1、第五章 心脏骤停与心肺脑复苏 Cardiac arrest and cardio-pulmonary-cerebral resuscitation,第一节 概述 Section 1 Cardiac arrest,病人心跳和呼吸已经停止，延髓深 度抑制，但各种组织细胞仍有微弱 而短暂的代谢活动。,病人由于缺氧导致永久性脑死亡， 整个神经系统及各器官的新陈代谢 相继停止，机体出现不可逆的变化。,心 脏 骤 停 Cardiac arrest,猝 死 Sudden death,病人的心脏在正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。,平素身体”健
2、康”的人或病情稳定,非预料中的因病突然死亡。,心源性猝死 Sudden cardiac death, 大多在症状出现后1h内死亡,临 床 死 亡Clinical death,生物学死亡 Biological death,心源性心脏骤停,非心源性心脏骤停,心脏骤停的原因,心脏骤停的原因,心源性心脏骤停,心脏骤停的原因,心源性心脏骤停 非心源性心脏骤停,呼吸中枢受抑制 完全呼吸道梗阻,严重高血钾,严重低血钾,酸中毒 血钠过低 血钙过低,严重高血钙,血钠过高,心搏 骤停,心脏骤停的原因,心源性心脏骤停 非心源性心脏骤停,电击伤 溺水 自缢,心脏骤停的原因,心源性心脏骤停 非心源性心脏骤停,6 H H
3、ypovolemia Hypoxia Hypo/Hyperthermia Hypo/Hyperglycemia Hypo/Hyperelectrolyees Hydrogen,6 T Trauma Tension pneumothorax Thrombosis，lungs Thrombosis，heart Tamponade cardiac Tablets,心脏骤停的原因,心搏骤停,心脏骤停的原因,心室颤动 ventricular fibrillation,心脏停搏ventricular standstill,心电机械分离 electro-mechanical dissociation,心脏骤
4、停的类型,ventricular fibrillation,ventricular standstill,electro-mechanical dissociation,心脏骤停的类型,心肌无收缩排血功能，心脏听诊时听不到心音，周围动脉扪不到搏动。, 意识突然丧失或伴有短阵抽搐 脉搏扪不到，血压测不出 心音消失 呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30s内 瞳孔散大 面色苍白兼有青紫,心脏骤停的临床表现,心脏骤停时间对人体的影响,复苏开始时间对存活率的影响,1 意识突然丧失 2 大动脉搏动消失,心脏骤停的诊断,全麻病人确诊为心搏骤停的简捷依据,呼吸骤然停止 大动脉搏动消失 手术野渗
5、血停止,心脏骤停的诊断,生存链 Chain of survival,电除颤,用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞 在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行 复极，然后由窦房结或房室结发放冲动，从而 恢复有规律的，协调一致的收缩。,手控除颤：首次200J，可重复电击最大不宜超过360J,电除颤,美国心脏学会建议早期除颤,1. 大部分(80%-90%)成人心搏骤停的最初失常心律是室颤。,2. 除颤是对室颤最为有效的救治。,3. 随着时间的推移,除颤成功的机会迅速下降,每延迟1分钟,复苏成功率下降7%-10%。,4. 室颤在数分钟内转变为心室静止,则复苏成功的希望很小。,心肺复苏指南（1992）
6、建议早期除颤，所有急救人员均应接受操作培训。,心肺复苏指南（2000）立即除颤，院外5min内完成，院内3min内完成，5年内可能发生心跳骤停的地方应配备AED，除急救人员外，部分特殊救助者也需接受培训。,电除颤,心肺复苏指南（2005）在现场有AED情况下，任何人目击成人突然意识丧失，应立即除颤。当有1人以上参与抢救时，1人实施CPR直至AED到位，电极连接完毕并分析心律。,电除颤,任何医务人员目击儿童突然意识丧失，应立即电话求救（或指派他人求救），然后实施CPR，尽快应用AED。对于未被目击发生意识丧失的儿童，在使用AED前,施救者应该先给予5个周期(约2分钟)的CPR。,当急救人员到达未
7、被目击的院外猝死现场，在检查心电图和除颤前，应该给予5个周期(约2分钟)的CPR。,第二节 心肺脑复苏Section 2 Cardiopulmonary Cerebral ResuscitationC P C R,三期九步骤法:,基础生命支持 basic life support , BLS,A:assesment+airway 评估和畅通呼吸道 B:breathing 人工呼吸 C:circulation 人工循环,进一步生命支持 advanced cardiac life support,ACLS,D:drug & fluids 药物与液体 E:electrocardicgraphy 心电
8、记录 F:fibrillation treatment 除颤,延续生命支持 prolonged life support , PLS,G:gauging 评估 H:human mentation 脑复苏 I:intensive care 重症监护,A ：assessment+airway 评估、畅通呼吸道,B：breathing 人工呼吸,用人工方法借外力来推动肺、膈肌和胸廓的活动，使气体被动地进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和CO2的排出。,一、基础生命支持 BLS,A ：assessment+airway 评估、畅通呼吸道,B：breathing 人工呼吸,C：circulation 建
9、立有效循环,用人工的方法促使血液在血管中流动,并将人工呼吸后带有新鲜氧气的血液从肺部血管流向心脏，再经动脉供应全身主要器官，以维持重要脏器的生命。,一、基础生命支持 BLS,1. 人工胸外按压,2. 机械胸外按压 (Thumper 机),3. 插入式腹部加压心肺复苏 (interposed abdominal counterpulsation IAC-CPR),胸外按压的方法：,一、基础生命支持 BLS,4、主动按压、减压CPR （active compression decompression CPR,ACD-CPR),二、进一步生命支持 ACLS,控制气道：,1、口咽或鼻咽通气管,2、环甲
10、膜穿刺,3、气管插管,4、气管造口术,5、可选择的辅助气道,1. 开放性胸外伤或心脏贯通伤伴心脏骤停 2. 先天性心脏病伴心脏骤停 3. 心包填塞,主动脉狭窄引起心脏骤停 4. 胸部手术或心脏外科手术时心脏骤停 5. 胸部挤压伤伴心脏骤停,二、进一步生命支持 ACLS,开胸心脏按压：,6. 心脏骤停继发于低温后 7. 主动脉瘤破裂继发心脏骤停 8. 积极胸外心脏复苏措施失败者 9. 大面积胸壁不稳定(连枷胸) 10.某些人工瓣膜置换术者,二、进一步生命支持 ACLS,开胸心脏按压：,用药目的： 提高心脏按压效果，激发心脏复跳，增强心肌收缩力。 提高周围血管阻力，增强心肌血流灌注量和脑血流量。
11、纠正酸血症或电解质失衡，使其他血管活性药物更能发挥效应。 降低除颤阈值，为除颤创造条件，同时防止室颤的发生。,二、进一步生命支持 ACLS,复苏药物：,1. 静脉通路 (首选),2. 气管内给药,3. 心内给药,选择膈肌以上的静脉（肘前或颈外静脉）,尽可能选择上肢静脉,二、进一步生命支持 ACLS,复苏药物使用途径：,1.肾上腺素,用药原则：早期、连续使用,作用：受体作用：使外周血管收缩，舒张压升 高，增加心肌灌注受体作用：心率加快及心肌收缩力增 强，心输出量增加,标准剂量：1.0mg，3-5分钟给药一次 AHA（2000）推荐剂量：不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，如果标准剂量治疗无效可以考
12、虑应用较大剂量肾上腺素，其方式可以逐渐增加剂量（1、3、5mg）、直接使用中等剂量（每次5mg），或根据体重增加剂量（0.1mg/kg）。,二、进一步生命支持 ACLS,复苏药物应用：,1.肾上腺素,二、进一步生命支持 ACLS,复苏药物应用：,静脉给药气管内给药,静脉推注 将药物稀释20ml静脉点滴 1mg肾上腺素加入250mlNS 中1ug/min 3-4ug/min,药量为静脉给药2-2.5倍，用10ml生理盐水或蒸馏水稀释,适应证： 心室静止和心电机械分离的CA。 经复苏自主循环恢复后心率慢至50次/分以下的CA。 伴室性期前收缩及低血压的心动过缓病人。,AHA（2005）：阿托品治疗
13、缓慢性心律失常的有效剂量为0.5mg，可重复给予直至总量达3mg。,2.阿托品,二、进一步生命支持 ACLS,复苏药物应用：,可使血红蛋白氧离曲线左移,与H+起反应释出二氧化碳,在心肺复苏最初的1520min无需应用,早期应用的适应证: 原有代谢性酸中毒，PH7.2，高血钾，三环类或苯巴比妥类药物中毒,用药原则: 宁少勿多,合理使用,不宜过碱,宁稍偏酸 (保持PH7.25以上即可）,3.碳酸氢钠,二、进一步生命支持 ACLS,复苏药物应用：,(1) 面色由紫转红 (2) 脉搏、呼吸恢复 (3) 瞳孔由大变小 (4) 眼球活动,手脚抽搐开始呻吟等,心肺复苏有效指标:,1. 复苏成功,转为复苏后监
14、护。 2. 经30分钟基础和进一步生命支持, 心肌毫无反应。 3. 已确定为“脑死亡”。,心肺复苏终止的指标:,延续生命支持的重点是脑保护，脑复苏及复苏后疾病的防治。,三、延续生命支持 PLS,三、延续生命支持 PLS,脑缺血再灌注损伤 （ischemia/reperfusion injury）,脑缺血损害的主要病理生理改变在脑缺血期即 已启动，在恢复血液再灌注后又进一步加重脑 组织损伤。,脑完全性缺血缺氧的病理生理：,心搏停止10秒钟，脑内可利用氧耗尽， 有氧代谢三羧酸循环停止,无氧糖酵解，2-4分钟内低能的无氧代谢停止,4-5分钟内ATP耗尽，所有需能反应停止,脑水肿,三、延续生命支持 P
15、LS,脑缺血再灌注损伤,1. 反应性充血,2. 延迟性持续低灌注期,3.血流灌注趋于正常,CA复苏后脑再灌注过程分期：,三、延续生命支持 PLS,脑缺血再灌注损伤,1. 保证脑细胞的血供和氧供,减少脑因缺血缺氧而致的损害。,2. 避免或减轻已经遭受缺氧损害的脑细胞再次受 “再灌注损伤”的打击。,三、延续生命支持 PLS,脑复苏的意义,1. 维持血压,维持血压正常或稍高于正常水平， 以提高脑灌注压，增加脑血流。,2. 呼吸管理,纠正低氧血症 应用呼吸机过度通气,三、延续生命支持 PLS,脑复苏的措施,脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）,3. 降温,防止脑水肿,降低颅内压是
16、脑复苏的 重要措施之一。脑部的温度每降低1 C脑代 谢可降低6.7%,颅内压下降5.5%。,亚低温疗法（3234 C ）,三、延续生命支持 PLS,脑复苏的措施,降温要点：,一要及时,二要够深,三要够久,降温护理要点：,及早降温，平稳降温，深度降温，持续降温，缓慢升温。,三、延续生命支持 PLS,脑复苏的措施,产生脑细胞损害和脑水肿的关键时刻是循环停止后的最初5分钟，因此降温越早越好，争取在抢救 开始后5分钟内用冰帽保护大脑，力争在半小时内使体温降至37以下。,在心电监护仪监测下，头部要求28，肛门要求34 -32 。,坚持到皮层功能开始恢复，然后逐步停止降温。,降 温 措 施,4. 脑复苏药
17、物的应用,三、延续生命支持 PLS,脑复苏的措施,消除低温引起的寒战，解除低温时的血管痉挛，改善循环血流灌注和辅助物理降温。 冬眠号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氯丙嗪50mg 冬眠号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，乙酰丙嗪20mg,冬眠药物,4. 脑复苏药物的应用,三、延续生命支持 PLS,脑复苏的措施,冬眠药物,脱水剂,防止脑水肿。,激素 地塞米松,减轻脑水肿、降低颅内压、改善循环。,促进脑细胞代谢药物,钙离子通道阻滞剂,氧自由基清除剂与铁离子鳌合剂,抑制氧自由基产生、扩散，中和氧自由基，阻止脂质过氧化反应进行，减轻缺血后脑损害。,兴奋性氨基酸受体拮抗剂,三、延续生命支持 PLS
18、,脑复苏的措施,4. 高压氧,心跳停止时间越短，开展HBO治疗效果越早，效果越好。 CPCR病人心脏复跳后，只要心率60次/分以上，血压用升压药能维持，即使呼吸未恢复，也应及时进行HBO治疗。,1. 心跳恢复后,自主呼吸1小时内恢复 2. 瞳孔对光反射,角膜、吞咽及咳嗽反射恢复 3. 出现头动,肢体活动及痛觉反应 4. 出现听觉反应,最后意识恢复,三、延续生命支持 PLS,脑功能恢复的指标,1. 完全恢复 2. 恢复意识，遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等 3. 植物状态（Persistent Vegetative State）：病人无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能。 4. 脑死亡：包括脑干在内的全部脑组织不可逆损害。,三、延续生命支持 PLS,转归,自己不能移动； 不能进食； 大小便失禁； 眼视物不能识别； 对生命不能思维； 发音无语言意义。具备6条，经治疗连续3个月以上无效果者。,1. 持续深昏迷,对任何刺激无反应 2. 无自主呼吸 3.无自主运动 4. 脑干功能和脑干反射大部或全部丧失，体温调节紊乱 5. 脑电波呈等电位线 6.排除抑制脑功能的其他可能因素，如低温、中毒、神经肌肉阻滞剂、严重代谢和内分泌紊乱等,需观察24-48h后定论,三、延续生命支持 PLS,脑死亡指标,
