1、急性白血病的化疗,白血病,是机体在各种致瘤因素作用下，骨髓及其它造血组织中某一造血细胞的过度异常增生，并浸润各组织及器官，其本质是恶性肿瘤。,白血病干细胞,白血病细胞,正常血细胞,白血病的发病机理,正常造血衰竭,浸润组织和器官,（一）按病程缓急和细胞成熟程度分类： 急性白血病 慢性白血病 （二）按受累的细胞类型分类： 急性淋巴细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 急性非淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 急性髓系白血病,三、分 类,FAB分型 （根据细胞形态、细胞化学）,二、急非淋巴细胞白血病分为8型： M0 急性髓细胞白血病微分化型： M1 急性粒细胞白血病未分化型； M2 急性粒细胞白血病部分分化
2、型； M3 急性早幼粒细胞白血病； M4 急性粒-单核细胞白血病； M5 急性单核细胞白血病； M6 红白血病； M7 急性巨核细胞白血病。,造血干细胞,淋巴系干细胞,髓系干细胞,粒单袓,原红,早细红,中细红,晚细红,网织红,成熟红,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,分叶核,原单,幼单,成单,原巨,幼巨,颗粒巨,产板巨,原淋,幼淋,成熟淋,原浆,幼浆,成熟浆,原酸,原碱,急性白血病,原始粒细胞,M1骨髓象,急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型II型）90%非红系有核细胞（NEC）,急性白血病,M2骨髓象,早幼粒细胞,原始粒细胞,急性白血病,M3骨髓象,早幼粒细胞,多颗粒的异常早幼
3、粒细胞30%NEC ,颗粒粗大,常有成束的Auer小体,急性白血病,急性粒-单核细胞白血病，骨髓中原粒细胞占非红系有核细胞的30%以上，其中各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%,M4b骨髓象,急性白血病,M5骨髓象,原始单核细胞,幼稚单核细胞,急性白血病,M6骨髓象,巨幼样原始红细胞,巨幼样早幼红细胞,巨幼样中幼红细胞,急性白血病,M7骨髓象,小原始巨核细胞,小幼稚巨核细胞,急性白血病FAB分型 （根据细胞形态、细胞化学）,一、急性淋巴细胞白血病分3型： L1 白血病细胞以小细胞为主： L2 白血病细胞以大细胞为主； L3 白血病细胞以大细胞为主，且大小一致、有明显空泡,急性淋巴细
4、胞性白血病-L1型 ALL-L1,BM 1000倍,以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有12个小核仁。胞质量少,Leukemia11,急性淋巴细胞性白血病-L2型 ALL-L2,以大细胞为主，细胞大小不均。 核形不规则 ，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。,Leukemia12,Leukemia13,急性淋巴细胞性白血病-L3型 ALL-L3,以大细胞为主，细胞大小不均。 胞质中有大量空泡，余同ALL-L2,白血病MICM分型,形态学 (morphology)免疫学 (immunology)细胞遗传学(cytogene
5、tics)分子生物学(molecular biology),图示 皮肤、粘膜出血,出血,Infection,AML m4 - Gum Hypertrophy,目前治疗主要包括几个方面：,联合化疗,支持治疗,脑膜白血病防治,免疫治疗,造血干细胞移植,（一）联合化疗,化疗分为诱导缓解和巩固强化治疗两个阶段,1 诱导缓解,目的：采用化疗是要迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能恢复正常达到CR,完全缓解标准：患者体内白血病细胞经治疗从1013108白血病的症状体征完全消失；Hb10克，WBC正常或稍，周血片无幼稚细胞；骨髓原+早（幼）10万（100109/L）。,2 巩固、强化治疗,经诱导缓解以后，虽
6、然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着108以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗。减少肿瘤负荷。,化疗应注意以下几点：,化疗方案的选择； 药物剂量； 药物的毒性； 用药与停药的时间。,联合化疗方案组合的原则：,细胞周期特异性药物与周期非特异性药物的联合； 不同毒性药物联合； 不同药理作用联合。,疗 程,急性髓系白血病一般57天或10天（根据白血病细胞倍增时间为46天），间歇10-14天是为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以利于化疗继续进行。,（二）支持治疗,1 感染的防治 尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。发热原因虽未查明
7、，仍应按抗感染治疗。,2 贫血较重Hb6克可输RBC； 3 因血小板少20109/L而出血较重，可输血小板； 4 尿酸性肾病的防治 化疗后白血病细胞被破坏，可导致血中尿酸，因此对于WBC的病人采用化疗应给予别嘌呤醇。水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征。,（三）脑膜白血病防治,1 可在缓解开始后不久鞘内注射MTX 1015mg+Dex5mg, 68周一次， 2 若已发生脑白，MTX (10-15)mg+Ara-C50mg+Dex 5mg 隔日一次，三联鞘注。直到脑脊液恢复正常后改68周一次。,Intrathecal chemotherapy,Cranial irradiation,ALL的治疗 诱导
8、缓解,长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案 VCR：2mg，d1，8，15，21 DNR：30mg/m2，d1-3，15-17 L-asp：10000u，d19-28 Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约8090%,AML的治疗 诱导缓解,DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案DNR：60mg/m2，d1-3Ara-C：100-150mg/m2，d1-7 缓解率50-80% NVT、IDA可替代DNR 国内也常用HA诱导缓解,AML的治疗 缓解后治疗,按细胞遗传
9、学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗 高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16) 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型 M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗 CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少,AML的治疗 诱导缓解,M3患者采用ATRADA诱导缓解 CR率70-95% ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应,急性早
10、幼粒细胞白血病的治疗,全反式维甲酸：3040mg/天 三氧化二砷： 10mg/天 化疗,复发和难治性AML的治疗,HDAra-C联合化疗 启用新药联合化疗：如氟达拉滨 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C 免疫性治疗：抗CD33单抗,造血干细胞移植简介机制,以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞 肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性 放化疗的主要副作用是骨髓抑制 替代 重建造血和免疫功能 免疫机制 移植物抗肿瘤效应（GVT）,分子靶点药物治疗作为肿瘤的崭新治疗领域已经全面整合入恶性肿瘤治疗中。 分子靶向治疗时代已经到来。,CD13,CD117,EGFR,VEGFR,PDGFR,靶向治疗肿瘤的键 特异性靶点,(Rcken，et al. Journal of Clinical Pathology 2005;58:1069-1075. ),肿瘤治疗的新方向,靶向治疗,预后,单纯支持治疗，平均生存期3个月 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活 预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关,谢谢！,
