1、多器官功能不全综合征一、概念1、MSOF（multiple system organ failure）的提出。1973年，Tilney报告腹主动脉廇破裂后发生多衰，称序贯性系统衰竭。1977年，Eiseman首先提出多脏器衰竭（MOF）的诊断名词。此后20多年来，国内外对MOF的研究有新进展。,MSOF是指急性疾病过程中并发一个以上系统和器官的急性功能障碍或衰竭，如ARDS、ATN（急性肾小管坏死，急性肝功衰竭），ARF（急性肾衰竭）。,2、MODS（multiple qrgan dysfunction syndrom）新概念。MODS是指急性疾病过程中两个或两个以上的器官或系统同时或序贯发生
2、功能障碍。过去认为是多器官功能衰竭（MOF）是严重感染的后果。,1991年，美国胸外医师学会（ACCP）与危重病急救医学学会（SCCM）在芝加哥开会，提出了SIRS与多脏衰的发生发展密切相关的建议，将MSOF的诊断命名改称为多脏器功能失常综合征（MODS），并一致认为MODS是SIRS的常见并发症，并且界定了SIRS在有或无感染的情况下均可发生。,3、 MSOF与MODS的区别MSOF指脏器功能已完全衰竭到威胁生命，如心衰、肺衰。衰竭表示静态的概念，呈现量上的终结，是不可逆的，不能全面反映这一综合征的临床特征和发生发展过程，这就不能有效防治。将多脏衰短词做为诊断，名不符实。MODS是某些致病因
3、素应激打击后发生失控的全身性炎症，进而引起急性全身性器官功能损害，以致衰竭。,功能障碍含有由轻入重的动态过程，能清楚描述器官正常功能的损伤，进行性、可逆性的特点，并有可能预防。 4、SIRS（system inflammatory reactive syndrom）的基本概念多衰曾一度被认为是感染所特有的严重并发症，近期许多研究证明部分多衰体内并无感染的证据，而许多非感染者身上也常表现类似脓毒症的临床表现，常可有下列情况：体温 38或36 ；心率90次分；呼吸,频率 20次分，或PaO24.3KPa（32mmhg)；WBC 12109L,或4109L，其中杆状核0.10。许多非感染性病因，如多
4、发性创伤、大面积烧伤、重症急性胰腺炎、组织缺血、再灌注损伤、免疫因素介导的组织损害，及外源性细胞因子（TNF、IL-1、IL-8、IL-6和PAF（血小板激活因子）的注入，也可导致出现相同予脓毒症的上述四种表现。,SIRS可以一开始就是全身性的，也可先是局部的，而后发展为全身性的，在初始打击之后，有一短暂病情稳定期，以后进行性加剧，难于治疗和中止，如炎症失控便一直发展到MSOF。1991年ACCP与SCCM共同倡导，不论是感染或非感染病因，凡具备上述四种表现两种以上的，统称为独立于病因的SIRS。,5、SIRS与MODSSIRS可发展为MODS，但这过渡的早期分界还不清楚。MODS由于致病因素
5、不同，临床过程可分为原发与继发两种。（1）原发性MODS 是由某种打击直接造成的结局，如复苏不全或延迟、吸入性肺炎、肺损伤、挤压伤肾衰、多次输血后,呼衰和凝血机能紊乱；SIRS也同时存在。,（2）继发性MODS 是某些打击间接造成的结局，如创伤、烧伤、手术意外、肿瘤、肠道缺血性梗死，糖尿病等；在发生SIRS基础上，延伸发展为MODS。因此，应用MODS替换过去用的MSOF，比较符合临床实际。目前，此短词在临床上较普遍的被接受。,二、发病原因（诱因）1、严重创伤、烧伤、大手术并发休克、感染及缺水。2、急腹症，如出血坏死性胰腺炎，梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻，急性全腹膜炎。3、全身性化脓性感染
6、（各种外科感染引起的脓毒症）。4、妇产科急症。5、心跳呼吸骤停复苏术后（各种原因休克引起的）。,6、其它 肝硬化、糖尿病、慢性肾病、冠心病、系统性红斑狼疮，应用激素、抗癌剂、营养不良，原有上述疾病，在遭受急性损害后，更易发生MSOF。输血、输液、用药、呼吸机使用不当也是诱因。7、各种原因致肢体，大面积组织器官缺血，再灌注损伤。8、免疫功能低下，用激素免疫抑制，营养不良。,三、发病机制MODSMSOF的发病非常复杂，现尚未完全阐明。尽菅引起MODS的原发疾病是多种样的，但导致它发生发展的机制基本是相同的，与创伤、休克、感染等应激打击关系密切。本质上，MODS是一个失控的全身自我破坏性炎症反应过程
7、引起的急性全身性器官功能损害，以致衰竭。,MODS通常发生在外源性因素作用若干时间（d）之后，并且发生的器官往往远离致病因素作用部位，相当部分患者无感染的证据，即使存在感染，而用强效的抗感染措施亦不能改善预后，这些现象提示，MODS是由于内源性因素引起。,引起MODS的内源性因素主要与以下三个环节有关：1、细胞肽（cytokines，细胞因子）的过量产生。,细胞因子是一个超家族，与MODS有关的是 TNF、IL-1、IL-6、PAF （血小板活化因子） ，而TNF能刺激其它几种。cytokines（ IL-1、IL-6）的生成，IL越多，预后越差。2、补体过量活化在创伤、烧伤、败血症，均有补体
8、系统激活。,3、肠道细菌与内毒素易位TNF是内毒素休克的重要始动因子，它相继促使其它细胞介质释放、激活。四、诊断需要病史、临床表现、实验室及辅助检查结果行综合分析。,1、定义多器官功能失常综合征（MODS），是严重创伤，感染和病理产科等原发病发生24h后，同时或序贯发生两个或两个以上脏器功能失常以致衰竭的综合症。但在发生MODS前，大多脏器功能良好，发生后若治疗存活，脏器功能大多可恢复正常。按照1995年Marshall评分标准评分，如果2个或2个以上脏器各自评分1分，即可诊断为MODS。,诊断MSOF，需要临床表现和医技检查（化验、血气分析、心电图、影象、监控）结果综合分析。,下面几种情况不
9、属于MODS：（1）在发病24h内死亡（因器官衰竭），属于Resuscitation（复苏）失败。（2）一些慢性病终末期出现的脏衰，上些在病因学上互不相关的疾病，同时发生脏器功能衰竭（虽多个），如多发伤作用于多个器官，肝肾综合症、肝性脑病、心原性肺水肿。,（3）不能用于同时几个器官直接受到外伤致的功能衰竭。（4）不能用于主要是因老年器官退化所致的衰竭。在诊断时，若强调器官衰竭作为诊断标准，诊断成立时，患者几无存活希望。,2、诊断MODS时注意以下几点：（1）、熟悉引起MODS的常见疾病，慬惕存在的高危因素。当一些严重病人出现原因不明的呼吸、心律改变、神志变化、血压低、尿减少，尤其出现休克时，要
10、慬惕MODS的发生。（2）、及时作详细的检查 当怀疑可能发生MODS时，应作实验室与相关辅助检查与监测。,（3）、任何危重病人应动态监测心、肺及肾功能，临床上易监测的是心、呼吸和肾功能，若发现异常，经治疗不能有效改善症状，应注意有否发生MODS。（4）、当某一器官出现功能障碍时，要注意其他器官的变化。MODS多数是序贯出现的，如肝衰竭易并发肾衰竭。（5）、熟悉MODS的诊断指标 器官功能障碍与衰竭是疾病的不同阶段，衰竭较易诊断但难以治愈。肝功能异常伴大量腹水是肝功能障碍；呼吸加快，血气分析PaO2,是肺功能障碍；无血容量不足时尿少、比重低、血肌酐为肾功不全；心动过速、心律失常、心电图失常是心功
11、不全的临床表现。3、诊断依据（1）诱发因素 创伤、休克、感染、大量坏死组织存留。（2）SIRS 存在持续高代谢、高动力循环状态、过度炎性反应或脓毒症表现以及相应的临床症状。,（3）器官功能不全 存在两个以上器官功能不全。预防对MODS的预防，需注意下列几点：1、处理各种急症时，诊断、治疗要全面及时，根据病情轻重缓急，分清主次，第一位的是抢救病人生命。积极治原发疾病。,2、重视生命体征的监测，及早发现和纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。3、防治感染是预防MODS的重要措施，同时要加强阻断内源性因素的发生。4、纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善全身情况和营养状态。5、及早治疗首先继发的器官功能不全，阻断病理链锁反应，以免发生MODS。6、积极改善全身情况和免疫调理治疗。,7、有效纠正休克，改善肠粘膜灌注，保护肠粘膜屏障。用肠内营养、谷胺酰胺及生长激素，减少肠道细菌移位。8、及早治疗首先发生功能障碍的器官，阻断MODS的发展。,谢谢!,
