1、正常射血分数心力衰竭(HF-PEF) 诊断和治疗进展 四川省医学科学院四川省人民医院 干部医疗科 钟萍,定 义,左室收缩功能代偿性心衰(preserved left ventricular ejection fraction, PLVEF）左心室射血分数正常心力衰竭 (heart failure with preserved ejection fraction，HF-PEF）包括： （1）舒张性心力衰竭； （2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流； （3）其他原因的循环充血状态；,有充血性心力衰竭典型的表现（肺循环和体循环淤血）非心脏瓣膜病 静息时伴异常的舒张性功能不全收缩功能正常或仅有轻微减低,舒
2、张性心力衰竭 （diastolic heart failure, DHF）,由于这些患者通常表现为典型的心力衰竭症状， 因此应当将其归类到C期。 孤立的舒张功能不全少见，通常伴有不同程度的收缩功能不全。,流行病学特点,心力衰竭患者中HF-PEF的比例,EF 50%,EF 45%,EF 50%,EF 50%,Framingham2 (n=37),Olmstead1 (n=94),CHS3 (n=209),NHF Project4 (n=6700),1. Senni M et al. Circulation. 1998;98:2282-2289. 2. Vasan RS et al. J Am C
3、oll Card. 1999;33:1948-1955. 3. Gottdiener JS et al. Ann Intern Med. 2002;137:631-639.,EF 50%,EF 50%,Owan5 (n=2150),Bhatia6 (n=868),Patients (%),4. Masoudi FA et al. J Am Coll Card. 2003;41-217-223. 5. Owan TE et al. N Engl J Med. 2006;355:251-259. 6. Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006;355:260-269.
4、,HF-PEF的死亡率,Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259;Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269.,1 year mortality,29,32,22.2,25.5,SHF与HF-PEF的预后(5年生存率) OWAN TE et al. N Engl J Med 2006; 355: 251-259,射血分数正常的患者,射血分数降低的患者,危险病例数,危险病例数,年,年,生存率,生存率,单纯舒张性心衰约为全部心衰的40%-50%，往往发生于收缩性心衰之前，死亡率为8%-17
5、%.年龄对舒张功能影响大于对收缩功能影响。70岁 DHF发生率：50%女性舒张性心衰的发生高于男性 舒张功能不全性心衰预后比收缩功能不全性心衰或二者并存者要好,病因与主要诱因,病 因,影响左室松弛性能的疾病如高血压病左室肥厚、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、冠心病、老年性心脏病、糖尿病影响左室僵硬度的疾病 心肌淀粉样变性、血色素沉着症、限制型心肌病、心肌间质纤维化、心内膜纤维化,影响心室间相互作用的疾病右室容量负荷增加-房间隔缺损右室压力负荷增加-肺动脉高压急性右室扩张-急性三尖瓣返流右室梗死急性肺动脉栓塞影响左室充盈的疾病缩窄性心包炎、大量心包积液、心包填塞快速性室性心动过速,主 要 诱 因,
6、心房颤动 肺部感染 肾功能不全 贫血,发病机制,从危险因素到心力衰竭,吸烟 高脂血症 糖尿病 高血压,心梗,左室肥厚,收缩功能不良,舒张功能不良,心力衰竭 (收缩性与舒张性）,左室结构和功能正常,左室重构,无症状左室功能不良,症状性心力衰竭,年,年/月,Levy et al. JAMA, 275:1557, 1996,心肌能量缺乏或缺血长期容量和（或）压力负荷过重-能量储存或供给不足；冠心病或心室肥厚导致毛细血管/肌纤维化比例降低，最终导致泵活动所需ATP缺乏原发性心肌硬度增加及心肌病变如急性大面积心梗死、高血压心室肥厚可导致左室僵硬，使左室舒张压力容量曲线向左移位，导致左室舒张功能障碍,左室
7、重量增加，室壁肥厚导致正常的心肌活动的非均一性和去缩活动异常，舒张负荷减低，左室腔硬度增加左心腔的几何学图形改变导致收缩和舒张时心腔的异常变形，降低左室顺应性，使舒张功能发生异常收缩和松弛的非均一性由于室壁节段性缺血，纤维化和不均一肥厚，可导致负荷和去收缩活动在空间和时间上的不同步，严重影响左室舒张功能障碍,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节 左心室向心性重构,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压
8、力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,左心室舒张功能不全的进程,高血压 老龄 动脉粥样硬化 糖尿病,血管 肥厚 弹力蛋白和胶原改变 钙化 内皮功能不全 顺应性丧失,心肌 肥厚 纤维化/ 胶原改变 凋亡 心梗/ 缺血 细胞功能不全 顺应性丧失，舒张受损,心力衰竭,死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中,1. Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 20
9、02;105;1503-1508; 2. Kass DA, et al. Circulation Res. 2004;94:1533-1542.,诊 断 要 点,+ + + +,+ + + + + + +,收缩性HF(SHF)与HF-PEF: 症状与体征,Givertz MM et al. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart Disease, 7th edition. Philadelphia, Pa: WB Saunders. 2001;534-561.,ESC 建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体
10、征。 左室收缩功能正常或仅有轻度异常。 左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。,美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC） 建议的诊断标准：,有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。AHH/ACC 2005年慢性心力衰竭诊治指南,舒张性心力衰竭的诊断标准,Yturralde RF and Gaasch WH. Prog Cardiovasc Dis 2005;47:314-319. Korenstein D et al. BMC Emerg Med 2007;7:6,HF-PEF诊断步骤(ESC共识
11、,2007),HF的症状或体征,LVEF 50% 且 左心室舒张末期容积指数(LVED VI) 97 ml / m,左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常,肺动脉楔压12 mmHg 或 左心室舒张末压16 mmHg,组织多普勒,NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/ml,E/E 15,15 E/E 8,超声血流多普勒 : . E/A DT . 肺静脉血流 . 左房扩大 . 左心室肥厚 . 房颤,NT proBNP 220 pg/ml or BNP 200 pg/ml,HFNEF,组织多普勒 E / E 8,From Paulus. Eur Heart J. 2007,辅
12、助 检 查,超声心动图射血分数： 45% 舒张功能不全。 二尖瓣血流频谱: E/AIVRT(等容舒张时间)EDT( E峰减速时间),三种异常的左室充盈模式： 松弛受损型： 轻度舒张功能异常，E峰下降A峰增高，EA减小。 假性正常化充盈：中度舒张功能异常。EA和减速时间正常。 限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，EA显 著增大。,左心室舒张功能超声心动图分析,Ho CY et al. Circulation. 2006;113:e396-398e.,The Hong Kong Diastolic Heart Failure Study,Normal DHF p-valueNu
13、mber 38 151Female/Male 24 / 14 93 / 58Age (years) 72 7 74 7 0.11IVSd (cm) 1.2 0.2 1.4 0.3 0.001LVEDD (cm) 4.4 0.5 4.9 0.7 0.001LVESD (cm) 2.9 0.5 3.4 0.7 0.068FS (%) 36 6 32 8 0. 0.005LVEF2d (%) 62 8 67 10 0.12LVmass (g) 211 61 305 94 0.001LAD (cm) 3.4 0.4 4.1 0.7 0.001E (m/s) 0.67 0.2 0.65 0.2 0.52
14、A (m/s) 0.79 0.2 0.92 0.2 0.0005E/A 0.9 0.3 0.7 0.3 0.0005DT (ms) 200 63 259 77 0.0005IVRT (ms) 100 18 117 32 0.0005E/Em 12 3 20 9 0.0005,Yip GWK et al. Heart 2008;94:573,心电图：可发现心房颤动及其它心律失常； 心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。 BNP和NTproBNP：BNP400pg/ml, NTproBNP2000pg/ml,胸片：肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。 核医学检查、心导管与冠脉
15、造影检查等,舒张性心力衰竭 治疗原则,06年AHA/ACC对舒张性心力衰竭患者的治疗建议建 议 分类 证据级别 * 医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压 I A * 医师应当控制心房颤动患者的心室率 I C * 医师应当使用利尿剂控制肺充血和周围性水肿 I C * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建治疗 IIa C * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb C * 高血压患者应用受体阻滞剂、ACEI、ARB或钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb C * 应用洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清
16、楚 IIb C,HF-PEF治疗推荐 Heart Failure Society of America Practice Guideline (2006), 低钠饮食 C 容量过度复荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂 C 使用ARBs或ACEIs ARBs :B, ACEI :C 合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBs C 使用阻滞剂心肌梗死史 A高血压 B需要控制心室率的心房颤动 B 使用CCBdiltilzem或verapamil用于阻滞剂不能耐受的心房颤动 C心绞痛症状 A高血压 C,Adams KF, et al. J Card Fail 2006;12:10-38,治疗措施,病因治疗 洋地黄弊多利少 非洋地黄类正性肌力药物 利尿剂 B-阻滞剂 ACEI和ARB 钙离子拮抗剂 血管扩张剂,谢谢！,
