1、第十讲(1) 气管支气管的临床应用解剖学 p297,同济大学同济医院 耳鼻喉科教研室 葛荣明,气管解剖(trachea) 1位置：C6 起始，上接环状软骨，下在气管隆嵴分为左右支气管，由1820个马蹄形透明软骨环组成，各软骨环间有结缔组织连接。后壁由纤维结缔组织和平滑肌构成。 2管腔：气管腔左右径前后径，呈扁圆状。在成人男性左右径 2.02.5cm，前后径 1.52.0cm。 3体表：颈段78个气管环，浅，入胸腔位置深。气管分叉凸处隆嵴（T5），左右支气管分界，重要解剖标志。 4构成：气管、主支气管结构由软骨环、结缔组织和平滑肌组成，内衬假复层纤毛上皮细胞。 5长度：气管长度，男性平均为 12
2、cm，女性为 10cm。 6血供：气管血供来自甲状腺下动脉及下静脉。在胸骨上窝水平，气管前与无名动脉及左无名静脉邻近，如气切位置过低，套管弯度不适，或伤口严重感染累及上述血管时，可并发严重出血。,支气管(bronchus) 一级支气管主支气管 二级支气管肺叶支气管 三级支气管肺段支气管,1.支气管结构与气管相似：软骨环、结缔组织和平滑肌组成。分支越细，软骨环数目减少，也不完整，直径在 1mm 以下，其肌肉成分增加，软骨逐渐消失。 2.在 T5 上缘水平，气管分为左、右两主支气管，分别进入两侧肺门后，继续分支：其顺序为：主支气管入左右二肺肺叶支气管右3支，左2支，分别入各肺叶肺段支气管入各肺段
3、3.右主支气管较粗短,长2.5cm,气管纵轴的延长线呈 25-35度角，异物易落入。左主支气管较细长，长5cm，与气管纵轴的延长线呈 45度角。,气管内壁粘膜为假复层纤毛柱状上皮，含杯状细胞，粘膜下层内有腺体，分泌浆液和粘液。 气管，支气管的神经由交感神经和副交感神经支配。 交感神经纤维来自星状神经节，兴奋时使平滑肌舒张，气管、支气管扩张。副交感神经纤维来自迷走神经，兴奋时使平滑肌收缩，气管，支气管收缩。,二、气管，支气管的生理学 （一）呼吸调节功能,1、气体交换的主要通道（吸入氧气，呼出二氧化碳） 2、调节呼吸的作用,吸气时 气管，支气管扩张 平滑肌中感受器兴奋刺激 迷走神经传导延髓呼吸中枢
4、 抑制吸气中枢使吸气转为呼气气管、支气管缩小对感受器的刺激减弱减少对吸气中枢的抑制 吸气中枢逐渐兴奋起来,3吸气时，管腔增宽，胸廓扩张，膈肌下降，呼吸道内压 外界压力，将气体排出。（吸气时需要用功，消耗能量，呼气反之。）4正常时，管腔通畅，气道阻力小，气体交换充分，动脉血氧分压为12kpa（90mmHg），二氧化碳分压为5.3kpa(40mmHg)，血氧饱和度为96%以上。呼吸道有病变时，如炎症，使粘膜肿胀，分泌物增加，管腔变窄，气道阻力增加，妨碍气体交换，导致氧分压下降，二氧化碳分压升高，血氧饱和度下降。,(二)清洁功能 呼吸道的清洁作用，依靠管腔内粘液和纤毛的协同作用。 1呼吸道内粘液源于
5、粘膜下的粘液腺。正常时，气道每天分泌100200ml粘液，以湿润呼吸道粘膜，维持粘膜层纤毛的正常运动。每一假复层纤毛柱状上皮细胞约有200根纤毛。在呼吸道内有粘液的情况下，运动速度1200次/分，将沉积在支气管内的细菌，颗粒移送到较大支气管 气管 咳出，净化和保护呼吸道。 2正常的纤毛运动，依赖粘膜表面的粘液层。病态时，呼吸道内分泌物过于粘稠，粘膜过于干燥时 抑制纤毛运动 使呼吸道保护功能减退。,(三)免疫功能 呼吸道分泌物中含有与抗感染有关的免疫球蛋白IgA、G、M、E。这些免疫球蛋白来自粘膜层内的浆细胞，具有增强呼吸道防御能力的功能。 1呼吸道分泌物中的免疫球蛋白，以分泌性IgA为主，具有
6、抑制细菌生长及中和毒素的作用，是使呼吸道具有抗感染能力的主要免疫球蛋白；分泌性IgA在出生46个月后逐渐形成，至412岁后，达正常水平。因此，儿童易发生呼吸道炎症。 2呼吸道分泌物中尚有一定量的IgG，对呼吸道也有防御功能。 3正常呼吸道内IgE含量不多，但在过敏体质呼吸道分泌物中含量增加，是I型过敏的重要反应素抗体。呼吸道中的IgM也与变态反应有关。 4呼吸道分泌物还含有溶菌酶和补体，与分泌性IgA共同起到溶菌作用。 5呼吸道中的细胞免疫作用主要表现为巨噬细胞的积聚和激活，能吞噬和消灭入侵的细菌。,咳嗽反射咳嗽时 深吸气 关闭声门 强烈的呼气动作 同时肋间肌，腹肌收缩 膈肌上升胸腔缩小 肺内
7、压、胸内压增加 声门突然开放 呼吸道内气体以极高速度咳出 排出呼吸道内分泌物或异物。吸入刺激性强的化学气体后，可反射性引起声门关闭，支气管平滑肌收缩，使气体不易进入下呼吸道。咳嗽有维持呼吸道通畅的作用，但小儿的咳嗽能力差，呼吸道分泌物不易咳出，易发生下呼吸道分泌物潴留。,第十讲(2) 气管、支气管异物病 p322 一 、复习气管，支气管临床应用解剖,1气管在C6水平起始，上接环状软骨，由1820个马蹄形透明软骨环组成。下在隆嵴处分为左、右主支气管。2气管腔左右径前后径，约4：3，呈扁圆状，在成人，左右径为2.02.5cm，前后径为1.52.0cm。3在胸骨上窝以上有颈段气管78个气管环，位置较
8、表浅，进入胸腔后，位置较深，气管下端的纵形嵴突，称隆嵴，是左右主支气管的分界，也是支气管镜检查的重要标志。4气管、支气管的结构由软骨环，结缔组织和平滑肌组成，内衬假复层纤毛上皮细胞。5气管长度：男性平均为12cm，女性为10cm。右支气管较粗短，约2.5cm长，与气管纵轴的延长线成2535度，有68个软骨。左支气管较细长，约5.0cm长，与气管纵轴的延长线成45度，有912个软骨。6当支气管直径1mm时，其肌肉成分逐渐增加，而软骨逐渐消失。,二、概述气管、支气管异物是耳鼻喉科的急重危病之一。异物分为两类：内源性呼吸道伪膜，干痂，干酪样坏死等堵塞。外源性系经口误吸外界异物而致病。本课讲述主要是外
9、源性异物，如处理不慎或延误病情，后果严重，甚至死亡。,三、病因本病发生多见于儿童，约占97，(偶发于成年人)，尤其是3岁以下者占大多数。其原因如下：1.小儿牙齿发育不完善，不能将坚果咬碎。2.小儿喜好口含物品，在嬉笑，跌倒，啼哭或不慎易误吸。3.小儿喉的防御反射功能不健全，亦是易误吸的原因之一。4.另外，全麻或昏迷患者，如处理不当，可将呕吐物或松动的假牙误吸。,四 、异物种类及病理 1.植物类：花生、瓜籽、豆类，因含游离脂肪酸，可刺激气道粘膜引起炎症反应，充血，肿胀，分泌物增加，伴发热，约占80。,2.动物类：鱼刺、骨刺，其对气道粘膜刺激仅次于植物类。3.金属类：图钉、大头针、铁钉、注射针头等
10、。4.矿物、化学类：石子、塑料笔帽、轮胎气帽、假牙等。,根据异物停留在支气管内时间和堵塞程度，可发生如下病理改变： 1不全阻塞：异物较小，刺激性较小，反应较轻，时间短。此时，支气管虽然变窄，但吸气时仍可进气，但呼气受阻，远端肺叶出现阻塞性肺气肿。 2完全阻塞：异物较大，刺激性大，反应重，时间长。此时支气管完全阻塞，远端肺叶空气逐渐吸收，导致阻塞性肺不张。病程长可导致引流受阻，导致发炎和脓疡。,五、临床表现1气管异物：误吸异物后，即刻发生剧烈呛咳，憋喘。异物若较轻(瓜籽、小豆)有异物冲击音（拍击音），大的异物可致窒息。2支气管异物：早期症状同气管异物，当异物进入支气管，活动减少，咳嗽症状可减轻，
11、但若为植物性异物，全身反应重(发热，痰多，阵发性呛咳)，听诊：患侧呼吸音减弱或消失。右侧异物多于左侧，因右支气管粗短，交角小，相对负压大。,六、诊断1.病史：病史很关键。误吸史明确，症状典型，加上临床检查和胸透，易确诊，但要防止漏诊，对病史不详者不能放松警惕。2.体征：根据异物大小，误吸时间，异物部位，个体反应，情况各异，包括全身体征。 3.X线检查：作为间接诊断。纵膈摆动：呼气时，心脏纵膈向健侧，吸气时，向患侧（由于肺不张之故）。4.支气管镜检查：是最后确诊和唯一的治疗方法，根据年龄，选用不同管径的支气管镜；根据异物种类，选用不同的异物钳钳取。,七、治疗原则：及时诊断，尽早取出，分秒必争，因
12、地置宜。1、气管异物：粘表麻醉，慎用全麻，术前最好禁食 4 小时，若情况紧急，无须禁食，用直接喉镜挑起会厌，直视声门，插入鳄鱼嘴钳，采用“守株待兔”法钳取，用镜大小根据年龄。须当即立断，稳、准、快钳取。,注意点： 钳夹住异物后不要急于越过声门裂 钳唇两侧与双声带接触。 力争将异物最大横径与声门裂平行，以减少阻力。 过大异物或光滑的异物钳取需慎重，在过声门时易脱落而造成窒息。 如钳取困难或失败，改用支气管镜下钳取异物。,2、支气管异物：用直接法或间接法导入硬性支气管镜，根据年龄大小选用相应合适的支气管镜。 操作步骤：插入支气管镜后，先视隆嵴为标志，再进入支气管，检右侧时头偏左；检左侧时头偏右。发
13、现异物时，先顶住后将镜后退1cm，用钳子夹持，须夹住异物多半，向外钳取。如异物较硬较大，可将其钳碎裂后再分次钳取。如异物滞留时间较长，炎症反应明显者，应先行抗炎治疗，控制炎症，取出异物后，再用足量抗生素和激素。 注意事项：1.操作要稳切勿粗暴 2.体位要合适，助手密切配合 3.随时注意心肺功能 4.钳取异物避免挫伤，防止气胸，皮下气肿，纵膈气肿 5.操作时间严格控制。,第十讲(3) 食管临床应用解剖和生理学 p299,一、解剖 (一)介绍 食管(esophagus)是一肌性管道，上连喉咽，下连胃的贲门处。其长度随年龄而增长，初生时约为810cm，成人则为2325cm。食管横径约2cm。平时，其
14、前后壁几乎相贴，吞咽时可有不同程度的扩张（似蛇吞食大于其身体直径动物时的外观） (二)食管的行程 从食管入口稍下，开始偏左，然后偏右，在T5水平居中，然后再向左穿过横膈接贲门。此外，食管还随颈、胸椎的曲度，向前后弯曲。因此，检查时需先高后低调整头位。,三）生理狭窄（共有4个）第一狭窄（食管入口）由环咽肌收缩所致。在成年人，此狭窄距上切牙16cm，是最狭窄处，异物易在此嵌顿。由于环咽肌收缩，将环状软骨拉向颈椎，使食管镜不易通过食管入口。在食管入口后壁处，有薄弱区：环咽肌上三角薄弱区和环咽肌下三角，此处柔弱易损伤。 第二狭窄（T4）由主动脉弓压迫食管左侧壁而成，位于距上切牙约23cm。食管镜检查见
15、局部有搏动。 第三狭窄（T5)左主支气管压迫食管前壁所致，距离第二狭窄下4cm处。（有时将2、3狭窄并称） 第四狭窄（T10)食管通过横膈裂孔而形成，距上切牙40cm.,四）食管壁 厚度3-4mm，组织结构分为4层：粘膜层：为复层非角化鳞状上皮，固有膜层较薄，有细微的纤维与成纤维细胞，愈合力强。 粘膜下层：由较厚的胶原纤维与较粗的弹力纤维组成，含有神经，血管和大量粘液腺。 肌层：内环，外纵，上1/3属骨骼肌（横纹肌），下1/3为平滑肌，中1/3混合分布。 外膜层：薄层结缔组织，与胃肠道其它部分不同之处是外膜无浆膜层。,（五）血供食管血供十分丰富。甲状腺下动脉、胸、腹主动脉等均有分支分布于食管壁
16、，食管上段的静脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉，下段注入门静脉系统，因此，当门静脉血流受阻时，食管下段静脉易充盈曲张。 （六）神经 食管的交感、副交感神经纤维主要来自上、下颈交感神经节和迷走神经。,二、食管生理学食管是连接咽和胃的通道，主要功能是通过蠕动将食团和液体运送入胃。食管的蠕动是支配食管的副交感神经兴奋的结果。平时，食管入口呈闭合状态。进食时，咽缩肌收缩，将食团送至食管入口处，食物的刺激引起咽下反射，环咽肌松弛，食团入食管，刺激粘膜内感受器，引起管壁内平滑肌收缩，使食管产生蠕动，食团推向贲门。由于括约肌作用，贲门平时闭合，以避免食物及胃内容物反流。贲门受食物刺激张开，食团
17、入胃。此外，食管有分泌功能，粘液腺分泌粘液，对粘膜起润滑保护作用。食管下段粘膜下层的粘液腺较上段丰富，粘液分泌多，以保护食管下段粘膜免受反流胃液的刺激。,第十讲(4) 食管异物病 (foreign bodies of the esophagus) 食管异物病是耳鼻喉科急症之一,各年龄段均可发生，食管异物易停留在食管狭窄部位。,病因 进食匆忙或注意力不集中。 囫囵吞食。 老年人牙脱落，咀嚼功能差，口内感觉欠灵敏。 小儿喜口含小玩具等不良习惯。 故意吞异物企图自杀或精神病患者。 食管本身疾病,如食管狭窄或食管癌引起管腔变小。 异物种类：鱼刺、肉骨、鸡鸭骨、假牙、硬币、干果、枣 核、蹄筋、小玩具、玻
18、璃、竹筷、牙刷、体温表、首饰、带硬壳 的食品等。,临床表现 吞咽困难 其程度不同。是常见的就诊原因，轻者有梗塞感，重者滴水不能嚥进。 吞咽疼痛 常因尖锐性刺物或伴有继发感染均可引起疼痛，吞咽时更明显。疼痛部位在颈根部或胸骨上窝部，位于食管中段的异物，感胸骨后疼痛。 呼吸道症状 异物较大，向前压迫气管后壁；异物位置高，未完全入食管，外露部分压迫喉部；小儿气管环软，易受压产生呼吸困难。 继发感染症状发热,不适,局部疼痛,影响进食,颈部有肿胀，压痛，血象有WBC升高，中性细胞比例升高等。 严重并发症症状 当颈深部脓肿,食管穿孔,纵膈炎及纵膈脓肿,脓胸,胸腔动脉溃破,大出血等，有高热，急性病容，精神萎
19、靡等相应症状，易引起并发症的异物有尖锐骨片、鱼刺、枣核、假牙、缝针、别针等。,诊断 病史 很重要，多有仓促进食时被梗塞，还有不慎或故意吞服等，应细问异物种类、大小、时间。 检查 颈部肿痛，梨状窝积液，伴有感染，有发热，有并发症伴有相应体征。如食管穿孔，可出现皮下气肿。 X线检查 对阳性异物（金属或骨片）可直接看到阴影；对阴性异物，可用钡餐透视，间接提供异物部位、大小、形状及周围组织反应等。X线食管钡透是食管镜检查前不可缺少的诊断手段。但可疑食管穿孔者，禁用钡絮。 食管镜检查 既能用于确定异物，也可以用于取出异物。,四、治疗 食管镜检查、异物取出术是唯一的治疗方法 1术前6小时禁食水。2粘膜表面
20、麻醉或全麻，在儿童或老年人需慎重。 3选用合适的食管镜和异物钳：年龄 食管镜内径mm 长度mm 2岁以下 610 1802003 5岁 710 200610岁 811 2002501115岁 913 200250350成人 1014 350400450取食管上段较大异物1320 200300,4.异物继发感染，在设法及早取出异物的同时，要应用抗生素积极治疗感染，脓肿形成者宜早作引流。 5.在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺入食管壁，应先使其退出，再将异物转位。尽量将异物长度与食管纵轴平行后取出，不得强行外拉。 异物取出后治疗： 术后禁食期间给予补液、离子 局部有感染者,适量抗生素加激素。 积脓较多者,应考虑行颈侧切开引流脓液。 如有食管穿孔者,可以鼻饲流质。,
