1、ICU病人的镇痛镇静,主要内容,一、镇痛和镇静的必要性 二、基本概念和指南 三、疼痛的评估、镇痛实施 四、镇静程度的评估、镇静实施和效果评价 五、谵妄的诊断、治疗和预防,沟通不良，信息缺失,一、镇痛和镇静的必要性,ICU患者心理、生理不良经历,中国危重病急救医学，2008,20(9):553-7.,ICU不良经历的后果：引发高度应激,血压升高、心肌缺血,心律失常,焦虑和躁动 可引发意外拔管,神经内分泌紊乱,氧供氧耗增加,伤口裂开,二、基本概念,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一些不适的感觉。 焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。 躁动
2、：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。,镇痛和镇静是ICU治疗的基础,先 镇痛 后 镇静,镇痛和镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分 (B级)-2006中华医学会重症医学分会指导意见,镇痛和镇静的指南,2002年ICU病人镇痛镇静治疗指南（临床实践指南:危重病成人镇静药和镇痛药的持续使用） 2006年中华医学会重症医学分会中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见 2012年美国危重病医学会镇静、镇痛和谵妄治疗指南【临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动
3、和谵妄的处理（2012）】，简称PAD ( Pain, Agitation, and Delirium),三. 疼痛的评估、镇痛实施,镇痛现状,疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%,评估（监测）:常规！有规律重复进行1.病人主诉2.评分系统,疼痛评估,疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度,无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科
4、ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。,不再推荐采用NRS评估,不再根据生理指标评估疼痛,2012美国IPAD指南,2012美国IPAD指南,不再推荐采用NRS评估,不再根据生理指标评估疼痛,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,15,16,17,1.阿片类 持续输注为佳!（非神经病性疼痛的一线药物(+1C) 2.非阿片类中枢性镇痛药：曲马多50100mg iv/im 3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg
5、iv 大于1min 对乙酰氨基酚 小于4g/天；有饮酒史或营养不良：小于2g/天 4.局麻药物：主要是硬膜外镇痛，如布比卡因、罗哌卡因,镇痛（Analgesia）,一，非药物,心理治疗,物理治疗,诱因去除,二，药物,预镇痛,（音乐疗法、放松）,镇痛（Analgesia）,吗啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持续输注：0.10.4g/(kgh) 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推荐重复使用推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）（不再优先推荐芬太尼，认为所有阿片类药物疗效相似）血流动力学不稳定或肾功能不全的病人，用芬太尼或
6、盐酸氢吗啡酮更合适（C）。因为持续时间较长，吗啡和盐酸氢吗啡酮间断使用更合适。（C）（删除某些镇痛药物的特殊适应症）,Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.,镇痛（Analgesia）,舒芬太尼：镇痛效果是芬太尼的510倍，持续时间为芬太尼的2倍；时相半衰期比芬太尼短7倍，蓄积危险性减少机械通气时：0.75 1g/kg/h脱 机：0.25 0.35g/kg/h气 管 插管：单次0.15g/kg（90%有效）,镇痛（Analgesia）,瑞芬太尼：长时间给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积；1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅5 10分钟；代谢不依赖肝
7、肾功能有研究报道：采用瑞芬太尼镇痛的患者有78%可以配合神经系统检查初始剂量：0.1 0.15g/kg/min，据情况以0.025 g/kg/min的速度进行调节，每两次调节之间至少间隔5分钟拔胸引管：0.5g/kg重症医学2013,药物副作用,阿片类： 1.呼吸抑制、血压下降、成瘾2.胃肠蠕动减弱致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛 3.致组胺释放可能使敏感患者发生支气管痉挛,2012美国IPAD指南,提倡考虑应用非阿片类药物（如NSAIDs、氯胺酮），以减少或不用阿片类药物（+2C）,镇痛（Analgesia）,NSAIDs：通过非选择性竞争性抑制环氧化酶作用，减少前列腺素合成
8、而镇痛，适用：轻中度急慢性疼痛Marret E等对23个大规模随机对照研究结果（2307例患者）行荟萃分析发现：NSAIDs联合阿片类可提高镇静效果29%，吗啡用量减少30% 50%，且恶心及呕吐等副作用减少约30%重症医学2013,药物副作用,NSAIDs:1.胃肠黏膜损伤最常见，可表现为腹胀、消化不良、恶心、呕吐、腹泻和消化道溃疡，严重者可致穿孔或出血2.可逆性肝损害3. 与直肠术后吻合口瘘存在密切关系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastroenterol He
9、patol,2009,6:709-716. ),镇痛（Analgesia）,曲马多：镇痛机制抑制神经元去甲肾上腺素的再摄取和增强5-羟色胺的释放副作用： 1.诱导抽搐2.增强选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药、抗精神病药和其它降低癫痫发作阈值药物（如米氮平）诱导抽搐的能力3. 和5-羟色胺能药物同时使用，可导致5-羟色胺毒性而发生5-羟色胺综合征,Agitation,评估 镇静实施 效果评价,镇静程度评估,主观评价 镇静评价量表,镇静-躁动评分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁动-镇静评分（RASS） Vanco
10、uver相互作用和镇静评分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS） 肌肉运动评估评分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay评分,评估ICU成人患者镇静质量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale),Riker镇静、躁动评分 (Sedation-Agitation Scale, SAS,Ramsay评分,1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好
11、或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应评分的主要局限：各个级别之间并不相互排斥,客观评价,脑电双频指数(BIS)心率变异性食道下段收缩性,镇静程度评估,不推荐非昏迷和非瘫痪的重症成人患者，以包括BIS和听觉诱发电位等在内的脑功能客观监测作为主要方法监测镇静深度，因这些手段不足以替代主观性镇静评分系统（-1B，IPAD指南）,镇静实施,目标 计划充分镇静：Ramsay评分2、3级SAS评分3-4分诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级注意镇痛！,过度
12、镇静 昏迷 呼吸抑制 麻痹性肠梗阻低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,镇静不足 疼痛 忧虑 与呼吸机同步失败高血压 心动过速 低氧血症 高碳酸血症,镇静的风险,2012美国IPAD指南,仅在必要时才给予镇静处理，并以浅的靶水平为镇静目标（即保持患者应答反应和清醒）成人ICU在维持浅水平镇静与临床结局改善相关（如缩短机械通气时间和住ICU时间）（B）维持浅水平镇静增加生理应激反应，但与心肌缺血发生率增加并不相关（B） 滴定式治疗，监测，再评估使用咪达唑仑36h评估一次，丙泊酚0.53h评估一次,2012美国IPAD指南,常见镇静、镇痛药物比较,常见镇静、镇痛药物比较,2012
13、美国IPAD指南,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议采用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）的镇静策略，其对临床预后的改善可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+2B) 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B)。,每日唤醒（一般每日7：007：30停药） 记录开始清醒时间 评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态 躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑,以下情形避免行每日唤醒1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注2.正在因焦虑而增加镇静剂量时3.接受神经肌肉阻滞剂的患者4.过去24小时发生心肌缺血5.颅高压患者,疼痛、躁动
14、的治疗原则,重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累,5、谵妄Delirium,重视谵妄的预防!谵妄与ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延长（A）和ICU转出后的认知功能损害相关联（B）-2012美国IPAD指南,谵妄Delirium,评估推荐对成人ICU患者常规进行谵妄监测（+1B，IPAD指南）谵妄：谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊
15、乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征。 CAM-ICU,运动增强性谵妄（最常见）,运动降低性谵妄（诊断困难，可能导致治疗不足）,震颤性谵妄与乙醇戒断相关,谵妄Delirium,1.危险因素：病情危重、先前存在痴呆、高血压和（或）酗酒史（基础危险因素）、昏迷（独立危险因素）、应用苯二氮卓类（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物、营养不良、捆绑约束等 2.诱因：环境因素：夜间的护理操作、病房噪声、灯光术后疼痛术后睡眠紊乱长时间使用镇静药物突然撤离,诊断,最有效和可靠的谵妄监测工具是ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU
16、)和重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）-（A，IPAD指南）,1精神状态突然改变或起伏不定2注意力散漫 3思维无序 4意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ,ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU）,ICDSC ：敏感性99%，特异性64% 总分4分提示存在谵妄,非药物性预防和治疗：,行为学干预：如安慰、解释，常需反复进行； 家属参与制订非药物性睡眠计划，早期康复训练，以减少谵妄发生率和时间（+1B）及时去除导管，应用防护眼镜、放大镜以及助听器，充分补充水分，有计划地使用止痛剂，减少不必要的噪音和刺激 药物：目前尚无证实有效特殊药物，甚至与不用
17、药间的差别也未被证实，用于控制谵妄的主要是抗精神病药物,药物预防谵妄方案无建议（0，C）不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防ICU成 人患者谵妄（-2C)不推荐右旋美托咪定预防谵妄,氟哌啶醇治疗活跃型谵妄的首选药物,苯丁酮类抗精神病药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用 间断用药 210mg iv ，24h可重复；510mg im ，tid/bid 持续用药 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如无效剂量可加倍，如好转可改口服 副作用:1.锥体外系症状2.可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用时须监测ECG,喹硫平和奥氮
18、平：美国应用最多的两种非典型抗精神病药，毒性相似；与氟哌啶醇比，锥体外系反应少，但镇静作用明显；对于严重副作用，如室性心律失常和死亡，并不优于氟哌啶醇；近期的研究显示：猝死发生率可能较传统抗精神病药物更高喹硫平：只有口服剂型，由于存在明显镇静作用和降压趋势，常以小剂量开始，25mg，每日2次或3次，渐增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大剂量奥氮平：口服、肌内注射剂型；每12小时2.55mg，渐增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性）-重症医学-2011P296麻省总医院危重病医学手册，第5版，P13
19、0,无发表的证据表明，应用氟哌啶醇治疗可缩短ICU患者谵妄的发作时间；非典型抗精神病药可能缩短这类患者谵妄的发作时间（C） 不建议对有明显尖端扭转型室速风险（即基础QT间期延长、正在应用可延长QT间期药物、或有此心律失常病史）的患者用抗精神病药（-2C） 建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）- IPAD指南,推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监测(+1B)。 对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。 非典型的抗精神病药物可能缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(C)。,若患者的谵妄与酒精或苯
20、二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。,每日重新评估目标 滴定式及逐渐减量来维持目标 考虑每日唤醒 高剂量治疗超过1周逐渐减量并监测是否发生撤药综合征,病人是否舒适或达目标治疗？,处理和纠正可逆性因素,使用非药物治疗，环境最舒适化,使用疼痛评分来评估疼痛,使用镇静评分来评估躁动/焦虑,使用谵妄评分来评估谵妄,1,4,2,3,没有,有,制定镇痛目标,制定镇静目标,制定谵妄控制目标,血流动力学不稳定 芬太尼25-100g iv q5-15min或氢吗啡酮 0.25-0.75mg iv q5-15min 血流动力学稳定 吗啡
21、2-5mg iv q5-15min 直至疼痛控制，后按计划给药或必要时,急性躁动：咪达唑仑2-5mg iv q5-15min直至躁动被控制,持续镇静：劳拉西泮1-4mg iv q10-20min然后q2-6h按计划给药或必要时 或者丙泊酚 以5g/kg/min开始，q5min滴定一次直至达目标,丙泊酚三天？（除外神经外科病人）,换成劳拉西泮,是,氟哌啶醇：2-10mg ivq20-30min， 然后25%的负荷剂量q6h,静脉给 药的频 度是否 超过每 两小时？,是,考虑持 续输注 阿片类 或镇静 药物,用劳拉 西泮？ 低速度 并静脉 负荷量,苯二氮卓 类或阿片 类：逐渐 减输注速 度每日10% -25%,
