1、急诊胸痛诊断思路,急诊胸痛-急诊医师的挑战,临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。 没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。,胸痛的病因-不同学者的统计资料,胸痛的病因-来源于临床统计资料,胸痛发生机制-连锁反应,炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。 K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后
2、根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。,牵涉痛-特殊信号,某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。 心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌,胸痛诊断流程,患病年龄 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、风心病 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌 症状特征 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 胸骨后疼痛伴
3、有进食或吞咽困难-食管及纵隔病变,胸痛诊断-病史及症状学提示（1）,症状特征 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、左臂内侧放散-心绞痛 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧腹股沟或下肢-主动脉夹层 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎,胸痛诊断-病史及症状学提示（2）,冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史患者-主动脉瘤 近期骨科手术或骨科外伤史、长期
4、卧床史-肺动脉栓塞 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后-心包炎,胸痛诊断-既往史,新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜功能不全 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、心脏瓣膜疾病 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 心包摩擦音-心包炎 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包炎,胸痛诊断-体征（1）,肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行方向分布的皮疹-带状疱疹,胸痛诊断-体征（2）,心电图检查、
5、心肌酶学检查 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核素扫描 急诊PCI 超高速CT、MRI、血管造影 血气分析、D-二聚体检测,胸痛诊断-辅助检查,急诊胸痛诊治指南,浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、肺栓塞 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道癌 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓塞,完善的胸痛鉴别诊断-由表至里,高危-需要紧急处理 急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、合并血流动力学严重异
6、常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄、张力性气胸 中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病 低危-一般不危及生命 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等,完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危,急性冠脉综合征 急性主动脉瓣综合征 肺动脉栓塞 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄 张力性气胸,急诊常见胸痛危急重症,急诊胸痛诊治分论急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated Myocardial Infarction，
7、NSTEMI） 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated Myocardial Infarction，STEMI） 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急性严重缺血缺氧甚至坏死。,急性冠脉综合征（ACS）,年龄因素：男性45岁、女性55岁 饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素 血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素,ACS病因学,ACS病理生理-斑块形成及不稳定化,冠状动脉前降支-左室前壁、
8、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结 左冠状动脉主干-左心室广泛梗死,常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位,诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 症状 胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油反应变差,疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似,心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差. 糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因
9、的血压下降,ACS临床表现-恶化性胸痛,一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤 心室功能障碍-第三、第四心音 心包摩擦音-心梗后心包炎 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据,ACS体征-缺血相关表现,心律失常 室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律 心房扑动、心房纤颤 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等,急性心肌梗死并发症-心律失常,心功能不全急性肺水肿 心肌收缩力下降减弱 心肌顺应性降低 治疗过程中过多、过快输液 恶性心律失常 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关
10、闭不全,急性心肌梗死并发症-心功能不全,心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注 持续的低血压状态+循环不良体征 持续低血压状态（收缩压90mmHg持续30分钟以上），心指数下降（2.2 L/minm2），肺毛细血管楔压（PCWP）15mmHg 一旦发生其病死率可高达70 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史,急性心肌梗死并发症-心源性休克,心脏破裂： AMI发病后第一周内 高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心
11、包填塞、胸外按压无效往往致命 心包穿刺+手术 室间隔破裂,心肌梗死急性期后后相关并发症(1),乳头肌断裂 AMI起病后数天内 急性瓣膜功能不全严重血流动力学障碍 突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 换瓣治疗有效,心肌梗死急性期后后相关并发症(2),心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 室壁瘤：持续性心电图ST段抬高 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞,心肌梗死急性期后后相关并发症(3),UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高 NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌酶学检查协助鉴别 STEMI-动态变化的心电图改变,ACS辅助检查-心电图,肌红蛋白-起病后2
12、小时内升高，12小时达峰，24-48小时恢复正常，缺乏特异性 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT-起病后3-4小时升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常，cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常特异性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常 其他：CK、AST、LDH,ACS辅助检查-心肌酶学,ACS辅助检查-冠脉造影,超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍 胸部X线检查-肺水肿、肺淤血 心肌核素扫描-显示心肌梗死的面积及范围 超高速CT应用合并心电门控结果与冠脉造影接近，但不能完全反映血管狭窄程度
13、,ACS辅助检查-其他可选项目,急诊胸痛诊治分论 急性主动脉综合征,主动脉瘤 真性主动脉瘤-血管局部的病理性瘤样扩张，瘤壁包括了正常动脉的三层结构 假性主动脉瘤-内膜与中层破裂，瘤壁仅为外膜和/或血管周围的血凝块 主动脉夹层 内膜撕裂在血流冲击下沿主动脉的弹力层撕裂主动脉形成假腔，假腔内压力进行性上升并最终破裂 主动脉壁内血肿 主动脉壁穿透性溃疡,急性主动脉综合征-分类,主动脉夹层-分型,DeBakey 型,DeBakey 型,DeBakey 型,Stanford A型,Stanford B型,主动脉动脉粥样硬化 主动脉中层囊性坏死-常见于Marfan综合征 炎症性病变-梅毒、结核、细菌、病毒
14、 自身免疫性疾病-SLE、白塞病 外伤性因素-外伤、心导管手术,急性主动脉综合征-病因,基本病因长期高血压冲击囊性扩张形成动脉瘤 基本病因长期高血压冲击内膜撕裂形成假腔主动脉真腔狭窄导致动脉阻塞样症状/波及冠脉导致冠心病样症状/波及头颈动脉、髂动脉导致双侧肢体血压不一 主动脉壁内血肿及穿透性溃疡-不存在假腔,急性主动脉综合征-病理生理,主动脉瘤 侵蚀或压迫邻近组织引起胸痛或压迫症状；破裂时可出现剧烈胸痛并迅速致死 主动脉夹层 内膜撕裂性疼痛，夹层血肿形成，相关动脉闭塞所致相关症状（神经、循环、消化），邻近组织受压,双侧肢体测血压差增大超过30mmHg 夹层发生破裂时迅速出现严重休克并继而猝死
15、主动脉壁内血肿及主动脉穿透性溃疡 胸痛，有自限性，发生破裂的机会较少,急性主动脉综合征-临床症状,X线检查 心电图 超声检查 超高速CT及MRI检查 血管造影,急性主动脉综合征-辅助检查,主动脉夹层-辅助检查,主动脉溃疡-辅助检查,2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(TAD/AoD）诊断指南诊断流程,急性主动脉综合征-指南及流程推荐,评估及认知具有TAD/AoD风险的患者 合并胸痛或腹痛症状 晕厥发作 灌注不足症状（神经系统、肠系膜、心肌、肢体缺血),TAD/AoD诊断流程-认知,集中进行床旁检查前风险评估 高危基础病：Marfan综合征、结缔组织病、阳性家族史、已知主动脉瓣膜疾病、近期主
16、动脉内操作、已知主动脉瘤病史 高危症状：突发性的撕裂样/刀割样锐痛 高危体征：奇脉、两侧肢体血压差增大、局灶性神经症状、新发主动脉瓣杂音、低血压或休克状态 有以上任一项为中危，两项或以上为高危，余为低危,TAD/AoD诊断流程-床旁风险评估,低危：根据临床表现给予相应诊断方案，明确为其他疾病后改为其他方案治疗；如发现不可解释的低血压状态或胸片下纵膈增宽则仍考虑进一步动脉影像学检查TAD/AoD 中危：根据ECG、胸片、既往病史等资料进一步排除其他特殊疾病，不能排除时尽快进行动脉影像学检查TAD/AoD 高危：尽快安排外科会诊及进行动脉影像学检查（经食道心脏彩超、CT、MR） 如果确诊急性主动脉
17、综合征进入治疗流程 不能确诊但无法完全排除，必要时再次复查影像学,TAD/AoD诊断流程-诊断方案评估,肺动脉栓塞,急诊胸痛诊治分论,制动过度 骨折或骨科手术 心脏疾病 血液高凝状态 恶性肿瘤 血管因素 来源于下肢深静脉血栓形成后脱落的栓子是肺动脉栓塞最常见的栓子来源,肺动脉栓塞-病因,栓塞可以是单一部位或多部位，以双侧及多部位肺栓塞更多见，其中右侧及下肺叶常见 栓塞物理、病理因素急性肺动脉高压、右心负荷增加、右心衰竭回心血量降低、左心受压后心室射血减少体循环衰竭 栓塞V/Q失衡、气道痉挛低氧血症、呼吸困难 慢性栓塞慢性肺动脉高压、肺源性心脏病,肺动脉栓塞-病理生理,不明原因的呼吸困难及气促，
18、活动后明显 胸膜炎性疼痛或心绞痛样疼痛 晕厥、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 不明原因的咯血 不明原因的休克 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛及咯血仅见于不足30的病例 原发病表现：房颤、DVT,肺动脉栓塞-临床表现(1),发热、气促、发绀 肺部啰音、呼吸音改变 严重时可出现大汗淋漓、血压下降甚至休克 肺动脉高压症状：颈静脉充盈、怒张，P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音，肝进行性增大,肺动脉栓塞-临床表现(2),血气分析：型呼吸衰竭 D-二聚体：敏感性92-100，但特异性较低 心电图：特征性SQT改变导联S波加深，导联的Q/q波及T波倒置，新发束支传导阻滞 X线检查 心脏彩色多普勒：肺动脉高压表现 放
19、射性核素通气/灌注扫描 超高速CT及MRI检查 肺动脉造影,肺动脉栓塞-辅助检查,肺动脉栓塞-ECG （SQT）,肺动脉栓塞-超高速CT,ESC肺动脉栓塞诊断治疗流程高危表现：低血压、休克、晕厥及心脏停搏 决定风险评估及后续处理流程,肺动脉栓塞-指南及流程推荐,出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危 在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大 血流动力学稳定且二者均阴性为低危,肺动脉栓塞-危险性评估,可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程,可疑高危肺动脉栓塞诊断流程,合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣狭窄-不明原因胸痛、晕厥，应用洋地黄类、硝酸酯类药物均可能加重病情应避免 张力性气胸-肺部体征改变明显，紧急排气治疗是抢救关键,需要警惕的致胸痛疾病,急诊就诊胸痛患者常见高危疾病 猝死风险较大，要有充分准备 广阔的诊断思维有助于避免漏诊、误诊 危险评估是危重病人抢救治疗的重要一环,总结,谢谢！,
