左动脉 膈下动脉 右结肠血管 网膜动脉分支胸廓内动脉和上腹动脉 肋间动脉和腰动脉右肾被膜血管 胆囊营养血管,肝动脉介入治疗方法（二 特殊）,1 PEI 配合TACE 2 肝癌经TACE后手术切除 3 肝癌术后预防性灌注化疗 ？ 4 动脉-静脉瘘的处理 5 静脉瘤栓的处理 6 肝门部肝癌致梗阻性黄疸的介入治疗 7 肝癌伴严重肝硬化的介入治疗 8 再次治疗问题,介入治疗疗效,TACE完全坏死率9.1-26.1 % 残留癌细胞主要分布在肿瘤的边缘、间隔包膜附近 肿瘤的不完全坏死与肿瘤的多支血供、侧支循环、栓塞不完全有关，是复发转移重
16、要因素,介入治疗疗效,不能手术中晚期肝癌1年 3年 5年医科院肿瘤医院“95” 66.7% 18.4% 8.9%国外文献报道 60.7% 22.4% 12.9%小肝癌介入疗效与手术切除相似1年 3年 5年介入治疗 88% 74% 51%手术切除 93.8% 75.3% 52.8%,毒 副 作 用,栓塞后综合症：发热、腹疼 消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振胆管炎、胆囊炎、胆囊穿孔上消化道出血、消化道溃疡肝脏损伤:A损伤、肝脓疡、肝硬化 骨髓抑制 肾功受损 心脏毒性 肺栓塞；血栓形成 因人、化疗方案、栓塞剂而异,问题 对策,问题：复发、转移、未控肿瘤完全坏死率低多血供 A PV 侧支 栓塞不完全 首次治疗不彻底 对策：TACE 化疗药 新 少超选、完全栓塞局部、综合；肝移植,
