1、激素在眼表疾病中的使用 原则与策略,主要内容,糖皮质激素在感染性眼表疾病的应用,3,糖皮质激素在非感染性眼表疾病的应用,4,眼部炎症的危害性,基本病理特点：红、肿、热、痛 免疫性炎症，非特异性炎症 感染免疫，自身免疫，损伤免疫 过强的炎症反应破坏眼部组织结构和功能,免疫性眼表及角膜病的发病机制,糖皮质激素的药理作用,祖细胞增殖,膜磷脂,肥大细胞,膜稳定性,T 细胞,血小板活化因子,纤维蛋白溶酶 糜蛋白酶,Donnenfeld ED. Refract Eyecare. 2005;9(suppl):12-16; Slonim CB. Rev Ophthalmol. 2000:101-112.,糖皮
2、质激素,前列环素 (PCI2),白三烯 (LTC4, LTD4, LTE4, LTB4),花生四烯酸,脂肪氧化酶,过氧化氢,前列腺素 (PGF2, PGD2, PGE2),血栓素 A2 (TXA2),环过氧化合物,环氧化酶,磷脂酶 A2,肝素,组胺,糖皮质激素,不同种类激素的体外抗炎效能,效力：相对于氢化可的松效力倍数,Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1
3、975.,效力,不同种类激素对眼压的影响,眼压上升值(mmHg SE),Herbert, Comparison of in votro potency of corticosteroids with ability to raise intraocular pressure, American Journal of Ophthalmology, 1975.,7,0.1% 地塞米松,1.0% 泼尼松龙,0.005% 地塞米松,0.1% 氟米龙,0.5% 氢化可的松,0.25% 四氢化曲安西龙,1.0% 甲羟松,糖皮质激素对眼组织的作用,局部采用渗透性高的百力特 、地塞米松；控制不佳时可全身使用激
4、素,局部采用渗透性低的氢化可的松、氟米龙、氯替泼诺；控制不佳时可选用渗透性高的激素,强的松 球后注射 或全身用药,浅表炎症,深部炎症,视网膜、视神经炎症,眼用激素选择的原则-渗透性,低强度的炎症:重症急性眼表过敏 -SAC,PAC2007DEWSIIIII级干眼2010 MGD共识 II级以上、BKC药源性角膜炎III期 轻度角膜酸碱烧伤,中等强度的炎症 慢性眼表过敏 -AKC,GPC,VKC 2007DEWSIIIIV级干眼 边缘性角膜炎 药源性角膜病变IIIIV期 中度角膜酸碱烧伤,高强度的炎症 蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡 眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Weng
5、ers 肉芽肿 2007 DEWS IV级干眼 顽固性VKC 重度角膜酸碱烧伤,抗炎效能强度,疗程控制,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量，出现并发症停药,眼表激素使用的原则炎症强度,糖皮质激素在眼表疾病的应用,糖皮质激素,感染性眼表疾病,非感染性眼表疾病,抑制炎症反应,抑制微生物生长作用减弱,对眼组织炎症伤害减轻,糖皮质激素,双刃剑,感染性眼表疾病中糖皮质激素的应用,病毒性角膜炎,腺病毒角结膜炎（自限性）减轻上皮下浸润，提高视力易复发，延长病程？单纯疱疹性角膜炎（基质型，内皮型、边缘型）抗病毒+激素治疗待角膜浸润得到明显控制，激素应逐渐减量，切忌突然停药或长期使用,治疗：典必殊 qid o
6、s*2W丽科明 qid os,治疗前 VA：眼前指数,治疗2周后 VA: 0.03,诊断：左眼角膜基质炎,Case 1,诊断：带状疱疹眼部并发症,李某，男，44岁 主诉：视物模糊，畏光半月,有面部带状疱疹病史。,Case 2,治疗：丽科明 qid露达舒 qid,用药二周,使用目的：最小量的激素滴眼，获得控制炎症反应的效果 作用机制：抑制炎症细胞浸润，抑制水解酶的释放；减少瘢痕形成，减少新生血管的增生和视力丧失 不良反应：导致感染复发，抑制胶原酶合成和眼压增加 应用时机：急性活动期、感染中相对禁用？,细菌性角膜炎治疗中激素使用原则,2-3 days,4 days,早期,中后期,3个月最佳矫正视力
7、,相对于未使用激素组多一行视标 （P=0.01）,相对于未使用激素组无明显差异 （P=0.14）,JAMA Ophthalmol. 2014;132(6):737-741.,Early Addition of Topical Corticosteroids in the Treatment of Bacterial Keratitis(500 cases),随机双盲试验,非感染性眼表疾病中糖皮质激素 的应用,低强度的炎症:重症急性眼表过敏 -SAC,PAC2007DEWSIIIII级干眼2010 MGD共识 II级以上、BKC药源性角膜炎III期轻度角膜酸碱烧伤用药选择：氟美童、露达舒用药时程
8、：2W1M，炎症控制即停药,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药,眼表激素使用原则炎症强度,MGD 与 BKC,Case 3 施某，女，30岁 主诉：眼睛红，痒，干涩，异物感两周余 PE: BUT：R 2s，L2s；SIT R 2 mm, L 1 mm 睑缘红肿、部分睑板腺开口阻塞，点状角膜浸润,诊断： MGD / BKC 蒸发过强型干眼,治疗： 嘱患者热敷、按摩、清洁睑缘 新泪然 prn 氟美瞳 tid 典必殊眼膏 外涂 qn,治疗后,治疗前,Case 5： 陈某，女，29岁，主诉：双眼红肿、流泪，畏光1周 既往史：原发性开角型青光眼，使用抗青光眼药物（适利达）2年余 IOP：
9、R 19.1mmHg； L 10.3mmHg,药物毒性角膜病变,治疗：停用抗青光眼药物；氟美瞳：左眼 Bid；角膜营养剂：双眼 Qid 2周后：IOP：R 24.2mmHg； L 22.4mmHg,停用所有的局部药物 适当给予无防腐剂的人工泪液 若眼部炎症明显，低浓度的激素适量使用 必要时戴硅水凝胶型角膜接触镜,药物毒性角膜病变的处理,治疗前,治疗4周后,治疗： 全身治疗 局部治疗：氟美童 qid ou人工泪液 prn ou,Sjogrens syndrome,女，45岁，确诊原发性干燥综合征5年余，就诊时主诉眼干，异物感，畏光2年,Case 5,治疗4周后： 角膜上皮细胞剥脱减少，细胞边界清
10、;朗格罕氏细胞及炎症细胞明显减少,治疗前,治疗后,共聚焦显微镜检查,治疗前： 大量角膜上皮细胞剥脱，细胞肿胀，边界不清；同时可见大量朗格罕氏细胞及炎症细胞,中等强度的炎症 慢性眼表过敏 -AKC,GPC,VKC 2007DEWSIIIIV级干眼 边缘性角膜炎 中度角膜酸碱烧伤 药源性角膜病变IIIIV期用药选择及时程 急性期 典必殊 、百力特 2W1M 缓解期 氟美瞳、 露达舒 2W1M,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药,眼表激素使用原则-炎症强度,Case 6,男，8岁，主诉：双眼反复眼红、眼痒3年余，近来伴左眼畏光 、视物模糊,粘丝状的分泌物,盾性溃疡,春卡,治疗,激素滴
11、眼液 tid 人工泪液辅助治疗,一周后,诊断：春季卡他性角结膜炎,春季卡他性角结膜炎,盾形溃疡,治疗：激素滴眼液 QID (对于春卡患者，激素疗效不佳时可以考虑使用FK-506),Case 7 刘某，男，8岁 主诉：眼痒，眼红，反复发作数年,33,高强度的炎症 蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡 眼型天疱疮、Stevens-Johnson综合征、Wengers 肉芽肿 2007 DEWS IV级干眼 重度角膜酸碱烧伤用药选择及时程 急性期 典必殊 、百力特 4W 缓解期 氟美瞳、露达舒、 1M3M,全程监控：基准眼压测量，2w眼压测量出现并发症停药,眼表激素使用原则-炎症强度,眼化学伤,Cas
12、e 8 吴某，男，50岁 主诉：双眼碱性烧伤2月 VA：OD 手动 OS 眼前指数 IOP：R 17.1mmHg； L 12.9mmHg,诊断：双眼碱性角膜烧伤,治疗后OD,治疗后OS,治疗： 可乐必妥滴眼液 ou qid 氟美童滴眼液 ou qid 角膜营养剂 ou qid 双眼角膜水肿明显减退 VA: OD 0.1 OS 0.25,治疗前OD,治疗前OS,治疗：典必殊 qid os,治疗前,治疗2周后,诊断：左眼蚕蚀性角膜溃疡,Case 9,角膜移植术后常见并发症,角膜植片排斥 发生率为14.6%-52.1% 异体角膜缘移植，全角膜移植甚至达90%术后炎症反应诱发排斥植片接近角巩膜缘容易抗原致敏,免疫抑制剂联合激素治疗,Case 10 戴某，男，65岁 主诉：2周前患者出现左眼眼红、眼痛、畏光伴视力下降，1月前曾患颜面部疱疹,左眼混合充血（+），中央偏颞下角膜溃疡，下方少量前房积脓,左眼角膜共聚焦显微镜：溃疡灶处未见真菌菌丝及阿米巴包囊，见大量炎症细胞浸润,治疗1周后,治疗2周后,治疗：0.5% 环孢素A tid*2W 丽科明 tid 易贝 tid,角膜上皮基本愈合后加用激素，减轻眼表炎症及角膜瘢痕形成,8月8日,6月6日,4月18日,3月14日,分级治疗，选择合适药物，关注并发症安全第一，合理控制疗程联合用药（环孢素A， FK506）,眼表激素使用原则与策略,
