1、心律失常紧急处理专家共识,我的拙见 江油市第二人民医院 高德奎,总体印象,通俗易懂，更加贴近基层医生 简单明了，有较好的可操作性容易得到贯彻执行,一、心律失常紧急处理的总体原则,正确处理治疗矛盾： 在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾。如平时窦性心动过缓，发生房颤伴快速心室率，出现明显症状。处理原则是首先顾及矛盾的主要方面，针对当前对患者危害较大的方面进行处理，即应用抗心律失常药物控制房颤心室率或转复节律治疗，同时做好临时起搏准备，以免转律后出现心动过缓 。 “当病情不允许进行抗心律失常药物治疗时，需要采取一些其它措施控制心律失常，如电复律。” 没有看到电复律对快慢综合症的影响的相关文献，安全
2、吗？,二、各种心律失常的紧急处理,1 窦性心动过速（窦速） 1.2 诊治要点 注意和室上速、房性心动过速（房速）（房扑2：1）鉴别：窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上速或房速。窦速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别 1213，（但有时与房速鉴别也很困难）。,二、各种心律失常的紧急处理,2.1 概述 。如果心电图QRS波群起始部呈现由旁路前传提前激动心室的预激波称为“预激综合征”。 文字不太顺（这一句是否可以删除？）“综合征 ：动植物疾病、功能失调、病态呈病灶或损伤的一组典型征候或症状。在种种病理过程中，当出
3、现一个症候时，同时会伴有另外几个症候。这一群症候是很定型的，将其统一起来进行观察则称为综合征。一个综合征的各种症状可看作是由一个基本原因所引起的。亦称症候群 ”,二、各种心律失常的紧急处理,通常文献描述：预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象者称为预激综合征或WPW（Wolf-Parkinson-White）综合征，常合并室上性阵发性心动过速发作。,二、各种心律失常的紧急处理,我的看法：预激是一种房室传导的异常现象，冲动经附加通道下传，提早兴奋心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激动。有预激现象同时伴有心动过速或预激相
4、关症状者称为预激综合征。当然无症状的预激，不等于没有危险，但不属于需要紧急处理的范畴。,二、各种心律失常的紧急处理,2.2 诊治要点 一般发作期的处理 刺激迷走神经方法 患者可以通过深吸气后屏气，再用力做呼气动作（Valsalva法）、或用压舌板等刺激悬雍垂（即咽喉部）产生恶心感、压迫眼球、按摩颈动脉窦等方法终止心动过速。 对“压迫眼球、按摩颈动脉窦 ”方法，效果？并发症？,二、各种心律失常的紧急处理,2.2 诊治要点 一般发作期的处理 药物治疗：可选用腺苷、非二氢吡啶类钙拮抗剂、阻滞剂、普罗帕酮。建议提出PSVT的药物选择程序,二、各种心律失常的紧急处理,2.2 诊治要点 特殊情况下室上速的
5、治疗：（1）伴明显低血压（症状）和严重心功能不全者：原则上应首选食管心房调搏或同步直流电复律；药物可选洋地黄类药物。 建议“低血压症状”，因为PSVT大多数都有明显的低血压，却少有低血压症状。删除“药物可选洋地黄类药物（事实上效果不好，而且风险相对较大）。 ”,二、各种心律失常的紧急处理,2.2 诊治要点 特殊情况下室上速的治疗：（2）伴窦房结功能障碍的室上速：宜首先考虑使用食管心房调搏。也可与药物共同使用，但应注意药物的安全性。 我的体会，药物方面：小剂量腺苷或者ATP（5mg开始），加上严密的心电图观察，必要的抢救准备，静脉通路的维持，是安全可靠的。,二、各种心律失常的紧急处理,3 房性心
6、动过速 3.1 概述 。“由于心房不受迷走神经张力增高的影响” ？好像不正确，我的印象：迷走神经兴奋可缩短心房和肺静脉的有效不应期，减慢心房内传导，增加心房有效不应期离散度。,二、各种心律失常的紧急处理,3 房性心动过速3.2 诊治要点 注意和房颤鉴别 主要应该与窦速鉴别，而不应该是房颤，房速与窦速病因、处理明显不同，但是心电图有时也很难鉴别。,二、各种心律失常的紧急处理,4.1 心房颤动 4.1.4急性期的抗凝治疗： 对于所有瓣膜病房颤患者或有卒中危险因素的非瓣膜病房颤患者，无论是否试图转复或是否转为窦律，均应长期抗凝。对非瓣膜病房颤患者，应根据房颤的栓塞危险因素评估（CHADS2评分）决定
7、抗凝治疗。 建议：非瓣膜病性房颤患者卒中和血栓栓塞的风险根据CHA2DS2-VASc评分确定,CHA2DS2-VASc评分,评分为0分的患者，无需长期抗凝治疗，或口服阿司匹林75150mg/d（推荐不进行抗凝治疗）；评分1分，可口服抗凝药或口服阿司匹林75325 mg/d（推荐口服抗凝治疗）；评分2分，推荐口服抗凝药治疗。,在房颤患者开始抗凝之前，除对血栓栓塞风险进行分层之外，也要对患者进行出血风险的HAS-BLED评分,评分3分，为高危出血患者，抗凝或抗血小板都需谨慎。,二、各种心律失常的紧急处理,二、各种心律失常的紧急处理,4.1 心房颤动4.1.6.1电复律为了提高电复律的成功率和防止房
8、颤复发，若时间允许，推荐复律前给予胺碘酮（用法同4.1.5） 在 4.1.5没有明确啊 4.1.5的内容：对于合并左心功能不全、低血压者应给予胺碘酮或洋地黄类药物。 注意查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒。,房颤的治疗与预防复发,胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10g 院外患者600800mg/d分次口服直到总量10g 静脉用量，57mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g,二、各种心律失常的紧急处理,4.2 心房扑动 4.2.2诊治要点： 注意与其它心律失常鉴别： 。与窦律鉴别：房扑在4:1
9、传导时，心室率一般在70-80次/分之间且整齐，单纯听诊易误为窦性心律。（加）心电图有助于诊断。与房颤鉴别：房扑伴不等比例传导时，心室节律不齐，易误为房颤，但心电图可以明确。,8.胺碘酮剂量与用法,8.持续性单形性室性心动过速 8.2.1有器质性心脏病基础的持续单形室速 抗心律失常药物 胺碘酮在快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。1015分钟后可重复150 mg
10、静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000 mg,二、各种心律失常的紧急处理,9.加速室性自主心律 9.2治疗建议：通常认为加速性室性自主心律发作短暂，预后较好，极少发展成室颤，血流动力学稳定，是一种良性心律失常。一般不需要治疗， 建议加“但应积极寻找病因，处理原发病”,二、各种心律失常的紧急处理,11 心室颤动/无脉性室性心动过速 11.2 治疗建议 胺碘酮：当室颤/无脉室速对CPR、除颤和肾上腺素治疗无效时，在持续CPR下可考虑给予胺碘酮。室颤/或无脉搏室速VT终止后，一般需要静脉胺碘酮维持。用法
11、参见持续单形室速。对反复发生的室颤/室速，胺碘酮需要的剂量可能较大。 建议将胺碘酮的具体使用方法，详细描述，以便操作。,二、各种心律失常的紧急处理,室颤或无脉室速（心肺复苏）的抢救经连续3次除颤+肾上腺素+1次除颤未能成功 胺碘酮300 mg（5mg/kg） iv，然后除颤仍无效10 15 分钟后，追加150 mg（2.5mg/kg)室颤转复后，静脉维持,二、各种心律失常的紧急处理,13 缓慢性心律失常 13.2 诊治建议 积极寻找并治疗可逆性诱因，包括 。酸中毒、药物过量、（甲状腺功能减低）、体温过低、和高钾血症等。 建议加上“甲状腺功能减低”,三 急性心律失常处理常用技术,1 食管调搏术 1.2 适应证 （鉴别及）终止阵发性室上性心动过速。 作为临时起搏治疗，用于超速起搏后长间歇、停博。也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施，在基层医院可用于转送患者过渡性治疗。 不应该提倡，应该提倡临时起搏更安全,三 急性心律失常处理常用技术,3.2非同步电复律 3.2.2操作步骤 4. 除颤能量，选择最大电量，即单相波除颤用360J，双相波用150200J。若操作者对除颤仪不熟悉，除颤能量选择200J。 有没有次数限制，最多？次,谢谢您的关注！,请各位老师专家赐教，批评指正！,
