1、危重病人护理记录点评,李献哲 2013.10.25,急诊科： 83119,脑二科二病区：110362,患者留置胃管，鼻饲给药错记录为口服与实际情况不符。,烧伤二科 ： 110516,引流量、出入量漏记、错记或时间 范围错误。,普外科：110135,a 未按要求记录各种管道的引流量。,烧伤一科: 110426,b 稀水样便未纳入出量中计算。,普外科：110135,c 记录尿量时间为9月13日16:00-9月14日07:00，不到24小时，统计时间记录不准确。,留置管道、位置、深度无描述。,急诊科: 83119,急诊科 83119,急诊科： 83119,护士主观判断,普外科：110135,在给与止
2、痛药物的同时，直接评估镇痛的效果，这样做欠妥。记录为“镇痛效果好”这属于护士的主观判断，应客观地记录为“患者自述疼痛较前缓解”或“患者自述无疼痛”。,病历随意涂改,普外科： 110543,电子病历打印后随意涂改。,根据我国的法律，病人就医时有知情权，监督权，复印病历权，特别是可以复印护理病历的权利。因此，必须从法律的角度规范护理文书书写要求，必须遵照科学性，真实性，及时性，完整性，与医疗文件同步的原则，禁止漏记，错记，涂改，删除，丢失，主观臆造，随意篡改。并突出以下几方面：记录真实可靠，及时清楚，病情描述确切，简要，重点突出，层次分明。另外体温单、医嘱执行单要项目填写齐全，医嘱执行正确，时间准
3、确并签名。,如何写好危重病人护理记录单,1、强化护理文件书写的法律意识，认真组织学习相关的法律文件，快速提高护理人员的法律意识及自我保护意识。 2 、护理记录真实、客观、及时，数据准确，尽量不使用模糊语言，主观判断。 3、严格质控检查制度，围绕护理文件书写潜在的法律隐患，严格科室质控检查制度，做好自控、互控、终控。 4、学习质控细则，明确质控标准。 5、加强业务学习，提高专业知识水平。,需要写的写好，能减掉的减掉,关于简化的思考-,护理服务好不好-患者说了算。 护理质量好不好-专家说了算。,关于满意与质量的思考病治好了，病人满意了 病治好了，病人不满意 病没治好，病人满意了 病没治好，病人不满
4、意我认为，这种观点是以追求病人满意为目的，太世俗，太片面。,作为医务工作者应该追求这样的满意度我们做好了、做对了我们应该做的，不论病治没治好，病人满意了。这需要我们把良知、职业道德、职业修养、职业造诣、沟通技巧、服务意识刻进脑子里、记到心坎上、放在手心里。,“不以为做得多”是因为我们认为做得都是病人需要的。“觉得写得多”是因为大家一贯认为“写得没人看”。大家都要明白无论“做”与“写”都不是某个人、某个部门强加给大家的，而是我们从事这个职业需要的，是教科书、核心制度、医院等级标准要求的。我们做好我们该做的，写好我们该写的，是敬畏生命、敬畏制度、敬畏规范的体现，是良好职业道德的体现，是我们医务工作者慎独精神的体现。这还需要护理管理者和执行者能够统一思想、凝聚共识，“积聚正能量”。,“医院等级标准只增不减”、“建立以健康为中心的评估系统”、“以患者为中心的工作模式”都会促进临床护理工作不断地向质量和服务的纵深发展，对护理工作者提出了更高的要求。跟上时代步伐，是我们大家要共同努力的！,结束语,
