1、缺血性卒中的血糖管理,太钢总医院神经内科,我国是全球卒中的第一大国,Bin Jiang, et al.Stroke. 2006;37:63-68。,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/,中国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,我国是全球卒中的第一大国,每 秒有一个中国人发生卒中每 秒有一个中国人死于卒中,12,21,以时间计算,卒中的危害,高发病： 高死亡： 脑血管病超越恶
2、性肿瘤，占死亡总数22.45% 我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍 高致残：成人残疾的第一位原因； 高复发：可能是最高的国家之一 ；,卒中的危险因素,不可纠正的危险因素 年龄较大 男性 种族(非白人) 家族史 既往卒中史,可纠正的危险因素 血压升高 糖尿病 心房颤动 颈动脉疾病 高脂血症 吸烟 肥胖 饮酒过多,Alberts. Curr Opin Med Res 2003;19:438441. European Stroke Initiative Executive Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311337. International Soc
3、iety of Hypertension Writing Group. J Hypertens 2003;21:651653.,高血糖是卒中的独立危险因素,糖尿病是脑血管疾病的重要危险因素之一，糖尿病患者发生卒中的危险性显著高于一般人群。糖化血红（HbA1c）水平与糖尿病患者和非糖尿病患者卒中发生的风险正相关，糖尿病可增加缺血 性卒中的患病风险25倍。 糖尿病前期，尤其是糖耐量受损（IGT），同样增加卒中的发生风险。IGT人群发生卒中的风险较糖耐量正常人群显著增加。,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-1997.,高血糖增加卒中发生率，是卒中的独立
4、危险因素,GAMI 研究,相对频率,约60急性卒中患者合并高血糖,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查,N=238,Matz K. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-797.,急性卒中患者血糖增高的特点,血糖增高多发生在卒中发病后的12h内 血糖升高的水平与卒中的严重程度有关 1周内死亡的患者常血糖最高 脑出血的血糖改变高于脑梗死患者,Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.,卒中伴糖尿病，再发卒中风险是无糖尿病患者的2倍,糖尿病是卒中再发的危险因素,5年内卒中再发危险比率,高血糖对
5、缺血性卒中/TIA 患者病情和治疗效果的不良影响,卒中患者合并高血糖后临床表现更为危重。合并高血糖的卒中患者其梗死灶体积及梗死灶体积的增加显著高于血糖正常的患者，评定卒中严重程度的国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分和评价神经功能恢复情况的改良的Ranking量表（mRS）评分均显著高于血糖正常的患者。,NIHSS(美国国立卫生研究院卒中评分法)评分评价卒中的严重程度，提供重要的预后信息，也有助于明确溶栓治疗并发颅内出血的危险度,NIHSS评分,合并糖尿病的卒中患者症状更为严重,对238例急性卒中患者行OGTT试验，观察糖代谢异常情况 在卒中发生后的第4天进行第一次OGTT检测，第7-10
6、天进行第二次OGTT 卒中发生后的前10天同时检测空腹血糖,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,卒中合并糖尿病患者神经功能恢复较差 MRS评分较低,MRS (改良Rankin量表 )评分评定神经功能恢复情况,奥地利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,MRS评分,Matz K, et al. Diabetes Care. ; Apr 2006; 29, 4:792-797.,卒中合并糖尿病患者容易并发感染,肺炎和泌尿系感染比例明显偏高,P0.001,奥地
7、利急性卒中患者糖代谢异常流行病学调查（N=238）,Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:792-797.,高血糖对缺血性卒中/TIA患者预后的影响,卒中急性期高血糖既是机体严重应激反应的标志，也是疾病严重预后不良的预示。与血糖正常的患者相比，同时合并糖代谢异常的卒中患者卒中后神经功能恢复更加缓慢，并发症更多，再发急性心脑血管意外风险更大。,血糖水平过低或过高都会损伤脑组织,Hiroaki Kitano, et al. Diabetes, 2004, 53(Supplement 3): S6-S15.,糖代谢异常相关,发生低血糖时，脑组织最
8、先受损,大脑中血糖水平远远低于循环。 一旦血糖降低，最先受影响的就是大脑和脑细胞。,血糖水平（mmol/L）,Abi-Saab W, et al. J Cereb Blood Flow Metab, 2002, 22(3):271-279.,低血糖引起脑损伤的临床表现,交感神经兴奋症状,中枢神经功能不全症状,饥饿感、心悸、多汗、头晕、眼花、颤抖、无力等。多为临床医生所熟悉。,行为异常、烦躁不安、定向力下降、视力障碍、木僵、昏迷和癫痫、意识障碍等。,大部分低血糖发生时先有交感神经兴奋症状，但在老年人，特别是糖尿病病史较长者，常缺乏典型的交感神经兴奋症状，而以脑功能障碍为主要表现，还有相当部分老年
9、患者均为突然发病，表现为意识障碍或肢体瘫痪。,谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-21.,低血糖引起脑损伤的机制,脑组织缺糖早期出现充血、多发性出血性瘀斑；而后，由于脑细胞膜Na-K泵受损，钠离子大量进入脑细胞，脑组织出现水肿和点状坏死。 严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡，神经细胞坏死、消失，形成脑组织软化。 严重、长期的低血糖症还会引起兴奋性氨基酸的释放，进而引起神经的损伤，包括大脑皮质、海马、基底节等。 从大脑的高级神经系统功能到基本的生理功能，都会由于血糖缺乏的严重程度及持续时间受到不同程
10、度的影响。,谷伟军. 药品评价, 2009, 6(1):19-21.,缺血性卒中/TIA血糖管理的中国专家共识,缺血性卒中/TIA患者多合并糖代谢异常，高血糖对缺血性卒中/TIA的发生、发展和预后有不良影响，应提高对缺血性卒中/TIA患者血糖管理的重视。 既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测空腹血糖（FPG）。对于FPG7mmol/L的患者在病情稳定后应常规行OGTT检查。 现有证据表明，对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和/药物干预能够减少大血管事件。 缺血性卒中/TIA患者在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化
11、的血糖控制目标，避免低血糖的发生，更要警惕低血糖事件带来的危害。 卒中患者降糖的同时应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间相互作用。,推 荐：,2010年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识,卒中急性期高血糖的处理: 国际及区域性学术组织尚未就卒中后高血糖的处理原则达成共识，不过均认为，无论何种形式的高血糖，均会加重卒中后缺血性脑损害，应予胰岛素治疗。但血糖干预的具体时机和控制目标不尽一致。,2010年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识,缺血性卒中恢复期的血糖管理原则: 早期、良好的血糖控制 缺血性卒中/TIA的二级预防的血糖管理
12、原则是：在避免低血糖的前提下，使血糖控制到接近正常水平，以减少微血管并发症及大血管并发症。2007年中国2型糖尿病防治指南推荐对于非妊娠期 糖尿病患者，HbA1c控制目标为6.5%。,血糖控制目标个体化，避免低血糖: 对于糖尿病病史较长、有严重低血糖史、预期寿命有限、已发生明显微血管或大血管并发症、并存多种疾病的患者，应采取相对宽松的降糖治疗策略与目标值。卒中患者的降糖治疗应根据患者的自身情况制定个体化的治疗方案，避免低血糖的发生。,2010年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识,2010年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识,既往无糖代谢异（包括糖尿病和糖尿病前期
13、）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检测FPG。对于FPG7 mmol/L的患者，在病情稳定后应常规行OGTT检查,2010年缺血性卒中/短暂性脑缺血发作血糖管理的中国专家共识,一般情况下，建议HbA1c治疗目标为7.0%。对于缺血性卒中/TIA患者，在降糖治疗的同时，应充分考虑患者自身的情况和药物安全性，制定个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害，避免低血糖的发生。 缺血性卒中/TIA患者在控制血糖的同时，还应对患者的其他危险因素（血压、血脂等）进行综合管理，合理配伍，避免药物间的相互作用。,血糖管理流程图,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,血糖控制: 高血糖:约40%的
14、患者存在脑卒中后高血糖,对预后不利.目前公认对脑卒中后高血糖进行控制,但对采用何种降血糖措施及目标血糖值，目前还无最后结论。 低血糖:脑卒中后低血糖发生率较低，尽管缺乏对其处理的临床试验，但因低血糖可直接导致脑缺血损伤和水肿加重，对预后不利，故应尽快纠正低血糖。,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗 血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,糖尿病血糖控制的靶目标HbA1c6.5%但高危对2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害,2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意
15、见,1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（a类，C级证据）。（新推荐） 2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（类，B级证据）。,卒中急性期高血糖的处理,当血糖水平14mmol/L时：建议采用50u普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注； 当血糖水平14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛
16、素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下; 并建议1-2h检测一次血糖,卒中急性期高血糖的处理,卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内。 降血糖速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6 mmol/L为宜 密切观察血糖变化：一旦发生低血糖应及时纠正。,诊断标准的设定 糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖，而不是毛细血管血的血糖检测结果 采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准 目前不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病 糖尿病漏诊率 指南指出：仅查空腹血糖我国糖
17、尿病的漏诊率较高 建议：已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查 理想选择：同时检查空腹血糖及OGTT后2hPG值,中国糖尿病诊断标准的设定,33,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,糖代谢状态分类 WHO 1999,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,34,糖尿病的诊断标准,35,注：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损（IFG）或糖耐量异
18、常（IGT）,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,2型糖尿病防治中三级预防概念,36,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2010.,中国2型糖尿病综合控制目标,37,注 *：毛细血管血糖,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,2型糖尿病高血糖治疗路径,38,中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2013征求意见稿,低血糖的诊断标准: 非糖尿病患者为血糖2.8mmol/l，而接受药物治
19、疗的糖尿病患者血糖水平3.9mmol/l就属低血糖范畴。 可引起低血糖的降糖药物:胰岛素、磺脲类(格列齐特、格列吡嗪)和非磺脲类胰岛素促泌剂。,2014年ADA糖尿病诊疗指南,目前糖尿病的诊断标准 A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（DCCT）的检测进行标化。或 空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时无热量摄入。或口 服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者
20、，随机血糖11.1 mmol/L。如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。,2014年ADA糖尿病诊疗指南,在无症状患者中筛查糖尿病 无症状的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一个或以上其他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查2型糖尿病和糖尿病前期。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。E 可使用A1C、空腹血糖或75g OGTT 2h血糖筛查糖尿病或糖尿病前期。B 对于糖尿病前期的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。B,2014年ADA糖尿病诊疗指南,2型糖尿病的降糖药物治疗 如果没有禁忌症且能够耐受，二甲双
21、胍是2型糖尿病起始治疗的首选药物。A 在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显的高血糖症状和/或血糖或A1C水平明显升高，一开始即考虑胰岛素治疗，加或不加其他药物。E 如果最大耐受剂量的非胰岛素单药治疗在3个月不能达到或维持A1C目标，加第二种口服药物、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂或胰岛素。A 以患者为中心的方案应该用以指导药物的选择。考虑的因素包括有效性、花费、潜在的副作用、对体重的影响、伴发病、低血糖风险和患者的喜好。E由于2型糖尿病是一种进行性疾病，大多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。B,2014年ADA糖尿病诊疗指南,推荐，患者被诊断为糖尿病后立即开始生活方式干预和二甲双胍
22、治疗。在此基础上如果HbA1C7 则可分别加用基础胰岛素（主要指睡前使用长效胰岛素类似物甘精胰岛素或中效胰岛素NPH）、磺脲类药物、格列酮类药物。在以磺脲类药物、格列酮类药物为二线治疗的路径上，在使用胰岛素强化治疗（指以基础胰岛素和餐前胰岛素为主的胰岛素治疗）之前，可进行3 种口服药物的联合治疗。而在以基础胰岛素为二线治疗的路径上，则在基础胰岛素和二甲双胍治疗的基础上直接进入到胰岛素强化抬疗。各个治疗路径的终点是强化胰岛素加二甲双胍为主的治疗，加或不加用格列酮类。,血糖控制目标值,1. 目标原则：血糖控制是糖尿病患者治疗的最重要的内容，治疗的目标是使得糖化血红蛋白（代表空腹血糖和餐后血糖浓度）
23、尽可能地接近正常而不出现低血糖。,2. 糖化血红蛋白和2-3月后平均血浆血糖浓度的对应关系如下：,3. 一般要求HbA1C74. 对于个体，尽可能地使得HbA1C接近正常（HbA1C6）而不出现低血糖。5. 对于下列患者可以采用相对宽松的血糖控制指标：严重的低血糖病史，预期寿命很短，老年人或青少年，合并其他致死性疾病6. 下列情况应用胰岛素积极治疗能够降低死亡率:围手术期，心肌梗死急性期，严重急性病，妊娠。脑血病急性期是否给与胰岛素积极治疗尚需进一步证实。,小 结,葡萄糖是脑组织重要的能量来源，血糖水平过高或过低都会对脑组织造成损伤。 半数以上的卒中患者合并高血糖。 单纯检测空腹血糖，将漏诊大
24、量的高血糖患者。OGTT检测可发现更多的糖代谢异常人群，避免漏诊。 在治疗过程中要个体化,避免低血糖发生.,小 结,卒中急性期高血糖的处理: 当血糖水平14mmol/L时：建议采用50u普通胰岛素+500ml NS，以1ml/min持续滴注； 当血糖水平14mmol/L时：用5%葡萄糖按3-4g糖对1u普通胰岛素的比例加胰岛素滴注,将血糖水平控制在8.3mmol/L以下; 并建议1-2h检测一次血糖,小 结,卒中急性期高血糖的处理: 卒中急性期血糖控制的最佳水平:糖尿病患者空腹血糖控制在6.7mmol/L以下,餐后血糖控制在10mmol/L以下;非糖尿病患者血糖水平应控制在正在范围内。 降血糖
25、速度：不宜过快，应控制在每小时下降3.3-5.6 mmol/L为宜 密切观察血糖变化：一旦发生低血糖应及时纠正。,小 结,卒中恢复期血糖的控制:空腹血糖:4-7mmol/l 非空腹血糖: 10mmol/l 糖化血红蛋白: 7%,小 结,卒中恢复期血糖控制: 1.首先生活方式的干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应该贯穿于治疗的始终。 2.一线药物:首选二甲双胍, 胰岛素促泌剂（瑞格列奈、格列齐特）/糖苷酶抑制剂（阿卡波糖） 二线药物：胰岛素促泌剂（瑞格列奈、格列齐特） /糖苷酶抑制剂,小 结,卒中恢复期血糖控制: 4.三线药物：基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素 +胰岛素促泌剂） /糖苷酶抑制剂 5.四线药物：基础胰岛素/每日1-2次预混胰岛素类似物-基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,谢谢大家,
