1、护理查房,目录,报告病案,案例简介,查看病人,互动,护理计划,总结,病情简介,入院日期： 04:31,15床 张莲花 女,诊断：消化道出血,住院号：10079302,病情简介,患者于半天前自觉无明显诱因出现上腹痛，位置固定，无放射痛，呈反复阵发性，可耐受，无规律性，伴恶心呕吐，非喷射状，呕吐物为暗红色为内容物，具体两不祥，无腹胀腹泻，无便血，无反酸，当时未予以特殊处理，就诊于我院急诊科，给予奥美拉唑等药物治疗，故以“上消化道出血”收住我科。,病情简介,生命体征：T36.1。C P76次/分 R 18次/分 BP159/64mmhg血常规：122g/l，凝血功能正常，肌钙蛋白示阴性心电图正常 腹
2、部B超示：肝多发囊肿,治疗,降压,控制血糖,抑酸、止血,营养,治疗,止血：奥曲肽、血凝酶 抑酸：埃索美拉唑 、兰索拉唑 营养：丙氨酰谷氨酰胺、脂溶性维生素、复方氨基酸、15%氯化钾 降压：硝苯地平、监测血压 降糖：监测血糖,14/11 给予止血对症处理、禁食水，卧床休息、心电监护，记24小时出入量16/11 胃镜下示：贲门粘膜撕裂症，停止泵入奥曲肽、仍禁食水，卧床休息，给予营养对症治疗。17/11 患者血压升高，给予硝苯地平每日晨口服一片18/11 病情平稳，遵医嘱停病危，心电监护，血糖监测，出入量入院至今血糖平稳均在正常范围之内,概 念,贲门黏膜撕裂综合征，是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食
3、管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，系由Mallory与Weiss于1929年首次报道，因而又称为Mallory-Weiss综合征。 过去认为贲门黏膜撕裂综合症甚为少见，但由于纤维食管镜的广泛应用，使贲门黏膜撕裂综合症的诊断更为容易，大组病例的报道也日益增多，文献报道贲门黏膜撕裂综合症发生率占上消化道出血病例的3%15%。贲门黏膜撕裂综合征多发生于3050岁的中年人，以男性多见男女之比为1.3l91，平均为3151。,发病原因,发病原因发病主要是腹内压力或胃内压力骤然升高，促使粘膜撕裂。恶心或呕吐是胃内压升高的主要因素，包括妊娠呕吐、食管炎、急性胃炎、内镜检查、糖尿病酮症和尿毒症等都可引起剧烈呕
4、吐。其他凡能引起胃内压升高的任何情况均可发生食管喷门粘膜撕裂症，如剧烈咳嗽、酗酒、用力排便、举重、分娩、麻醉期间的严重呃逆、胸外按摩、喘息状态、癫痫发作、腹部钝性挫伤等。,护理诊断,体液不足 与撕裂伤引起的呕吐便血导致体液丢失过多引起有关 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关 焦虑 与疾病知识缺乏，对环境陌生恐惧有关有受伤的危险 与营养失调，活动无耐力有关 潜在并发症 休克,护理措施,体位与休息大出血时病人应取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防误吸或窒息。吸氧。神志清醒者，绝对卧床休息，不可自行如厕。以防晕倒。立即建立静脉通道大出血时应以粗针头建立两路静脉，输液开始宜快
5、，必要时测定中心静脉压，根据病人心肺功能调节滴数。同时抽血，做血型及血交叉鉴定。为输血做准备。遵医嘱给予抑酸、止血、补充血容量等治疗。,护理措施,病情监测监测指标观察生命体征尤其注意血压和脉搏的变化，出血量大时，每半小时监测一次。必要时予心电监护。 精神和意识 观察有无精神疲倦、烦躁不安、嗜睡、表情淡漠、意识不清甚至昏迷等观察面色、皮肤、甲床色泽，肢体温暖度及颈静脉充盈情况。记录出入量，已有休克时，留有导尿管，测每小时尿量，应保证 30ml/h 观察呕吐物及粪便的性质、颜色和量 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、学尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止。,护理措施,心理护理
6、 上消化道出血的患者常出现恐惧的心理状态，此时需绝对卧床休息，保持安静，加以安慰。消除病人紧张情绪，以免因此导致反射性血管扩张加速出血，此时禁用灌肠治疗。护理人员可陪伴病人，使其有安全感。及时消除血迹，向病人及家属解释各项检查、治疗的目的，以减轻其恐惧心理。 饮食护理 采用合理饮食，预防再度出血。对急性大出血病人应禁食，烦渴时，可滴服少量冰开水。禁食期间做好口腔护理；出血停止后，改为半流质饮食，出血停止后改用营养丰富、易消化的流食、半流食，开始少量多餐，以后改为软食，不要吃刺激性食物。尤其是在病情稳定时，一定要向病人及家属宣传控制饮食的重要性，以利于配合治疗，使患者早日康复。,护理措施,用药护
7、理 讲解药物的作用及副作用，用药期间密切观察患者有无不良反应。健康指导 加强安全指导，做好基础护理，讲解疾病相关知识，鼓励病人，使病人有战胜疾病的信心。,健康宣教,向患者及家属讲解疾病相关知识，掌握疾病的预防及紧急处理，疾病的治疗、用药、护理，减少再次出血。注意饮食的规律，保持情绪舒畅吃少渣易消化的质软的食物，蔬菜要切碎制软。避免使用纤维高的根茎类菜。肉类使用嫩的肉丝肉末制软，采用炖煮蒸等方法。不用油煎炸的食物，主食以发酵的软食如面包、发糕及馒头易消化为好。避免吃坚硬粗糙的食物，如粗杂粮、生菜生果，以及带骨刺的鸡鱼类食物。少吃产酸产气的食物：如红薯能使胃酸增加，产气食品如萝卜蒜苗等易引起胀气。
8、禁食强刺激性调味品，如辣椒等。 按医生嘱托用药，并学会观察药物不良反应，按时复诊,共同学习,1.2准确判断出血量要根据血容量减少所致的临床表现来估计。 1.2.1轻度出血时，其失血量约占全身总血量的10%15%（500ml），主要表现为怕冷、皮肤苍白、头昏等，血压、脉搏随体位而改变，颈静脉陷落，尿色深； 1.2.2中度出血时其失血量约占全身总血量的20%（约8001000ml），主要表现为眩晕、口渴、尿少，在仰卧位时血压下降，脉搏加快； 1.2.3重度出血时失血量占全身总血量的30%以上（1500ml），主要表现为烦躁不安，出冷汗，四肢厥冷，尿少或尿困，意识模糊，血压下降，心率120次/分，深呼吸快等失血性休克的表现。,1号问题,患者有五个儿子、如果是你会做哪些？,2号问题,硝苯地平片什么时间口服最好？对胃有刺激吗？,因为硝苯地平片对胃无多大刺激，饭前胃空，服药 后能充分吸收， 可使硝苯地平片保持有效浓度， 迅速发挥药效，所以，服用硝苯地平片是在饭前吃的。,谢谢指导,
