1、急性ST段抬高心肌梗死 诊断治疗新视点,天津市南开医院：党 群,全球心肌梗死统一定义,2007年10月欧洲心脏病学会(ESC)美国心脏病学会(ACC) 美国心脏学会(AHA)世界心脏联盟(WHF)联合颁布了全球心肌梗死的统一定义,2008 ESC再次作出修改,新的MI定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。,,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,既往诊断MI依据：临床症状；心电图改变CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义：1. 心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一: (1) 心肌缺血症状; (2) 病理性Q波形成; (3
2、) ST段改变提示心肌缺血; (4) 冠状动脉介入治疗,如血管成形术。 2. 病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白T升高对MI诊断率与CK相比增加74%,与CK-MB相比增加41% 。 新定义将肌钙蛋白升高作为心肌梗死的诊断标准。,,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义,MI分为如下6型: 型:自发性MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。型:心肌的供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血 。型:猝死型MI。型: PCI相关MI 。 a型：PCI相关的MI； b型：支架内血栓相关的MI。型: CABG相关MI 。,,Company Lo
3、go,心肌梗死新定义：心电图,心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联ST 抬高0.1 mVV2V3 0.2 mV（男性）0.15mV（女性）ST段压低0.05 mVR波为主导联T波倒置0.1mV。 ST-T改变反映心肌缺血，但不足以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。过去“后壁”一词在新定义中建议使用“下基底部”。,,Company Logo,急性心肌梗死的心电图研究新进展,根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81。ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特异性99。前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏
4、感性14，特异性100。ST aVL抬高， ST 、aVF下降，预示第1对角支闭塞。ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示回旋支闭塞。,,Company Logo,下壁MI：80右冠脉闭塞，20回旋支闭塞,ST ST ，提示右冠脉闭塞。,STI、aVL、aVF抬高，提示回旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,,Company Logo,识别ECG急性心肌缺血：拇指法则,拇指法则（rule of thumb）：美国著名学者Marriott在2008年提出。TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。,,Company Logo,急
5、性心肌缺血TV1的心电图表现：5种形态,ST-T抬高 伴J点抬高,ST-T上斜性抬高伴宽大T波,ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立,ST-T显著上斜性抬高，J点不明显，伴宽大T波,对称倒置T波， 可能有透壁梗死,常被忽视,心肌缺血 狡猾信号,,Company Logo,快速识别急性心肌缺血：拇指法则,正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病变。如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。,,Company Logo,病例1：24岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，TV1直立（C型）,4天后ST-TV2-V4明显改变,,Company Lo
6、go,病例2：63岁男性胸痛患者心电图,基础ECG,胸痛时ECG,七天后ECG,,Company Logo,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,特点： 心绞痛发作时：胸前导联T波倒置； 心绞痛缓解后：T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，动态演变过程，持续时间数小时至数周； 无病理性Q波； 无R波缺失； ST段无明显变化； 心肌损伤标记物正常或轻度升高；,,Company Logo,Wellens综合征 ：一种特殊类型MI,冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。 有很高的前壁AMI和猝死危险（平均8.5天）。 应立刻进行冠造及PCI。 及早治疗可以避免死亡。,,Com
7、pany Logo,,Company Logo,Wellens Syndrome ECG -I型,心绞痛时ECG,基础ECG,心绞痛缓解后ECG,,Company Logo,Wellens Syndrome ECG -II型,常被误诊为非特异性T波改变,2008 ESC STEMI治疗指南： 院前处理,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件 的医院,EMS: 急诊医疗体系; GP: 一般执业医生;
8、 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南： : 直接 PCI,,Company Logo,DES在AMI中的应用,2001年DES荣登AHA十大研究进展榜首。2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中， DES有不可替代的
9、优势。,,Company Logo,,Company Logo,DES导致支架内血栓形成的原因,管腔扩张导致晚期贴壁不良,DES导致内皮愈合延迟,DES能否常规应用于直接PCI术中？,安全性一直备受争议。有较多小样本的随机研究或注册研究表明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其安全性和有效性。,,Company Logo,血栓抽吸装置是否有临床获益？,X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率
10、，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。TAPAS研究结果表明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有发展前景的治疗策略。荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。,,Company Logo,血栓抽吸,常规PCI,1年随访死亡率或非致命性再梗死,结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低TVR率。,1071例STEMI患者，血栓抽吸535人，常规PCI 536人，随访1年。,EURO PCR 08 TAPAS研究,死亡,死亡/再梗死,,Company Logo,2008 ESC S
11、TEMI治疗指南： :溶栓,,Company Logo,2008年ESC指南：未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,,Company Logo,2008 ESC STEMI治疗指南：长期药物治疗,,Company Logo,长期药物治疗,,Company Logo,卫生部STEMI临床路径,直接PCI（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。,2009年7月,,Company Logo,卫生部STEMI临床路径,静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。,2009年7月,,Company Logo,Thank You !,
