1、医院高危药品管理和风险防范 首都医科大学附属北京天坛医院 药剂科,任淑萍 2012.6.13,提纲,（1）高危药品的背景介绍和概念 （2）高危药品引起的典型案例 （3）高危药品的常见风险因素 （4）高危药品风险防范方法(5) 我院高危药品管理制度及措施,To Err Is Human: Building a Safer Health System,报告的主要结论：美国每年因医疗差错致命的人数约44 000-9 8000 之间超过车祸、乳腺癌和艾滋病死亡人数用药差错是医疗差错的重要原因之一它是医疗领域中的第一个病人安全报告，它打 破了环绕在医疗差错及其后果周围的沉默，具有里程碑式的意义它并没有将
2、矛头直接指向制造这些差错的保健专业人 员主要目的是创造一个更加安全的卫生保健系统,患者安全引起关注： 医学科学院 每年报告,美国每年“至少有 44,000” 甚至可能 “高达 98,000” 患者因 “医疗差错”而死亡 美国死因排位第8 对比: 车祸 ：43,000 例死亡 乳腺癌：42,000 例死亡,Retrospective analysis of mortalities associated with medication errors,对1993-1998年美国FDAs Adverse Event Reporting System中的5366份用药差错病例报告进行了回顾性分析 68.
3、2%（3660例）给病人造成了严重后果，9.8%（469例）导致病人死亡 研究表明，导致病人死 亡的前3位的差错类型依次是 给药剂量不当(40.9%) 使用了错误药品(16%) 给药途径错误(9.5%),1995年，澳大利亚Wilson等调查指出：16.6%的住院患者与医疗不良事件相关，其中，4.9%导致死亡，13.7%导致永久性残疾。50%的不良事件是可以预防的。2000年6月，英国National Health Service的研究显示：10%的住院患者与不良事件相关；每年不良事件超过85万件，每年至少400人因医疗伤害而死亡或严重伤害；药物导致的严重不良事件多达1万件,我国的药品安全现状
4、,据统计，2002年全国各级人民法院受理的医疗诉讼案件多达170万件，涉及药物纠纷的占37.0%近年来，药害事件层出不穷“齐二药”、“欣弗”、“广东佰易”、“甲氨蝶呤”、“刺五加”目前,我国正处于食品药品安全风险高发期和矛盾凸现期,2006.5 齐二药事件-亮菌甲素注射剂 2006.6 鱼腥草事件-鱼腥草有关的注射液 2006.7 欣弗事件-克林霉素磷酸酯注射液 2007.3 佰易事件-血液制品（静脉丙球） 2007.7 华联事件-甲氨喋呤注射液 2008.3 肝素钠事件-肝素钠（常州凯普生物化学公司） 2008.6 博雅事件-免疫球蛋白注射液 2008.10 刺五加事件-黑龙江完达山制药 2
5、008.10 茵枳黄事件-山西太行制药,药品风险大事记,2008.10 肠炎宁胶囊-假冒江西天施康中药股份有限公司生产该药品 2008.10 脑蛋白水解物注射液-北京市四环科宝药业有限公司生产,存在严重质量问题 2008.11 银黄清肺胶囊-假冒湖南安邦制药有限公司生产该药品 2008.12 十复生胶囊-海南制药厂有限公司,与国家药品标准规定的成分不符,未经批准生产 2008.12 妇迪康胶囊-海南省万宁市泰安制药厂,该药厂未经审批 2008.12 前列舒宝胶囊、乳克宁胶囊、泌淋克-重庆众康制药，经核查无此药厂,2009.1 苗岭洁肤霜等11种产品-西安苗岭医药技术有限公司，11种产品已被药监
6、部门注销 2009.1 氟罗沙星葡萄糖注射液-黑龙江中桂制药有限公司，批号为080307C，存在质量问题并有严重不良反应报告 2009.1 糖脂宁胶囊-假冒广西平南制药厂生产该药品，批号为081101，非法添加“格列苯脲”，致两名患者死亡 2009.2 冻干人用狂犬病疫苗-大连金港安迪生物制品有限公司，含有核酸物质,2009.2 双黄连注射液-黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司，批号为0809028、0808030，规格20ml/支，有死亡病例报告 2009.2 舒血宁注射液-黑龙江省珍宝岛制药有限公司，批号为20080407，质量不符合规定 2009.3 注射用泮托拉唑钠-吉林一心制药股
7、份有限公司，批号为0809022、0810011、0810012、0810021、0810022，可见异物,追逐暴利 以次充好亮菌甲素事件 2006年4月 13人死亡 2人病情加重 (急性肾衰或神经神经损伤) 齐二药厂五人被控重大责任事故罪一吨二甘醇代替丙二醇，生产06030501批号产品。丙二醇14200元/吨，二甘醇7000元/吨未把好物料审理第一关;检验人员（初中毕业）不识红外图谱,出具合格证书;退休质检部主任签字,严重违反GMP要求，擅自改变生产工艺欣弗（克林霉素磷酸酯注射液）事件2006年7月 11人死亡 厂长自杀 安徽华源药厂灭 顶之灾未经验证擅自增加灭菌柜装载量，5层变为7层;克
8、 林霉素磷酸酯申报工艺为105 30min (F08,否则不 批),但实际灭菌为100 5min 、99.5 4min 、104 4min 1min不等，每家药厂均达不到要求，但都如 此上报，目前有用无菌生产法。,灭菌检测人员、仪器与生产规模不相匹配，公司共有注射剂45个品种，欣弗日均10批次，细菌与霉菌培养箱只有12台，很多批次不做灭菌检验 暴利 出厂价2.90元/100ml，零售价40元,甲氨喋呤常见不良反应：口腔溃疡 （发生率20）肝功损伤骨髓抑制,上海华联产甲氨喋呤严重不良反应,上海华联产甲氨喋呤严重不良反应,时间： 2007年6-8月 病例：全国约200例(上海、广西、北京、安徽、河
9、北、河南等地) 起病原因：腰穿鞘注上海华联产甲氨喋呤后一般15 30天出现 发病率：20-50 症状：双下肢软瘫、尿潴留/尿失禁 体征：运动功能丧失、感觉功能减弱 诊断：神经根损伤、轴索损伤 批号：2007-04-03 2007-04-05为主,the Joint Commission for Accreditation of Health care Organization,1995年，美国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）建立了警讯事件(sentinel event)制度。警讯事件是指不希望发生的病人死亡或对病人身体或心理造成严重伤害的事件。目的是鼓励医疗机构主动报告自身差错，通过对报告
10、的差错进行记录、分类和分析，发现引发差错的潜在原因，改善系统，防范类似事件再度发生1995年报告的警讯事件中，89个案例与药物差错相关。,the Institute for Safe Medication Practices,19951996期间，美国医疗安全协会(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)进行了一项调查，目的是调查最可能给患者带来伤害的药物 。共有161个医疗机构提交了研究期间内发生的严重差错，研究表明，大多数导致死亡或严重伤害的药品差错是由少数特定药物引起的。,高危药品（High-Risk Medication）,定义
11、若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为“高危药品”(high-risk medication / high-alert medication)特点出现的差错可能不常见，但一旦发生后果非常严重，如导致病人死亡或严重器官损伤,高危药品目录,2003年ISMP第一次公布了高危药品目录，并在2007年、2008年进行了两次更新ISMP确定的前5个高危药品分别是：胰岛素阿片类药物注射用浓氯化钾或磷酸钾注射用抗凝药高浓度氯化钠注射液（0.9）,氯化钾 胰岛素 肝素 长春新碱 作用于心脏的药物,导致致死性差错的常用注射药物,高危药品目录,高危药品,高危药品典型案例,案例1：长春新碱 案例2：肠内营养
12、 案例3：环磷酰胺 案例4：注射用灭菌注射用水 案例5：异丙嗪注射液,案例1：长春新碱(Vincristine)-给药途径错误 案例报道1968年，Schochet SS等报道了第1例长春新碱误注入鞘内的病例 2岁半，急性淋巴性细胞白血病，女孩化疗方案是鞘内注射甲氨蝶呤和静脉注射长春新碱 然而，长春新碱3mg被意外地注入患者鞘内 尽管医生采取了脑脊液置换，但患者还是出现了致命的神经毒性反应，3天后死亡,全球共报告的长春新碱鞘内注射至少有55例，分布在美国、加拿大、英国、德国、沙特阿拉伯、新加坡、韩国和中国等多个国家，多数患者存活期小于1个月，只有少数患者在鞘内注射后立即开展针对性治疗幸存，但伴
13、有严重的神经系统后遗症2007年7-8月间，上海医药（集团）有限公司华联制药厂的“甲氨蝶呤”事件，共给130多位患者造成严重伤害,原因探讨长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现长春新碱只能通过静脉途径给药,案例2：肠内营养(Enteral Nutrition)- 给药途径错误,案例报道77岁，老年女性，日本Low Residual liquid Formula MA-8(Morinaga-Nyugyo,Japan)，鼻饲突然病人摔倒，发现肠内营养接在了中心静脉管的三向伐上 患者出
14、现心动过速、呼吸困难等症状，尽管进行了抢救，6小时后死亡,肠内营养的组分各厂家差别很大，影响愈后的可能因素： 粘度（Consistency） 渗透压（Osmolarity）微粒的数量和溶解度（Amount and Solubilityofparticles） 有无细菌污染（Contamination with bacteria） 外源物质的含量（Amount of foreign material）,案例3：环磷酰胺(Cyclophosphamide, CTX)-给药剂量过大案例报道Betsy Lehman ，39岁，乳腺癌，美国Boston Globe health reporter 治疗方
15、案是一个I期临床试验，环磷酰胺的剂量是1000mg/m2，每天一次，连续4天，总剂量4000mg/m2 常规剂量是成人单药静脉注射500-1000mg/m2,每周1次，连用2次，休息1-2周重复 1993年11月14日，医生阅读完试验方案后，写的医嘱是4000mg/m24天 1993年12月3日，患者死亡 患者死亡10个星期后，研究人员在录入试验数据时才发现该差错,该事件发生不久，该医院又发生了一起环鳞酰胺过量事件，患者Maureen Bateman发生了严重的心脏损害丹那法伯肿瘤研究所（Dana-Farber Cancer Institute ，DFCI )是哈佛大学医学院附属医院，在抗肿瘤
16、研究排名前列 美国的媒体对这两起事件进行了持续的报道，在随后的三年中，28次出现在头版。这两起事件严重了损害了丹那法伯肿瘤研究所的声誉,案例4-灭菌注射用水-包装相似,ISMP Canada的案例:1L的灭菌注射用水误当作1L的生理盐水静脉输注，当意识到错误时（发现病人出现血尿），约600ml已经进入体内。病人发生肾功能损害，肌酐浓度从90mol/L 上升到400 mol/L，进入ICU,案例5：异丙嗪注射液(Promethazine)-给药途径错误 例 1:19岁，女，大学生，因流感样症状，急诊，异丙嗪静脉注射患者感到剧痛，并试图拔除静脉管，并告诉护士“可能出错了”，护士安慰她没事，离开了房
17、间。患者发现胳膊和手指变紫，起泡。住院30天，患指逐渐变黑，萎缩，最终，拇指和食指被截肢。,其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。,原因探讨,H1受体拮抗剂，临床用于抗过敏、镇静、晕动病、恶心、呕吐等。 含有苯酚，pH4-5.5，是强发泡剂 。 说明书推荐给药途径是大肌肉深部注射，也可缓慢静脉注射（目前大多数医院采用的途径） 说明书建议: 浓度不要超过25mg/ml给药速度不要超过25mg/min确保静
18、脉管路通畅如患者报告有烧伤感，立即停止注射,(三) 高危药品常见风险因素,因素1： 医院用药管理系统不完善 缺乏完善的双检查制度 药品存放不合理 缺乏醒目的警示标记 识别病人方法不健全 缺乏标准操作流程,(三) 高危药品常见风险因素,因素2： 医护人员本身导致的风险 医护人员过于疲劳： 剂量换算错误 医务人员交流不充分：字迹潦草，语言表述不清 工作环境不佳：光线不足导致剂量单位 缺乏相关要学知识导致的用药混淆,(三) 高危药品常见风险因素,因素3：“相似性”和“相邻性”两个干扰因素 “相似性”包括：药名相似(Sound Alike); 书写相似(Look Alike); 包装相似； 病人名字相
19、似等 “相邻性”包括：床位相邻，液体摆放相邻,(三) 高危药品常见风险因素,因素4：患者的因素和药品本身的风险提高患者用药安全意识高锰酸钾外用片水合氯醛 药品本身可能具有高度风险治疗窗窄过敏反应非线性动力学,导致该悲剧发生的原因很多，包括：人为因素如医嘱错误、没有双人核对系统原因包括医嘱系统没有最大剂量核查 功能、治疗方案表述混乱（有的剂量是每天剂量，有的是总剂量）,用药失误,在药品为卫生专业技术人员、病人或消费者控制时，任何可能引起或导致不恰当地使用药物或伤害病人的可预防的事件包括：处方开具、处方传递、药品标签、包装、患者姓名、调剂、分发、管理、教育、信息、监测、药品使用类型：错误的病人、错
20、误的药物、剂量、剂型、给药时间、给药途径及用药适宜性错误,用药适宜性错误：药物相互作用、药物与食物的相互作用、病人的过敏史、疾病史、临床症状职业活动 工作程序 管理系统 依从性用药失误并引起严重后果要负法律责任,药品质量问题 生产企业的不合格药品 含量低 假药 劣药 中药掺西药 药品运输和保管中产生的不合格药品 药品流通领域 药房 病房 患者,大多数用药差错包括了口服给药造成的差错这些差错中，大多数是可以预防、并且非致死性严重的、不可逆、致死性差错往往是注射给药造成的,用药差错的现实是,与注射药物相关的事故及差错占所有致死性用药差错的60%。 Cohen M -,（四）提升高危药品安全性的策略
21、,策略包括: 计算机辅助医嘱系统（computer provider order entry，CPOE） 临床决策支持系统（clinical decision-support system，CDSS） 临床药师的参与 患者教育 建立和谐的医患关系 使用条形码、自动药物分发机等新技术 遵守临床诊疗指南和操作规程和使用标准的治疗方案等,计算机辅助医嘱系统和临床决策支持系统(Computerized Provider Order Entry and Clinical Decision-Support Systems),2007年，美国全境实现了电子处方电子处方优点:减少纸质处方的差错，如可避免纸质处
22、方笔迹不清转抄而犯错；提高处方安全性,如通过对药物名称、剂量、给药途径和给药频率等重要选项值进行限制；提高效率电子处方可减少医疗及相关人员的工作量；能确保临床决策系统的实施，如药物或食物过敏核查、药物相互作用、剂量过高以及根据病人临床情况、年龄和肾功能推荐合适剂量,美国医院最常用的方法 “根源分析”是一种系统性调查分析方法。注重关注根源分析保证挖掘出根源性问题，以便汲取教训保证系统改进，防止同样事件再次发生支持员工参与,分享经验教训,像滚雪球一样，不断地扩大对事件分析、经验教训和行动措施的分享范围 首先是直接参与者 对事件处理结果进行反馈，保证从他们的角度能够理解并接受,分享经验教训,然后将经
23、验教训逐级分享：科室会议 (发生不良事件的科室)患者安全领导委员会医疗行政委员会全体医务人员会议 在每个环节都要组织讨论，举一反三，探讨是否适用于其他相关领域,计算机帮助医生决定临床医嘱 计算机药物不良反应提示 计算机医嘱及处方输入 (CPOE),Australian Council for Safety and Quality in Health Care: Second National Report on Patient Safety Improving Medication Safety. July 2002,澳大利亚政府的共识： 减少用药差错的4要素,临床药师的支持,战略目标：应用信
24、息技术系统 来保障用药安全: 2002-2009计划,2002年：自动配药箱 2002-2008年：医嘱输入计算机化 2008年：药房库存和配药实施条形码 2008年：实施智能泵 2009年：电子用药和床边用药验证系统,应用技术来降低错误造成的危害 ：,标准化 简洁明了 改善信息沟通 减少对人的警觉性依赖 加强反馈 消除外观类同、读音类同的药物包装,医嘱输入计算机化,需要时提供相关信息 显示相关实验室检验结果 按照临床指南建立配套医嘱，把循证医学引入临床医疗 对高危性药物建立剂量常规,医嘱输入计算机化,减少对人警觉性依赖 后台核对制约 药物过敏 最大剂量 药物-检验 药物-药物 药物-患者,高
25、危药品计算机警示系统,目标1：实现高危药品最大安全剂量警示系统设置药品每天最大安全剂量，当医生开出每次剂量和给药频率时，系统会自动计算，若超过每天最大安全剂量时，电脑出现警示画面，请医生确认或修改处方。,高危药品计算机警示系统,目标2：实现对药品给药途径的限制。某些药物只能通过特定的给药途径，给药途径错误可能会导致严重的不良反应。如链霉素，只能通过肌肉注射，不可通过静脉给药。计算机会对药品的给药途径进行限制，避免给药途径导致严重不良后果,高危药品的管理,管理内容：高危药品的定义、管理的目的、管理负责人和范围、高危药品目录、每一种高危药品警示措施及其它差错预防措施等内容。,目录的制定：,可参考I
26、SMP公布的高危药品目录，结合自身医院的药品差错回顾性分析，制定本院的高危药品目录。此外，可根据ISMP 的medication safety alert、JCAHO的tinSenel Event Alert newsletters和本院的质量控制等相关信息对高危药品目录进行调整和更新。一个医院的高危药品目录可能和另外一个医院的目录不同,长春新碱的管理,立即采取的措施：药剂科对发出的长春新碱，应张贴“仅限静脉使用，其他给药途径将致命”。门诊和病房，负责鞘注的医护人员将只允许执行甲氨蝶呤和阿糖胞苷鞘内注射的医嘱。如果出现其他任何药物进行鞘注的医嘱，则必须启动正式的复核程序，向处方人复核并经处方人
27、书面认可后才能执行该医嘱。,长春新碱的管理,长远建议：建立化疗医师资格准入制度药剂科发出的所有用于鞘注的药物都使用特定的容器并注明“鞘注使用”，非特定容器包装的药物不能用于鞘注,大体积的灭菌注射用水,避免差错的措施 1. 使用辅助标签:颜色,提示信息*警告*灭菌注射用水仅作药物溶剂使用，不得直接静脉输注 2. 改变包装或更换其他 3.不要在病房中储备大体积的灭菌注射用水,药品包装颜色编码的潜在风险,对于无法区分颜色的患者来说，颜色编码存在更大的风险。颜色编码尚未证实可以减少药品差错。 不同厂家可能使用相似的颜色。 使用药品编码是否会导致药品差错，目前未知。,小结,（1）高危药物管理需要多部门的沟通和协作。外部：药厂、卫生和药物行政部门和医疗机构等内部：医务处、护理部、信息中心、药剂科等 （2）高危药物管理是一个动态的过程，需要持续质量改进。,高危药品管理制度,高危药品是指那些少数特定的、药理作用显著且迅速、易危害人体的药品，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物。为确保患者用药安全、防止用药差错发生，促进高危药品合理使用，减少不良反应，制订如下管理制度：,谢谢,
