1、病历书写 中南大学湘雅医院概 述l 定义： 病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概 述病历的重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、 学术水平的内容。概 述病历书写的种类：l 住院病历完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求内容要真实
2、：l 格式要规范：传统病历与表格式病历l 描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。l 填写内容要全面、及时：l 版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。完整病历的格式（一）（ 24小时内完成，一般由实习医师书写） l 一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度完整病历的格式（二） l 主诉l 现病史l 既往史l 系统查询l 个人史l 婚姻史l 月经史、生育史l 家族史 完整病历的格式（三）l 体格检查专科情况l 实验室及特殊检查（主要的
3、阳性及 阴性结果）l 摘要初步诊断 :12 医师签名：主 诉（一） l 定义： 患者就诊的主要症状或体征 +持续的时间（起病 到就诊的时间）。l 内容：1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2功能障碍：吞咽困难、瘫痪3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） l要求：1 主诉要简明扼要，不 20字2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰 3个月，咯血 2天 3. 不用诊断用语， 不能用病名代症状4. 能 反应疾病起病方式如：持续时间为 1h 急性持续时间为 20年 慢性5. 要用医学术语，不照搬患者的言词主 诉 （三） 特殊情况：（
4、1）病情不连续性： 20年前发现心脏杂音，近 2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音 20年，气促、浮肿 2周）（ 2）白血病复发 2周，要求化疗入院（ 3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块 3天。 体检发现血压高 1年。现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。 现 病 史（二）1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。 现 病 史（三）（ 1）部位：上腹痛 考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛 阑尾炎（ 2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛
5、、刺痛（ 3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧（ 4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解 现 病 史（四）4、病情发展与演变（ 1）好转：通过治疗后（ 2）间歇性（时好时坏） 如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状（ 3）逐渐加重（ 4）加剧： 如肺结核（慢性） 肺气肿、有轻度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。现 病 史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（ 1）腹泻伴呕吐 可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）（ 2）腹泻伴
6、里急后重 可能为菌痢（ 3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为 阴性症状 （可能出现而没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。 现 病 史（六）6、诊疗经过：（ 1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（ 2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。咯血、发热等不能放在此处描述既 往 史 1既往健康情况 : 体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传
7、染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5. 输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史： PNC、 磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等 系统查询l 头颅五官l 呼吸系统l 心血管系统l 消化系统l 泌尿生殖系统l 内分泌系统与代谢l 造血系统l 肌肉与骨关节系统l 神经系统l 精神状态个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史：经期（天）初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；周期（天）经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次
8、、人流状况、分娩（早产、难产）；计划生育。家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因 体 格 检 查 l 生命体征 ： T P R BPl 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情l 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等l 淋巴结 :l 头颅、五官：头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）耳：分泌物、乳突压痛、听力。鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：体 格 检 查l 颈、气管、甲状腺、颈静脉。l 胸廓及肺：胸廓形态、肺部视、触、叩、听诊l 心
9、：视、触、叩、听诊l 血管：脉搏、周围血管征。l 腹部：视、触、叩、听诊。l 脊柱四肢：l 肛门、外生殖器：l 神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征l 专科情况：实验室检查结果 l 三大常规等重要的阳性及阴性检查结果 l 特殊检查 摘 要l 将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。l 其他医师通过摘要能了解基本的病情摘要的内容l 患者的一般资料：姓名、性别、年龄l 主诉l 主要的现病史、 既往史、个人史、家族史l 体格检查：主要的阳性和阴性体征l 实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）l 初步诊断临床思维与诊断步骤诊 断 步 骤 1.调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性 诊 断 步 骤2. 归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查化验、器械检查结果 归纳临床特点治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验 初步诊断诊 断 步 骤3.验证或修正诊断进一步检查最后确诊（注意检查的针对性）诊断性治疗
