1、,病 毒 性 肝 炎,天津医科大学第二医院门昆,病毒性肝炎在我国危害极大,全球HBsAg携带者3.5亿 我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10%,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,讲课顺序安排：,第一部分 肝炎总论及病因分类 第二部分 各型病毒性肝炎的特征 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现 第四部分 实验室检查结果的判定 第五部分 诊断与鉴别诊断 第六部分 治 疗 第七部分 预 防,第一部分 肝炎总论及病因分类,转氨酶升高患肝炎需要隔离,？,？,肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。 其病因复杂多样：,病毒性肝炎 酒精性肝
2、病 脂肪肝；临床十分常见 药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等 其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等 自身免疫性肝炎 遗传代谢性疾病 工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等 其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏衰等,病毒性肝炎的分类,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹病毒(RV),能引起肝功能损害的病毒有很多：,它们均非嗜肝病毒,所致肝损害为继发性,病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所 引起的肝炎。,目前已知的嗜肝病毒有五种：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（丁）和HEV（戊）。,庚型肝炎病毒（HGV/G
3、BV-C） TT病毒（TTV） SEN-V,？,第二部分 各型病毒性肝炎的特征,一、甲型病毒性肝炎,甲 肝, HAV为单股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科嗜肝RNA病毒属,病毒形态：,1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。,病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒,（一）病原学,电镜下可见空心和实心两种颗粒存在 实心颗粒：成熟的病毒颗粒 空心颗粒：不完整的病毒颗粒，仅含衣壳蛋白，无核酸,HAV,图 HAV电镜照片，无包膜，球形，20面体对称,甲 肝,HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活,HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象,100 加热 1
4、 分钟可使病毒灭活,抵抗力：,病毒分型和抗原抗体系统：,HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统,抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标,抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的标志,甲 肝,（二）流行病学,传染源：主要为急性患者和隐性感染者,起病前2周到ALT高峰期后1周为传染性最强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,甲 肝,传播途径：,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见,暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起,易感人群及免疫力,好发于儿童与青少年,感染后免疫力持久,我国40
5、岁以上成人80%90%抗HAV-IgG阳性,6个月以内婴儿,母 亲,抗 体,甲 肝,（三）发病机理,以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。,目前观点：,HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。,HAV经口胃肠道血流（病毒血症）肝脏 复制经胆汁排入肠道经粪便排出,甲 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26周,2. 流行季节,各型病毒性肝炎散发病例均无明显季节性。,甲肝、戊肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、洪水泛滥的季节。,3. 临床特点,HAV隐性感染多于显性感染,临床病例无黄疸型多于黄疸型,甲肝预后良好,甲 肝,（五）预 后,无慢性化倾向,无演化成肝癌的危险,发生肝衰竭者罕见,二、乙型
6、病毒性肝炎,乙 肝,（一）病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,土拨鼠肝炎病毒（WHV） 地松鼠肝炎病毒(GSHV) 鸭乙型肝炎病毒（DHBV） 苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）,1. HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,2. HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙
7、 肝,pre-S1 pre-S1抗原 pre-S2 pre-S2抗原 S HBsAg pre-C 功能性信号肽 C HBcAg P DNAP X HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,乙 肝,3. HBV血清标志物及其临床意义,（1）HBsAg,出现时间：HBV感染后3周（潜伏期）,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性,曾用名：HA、澳抗,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞 DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,乙 肝,表面抗原的亚型,adr,adw,ayr,ayw,长江以北,长江以南,新疆
8、、西藏、内蒙等,乙 肝,（2）抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,（空白期 或 窗口期）,抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）,其出现标志着HBV感染进入恢复期,抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。,乙 肝,（3）HBeAg,HBV C基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,切割、加工,分泌到细胞外,HBeAg只存在于血清中,乙 肝,HBeAg是病毒复制和传染性的标志,血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率 为92%左右,血清转换：HBeAg HBeAb,乙 肝,（4）抗-HBe,
9、出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低,抗-HBe阳性者中，16.3%30%左右HBV DNA 仍阳性 可能与前C基因变异有关,易加重病情、易演变为肝硬化,-干扰素疗效亦较差,（5）HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或DANE颗粒核心中。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,（6）抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,持续时间：618个月,可终身阳性,（6）HBV DNA,是病毒复制和有传
10、染性最直接的证据,检测方法：斑点杂交法、PCR法,（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆转录酶,也是直接反应病毒复制的指标之一,乙 肝,（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志,HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水 平，并对宿主癌基因可能有激活作用。,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩,HBV基因转染细胞株：G2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,乙 肝,（二）流行病学,1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者,2. 传播途径：,水平传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV的血液
11、及分泌物,性传播：不少见。,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小。,乙 肝,垂直传播,主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,乙 肝,3. 易感人群,（1）感染者年龄高峰：低发病区：2040岁,高发病区：48岁,（2）感染率 乡村高于城市 南方高于北方,高危人群：HBsAg阳性母亲的新生儿、家属，血友病患者、药瘾者,（3）感染时年龄 越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。围生期和婴幼儿期感染HBV，90%和25%-30%
12、发 展为慢性,（4）感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。,4 .流行特征 世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属高度流行区。 与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。 以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。 无明显季节性 。,1.慢性HBV感染的自然病程,（三）发病机理,第一阶段 免疫耐受 HBV复制活跃，HBsAg和HBeAg阳性，ALT正常或稍高，组织无异常,第二阶段 免疫清除 HBV DNA下降，ALT升高，组织有炎症表现,第三阶段 低复制阶段 HBeAg阴
13、性， HBeAb阳性，HBV DNA检测不到，ALT/AST正常，组织炎症缓解,乙 肝,2. HBV进入肝细胞的过程：,肝细胞,PHSA受体,HBV,PHSA,乙 肝,3. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程,HBV DNA,cccDNA,前基因组RNA,4. HBV损伤肝细胞的机理,以细胞免疫介导的肝损伤为主，HBV本身无细胞致病性,三类淋巴细胞参与,NK细胞：不需致敏,CTL(CD8+)：主要靶抗原为肝细胞膜上HBcAg,抗体依赖性淋巴细胞（ADCC）,抗-LSP,抗-LMP,自身免疫,乙 肝,（四）临床特点,1. 潜伏期：26个月,急性感染,慢性乙型肝炎,肝硬化,2. 临床类型：,
14、乙 肝,慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可阳性。大部分肝组织有病理变化。,（五）预 后,围生期感染：近90%转为慢性,成年人感染：90%以上可痊愈，10%左右转为慢性,慢性乙肝,肝硬化,肝 癌,10%,10%,“三部曲”,三、丙型病毒性肝炎,丙 肝,丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型,（一）病原学,HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒,原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”,1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩 血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。,HCV为单股正链RNA病毒，归入黄病毒科丙型肝炎病毒属,丙 肝,1. HCV形态特征,
15、血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电 镜下观察到HCV颗粒。,病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似,2. HCV基因组结构,HCV RNA全长约10 kb,C区,NS区,E区,核心蛋白“C”,各种酶类,外膜蛋白“M”,（高度保守）,（易变）,HCV基因型：6个 我国主要为1b型,丙 肝,3. 抗-HCV,目前尚无法检测HCV的抗原成份。,抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志,（二）流行病学,丙 肝,1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者,2. 传播途径：,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,3.易感人群 凡未感染
16、过HCV者均易感 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 HCV感染的母亲所生婴儿感染率高 4.流行特征 呈全球分布，无明显地理界限 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低 我国为中度流行区, 发病机制,急性HCV感染：可能是HCV直接致病作用 慢性HCV感染： 病毒的细胞毒作用 免疫介导 肝内以CD8+浸润为主 HCV感染者有许多自身免疫性疾病的表现，且短期激素治疗可以降低转氨酶水平 免疫抑制病人并不导致肝病的加重,极高的慢性率是HCV感染的一个明显特征,机制可能为： HCV的高度变异性 HCV对肝外细胞的泛嗜性 HCV滴度低，免疫原性弱,丙
17、 肝,（四）临床特点,潜伏期：226周，平均8周,特 点, 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见, 急性丙肝较少见, 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿，临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。,丙 肝,（五）预 后,HCV感染极易转为慢性,HCV感染慢性化率为60%85%，有报道高达90%,30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化,HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝,四、丁型病毒性肝炎,丁 肝,（一）病原学,HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。,HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。,1. HDV形态：,直径：3537 nm,表面包裹HBsAg,核心为HDV RNA和 H
18、DAg,丁 肝,2. HDAg和抗-HD,HDAg是HDV感染的直接标志,抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志,抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志,慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存,丁 肝,（二）流行病学,1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV携带者。,2. 传播途径：同 HBV我国似以密切接触传播为主。,3. 易感人群,co-infction 未受HBV感染的人群,super-infection 已受HBV感染的人群,丁 肝,（三）发病机理,可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导,（四）临床特点及预后,HBV感染者混合或 重叠感染HDV后,易加重病情,易慢性化,
19、易演变为肝硬化,易发展为肝癌,戊 肝,五、戊型病毒性肝炎, 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎, HEV为单股线状正链 RNA病毒，现暂归类于嵌杯病毒科。, 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。, 抗-HEV：,抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，有早期诊断价值,抗HEV-IgG：HEV感染后可长期存在，可用于流行病学调查,戊 肝, 临床特点, HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭集聚现象； 暴发流行较多见, 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深；, 临床症状及肝损害程度较甲肝重；, 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。,五型肝炎
20、病毒简要对照,HAV HBV HCV HDV HEV 基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA 传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血液/体液 消化道 慢性化否 否 是 是 是 否血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG,第三部分 病毒性肝炎的病 理特点及临床表现,病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,
21、一、急性病毒性肝炎,（一）急性病毒性肝炎的病理特点,急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本 相同，但后者相对较轻。,病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球样变和嗜酸性变性为特点，可有点状坏死和灶性坏死。,黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。,急性肝炎组织观,A：肝细胞嗜酸性变,B：Kupffer细胞,（二）急性病毒性肝炎的临床表现,病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见）HBV、HCV和HDV较少见,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,急性肝炎,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三
22、期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,急黄肝,各期主要表现,(1) 黄 疸 前 期,发热及上感样症状：热程多1周,乏力：全身疲乏、四肢无力,消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐,少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现,体征多不明显,后期ALT开始升高,（数天21天，平均7天）,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,图,黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常,急黄肝,(2) 黄 疸 期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄
23、疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分有肝脾肿大、肝区叩痛,(3)恢复期,（26周，平均3周）,（1216周，平均1个月）,图,黄疸消失，症状减轻，肝功能恢复正常,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点：, 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,二、慢性病毒性肝炎,定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，病程超过6个月,病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据, 许多病人以慢性肝炎为首发表现,慢性肝炎,（一）病理特点,轻度：类似急性
24、肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点， 有明显的纤维组织增生或间隔形成,A：门管区 B：肝小叶,慢性肝炎(轻度),慢性肝炎的程度划分,轻度慢性肝炎：G12，S02 中度慢性肝炎：G3，S13 重度慢性肝炎：G4，S24,慢性肝炎,（二）慢性病毒性肝炎的临床表现,活动期主要表现为：,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、 男性乳房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严重者白
25、蛋白减少,（可分为轻、中、重度）,轻度者表现可不典型,三、淤胆型肝炎 （一）病理特点：,炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、 胆汁淤积和胆栓形成。,（二）临床表现,病原体：可见于各型肝炎病毒感染,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高，TBIL显著升高，以结合胆红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。,临床特点,四、重型病毒性肝炎,急性重型肝炎 一次性坏死，或亚大块性坏死，或桥接坏死，存活肝细胞的重度变性 亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死，坏死面积小于1/2。 肝小叶周边可见肝细胞再生，形成再生结节，周围被增生胶原纤维
26、包绕。小胆管增生和淤胆 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块或大块坏死，部分病例可见桥接及碎屑状坏死。,重 肝,（一）病理特点：,急性肝坏死,急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis）特征:发病多有诱因。起病急，发病2周内出现度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症候群。本型病死率高，病程不超过三周。,根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可分为四类：,（二）临床表现,亚急性肝衰竭（subacute liver failure, SALF）: 又称亚急性肝坏死。 起病较急，发病15d26周内出现肝衰竭症候群。
27、 脑病型: 首先出现度以上肝性脑病者。 腹水型: 首先出现腹水及相关症候者。 晚期可有难治性并发症: 脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调，肝肾综合征。 本型病程较长，常超过3周至数月。 容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,慢加急性（亚急性）肝衰竭 （acute-on-chronic liver failure, ACLF）： 是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 慢性肝衰竭（chronic liver failure, CLF）： 是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,分期：根据临床表现的严重程度
28、，亚急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭分为早期、中期和晚期。 早期：极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深（TB171mol/L或每日上升17.1mol/L）；有出血倾向，30PTA40；未出现肝性脑病或明显腹水。,中期：肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：出现度以下肝性脑病和/或明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20PTA30。,晚期：在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： 有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大 出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等； 出现度以上肝性脑病； 有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20。,重
29、肝,（三） 重肝的预后,总病死率仍在50%70%出现肝肾综合征或期以上肝性脑病者， 病死率在90%以上。,五 肝硬化,活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症 纤维间隔内炎症 假小叶周围碎屑坏死 再生结节内炎症病变 静止性肝硬化 假小叶周围边界清楚 间隔内炎症细胞少 结节内炎症轻,第四部分 实验室检查,一、血像,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉 血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行 意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AS
30、T明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反应胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜内ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度 直接胆红素占总胆红素的比例对判断黄疸性质有一定帮助,（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素 尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道梗阻时，尿胆元可阴性,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高 慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低 重型肝炎：可升高 预后较好？ 诊断PHC：500 ng/ml，4周以上200500 ng/
31、ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能 球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助 白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、 主要由肝脏合成的凝血因子：、 因子半衰期最短 PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 121秒,PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣 PTR(凝血酶原时间比值）=被检PT/正常参比PT INR 国际标准化比值,淤胆,维生素K纠正试验,三、病毒感染血清标志物的临床检测及意义,甲 肝,病
32、毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,乙型肝炎,HBsAg与抗-HBs HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。 HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。 抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。 抗-HBs阴性说明对HBV易感。 HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。,HBeAg与抗-HBe HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示
33、传染性较大，容易转为慢性。 抗-HBe持续阳性 HBV复制处于低水平，HBV DNA和宿主DNA整合。 前C区基因变异，不能形成HBeAg。,HBcAg与抗-HBc HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。 抗-HBc IgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。 仅抗-HBc IgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。,HBV DNA 病毒复制和传染性的直接指标。 定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-
34、HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳 小三阳,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果
35、,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,
36、HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,丙型肝炎 抗-HCV是存在HCV感染的标志。 抗-HCV IgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。 抗-HCV IgG可长期存在。 HCV感染后12周即可从血中检出HCV RNA，治愈后则很快消失。,丁型肝炎,HDAg和抗-HDV HDAg、抗-HDV IgM阳性有助于早期诊断。 持续高滴度的抗-HDV IgG是识别慢性丁型肝炎的主要血清学标志。 HBV和HDV同时感染时，抗-HBc IgM和抗-HDV同时阳性。 重叠感染
37、HBV和HDV时，抗-HBc IgM阴性，抗-HDV阳性。 HDV RNA：阳性是HDV复制的直接证据。,戊型肝炎 抗-HEV IgM和抗-HEV IgG均可作为近期感染HEV的标志。 用RT-PCR法检测粪便中的HEV RNA已获得成功，但尚未作为常规。,表 肝炎病毒标记物,其他检查,肝活体组织检查 肝活检检查能准确判断慢性肝炎患者所处的病变阶段及预后。同时可进行原位杂交和原位PCR确定病原及病毒复制状态。,超声检查 动态地观察肝脾的形态、大小、血管分布情况 观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄 探测有无腹水、有无肝硬化 显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大,并 发 症,慢性肝炎,消化系统：胆道炎症
38、、胰腺炎、胃肠炎等。 内分泌系统：糖尿病等。 血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。 循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。 泌尿系统：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。 皮肤：过敏性紫癜等。 肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。,重 肝,重型肝炎,肝性脑病的发生机理,脑水肿 氨中毒学说 -氨基丁酸（GABA）假说 假性神经递质学说 氨基酸代谢失衡学说,出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。 肝肾综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。 继发感染 菌血症、肺炎、腹膜炎等。感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。自发性腹膜炎多见
39、，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培 养细菌阳性率较低。,淤胆型肝炎,脂溶性维生素缺乏症胆汁性肝硬化,诊 断, 流行病学资料,食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲型肝炎的诊断。 中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊型肝炎的可能。 有乙型肝炎家族史及有与乙型肝炎患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙型肝炎的诊断。 对有输血制品病史的患者，应考虑丙型肝炎的可能。, 临床诊断,急性肝炎 起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等急性感染症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断。 黄疸型肝炎可有黄疸前期、黄疸期、恢复期三期经过。 病程不超过6个月。,慢性肝炎 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。 虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断。 分为轻、中、重3度。,
