1、医院评审与医院管理,一、对新一轮医院评审的认识,二、医院如何开展评审自评自建,三、综合管理组现场评价,主 要 内 容,2,一、对新一轮医院评审的认识,（一）新一轮医院评审的内容 （二）新一轮医院评审的特点,3,（一）新一轮医院评审的内容,4,四个维度评价力求真实客观,评审申请材料 质量评价结果及整改报告 专科评价、技术评估结果 ,病案首页信息 质量监测指标 DRGs绩效评价,医院基本标准符合情况 医院评审标准符合情况 以病人为中心工作开展情况 公立医院改革相关工作 ,患者满意度测评行风评议结果,书面评价,医疗信息 统计评价,现场评价,社会评价,一、对新一轮医院评审的认识,（一）新一轮医院评审的
2、内容 （二）新一轮医院评审的特点,5,1、新理念 2、新标准 3、新方法 4、新模式,6,（二）新一轮医院评审的特点,（二）新一轮医院评审的特点,1、新理念,7,“以病人为中心”的理念，通过病人就医流程来评价服务质量，以确定病人受到的照护是否达到了标准要求，医院的管理是否规范化、精细化、科学化。,“以人为本，以病人为中心”,服务内容、服务流程、实施方法、评价原则,（二）新一轮医院评审的特点,1、新理念,8,强调质量持续改进,医院发展规划、制度保障、管理过程、结果评价,强调系统、全面、健康、可持续,精细化、数据化、资源效益、成本可控、应急能力,（二）新一轮医院评审的特点,2、新标准,9,新标准共
3、设置7章、69节、357条、583款标准与监测指标； 第1-6章共63节、321条、583款标准，其中“核心条款”33款，用“”表达； 第7章共6节、36条监测指标。,（二）新一轮医院评审的特点,第一章至第七章各章节标准与监测指标分布,10,（二）新一轮医院评审的特点,11,（二）新一轮医院评审的特点,12,遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果,（二）新一轮医院评审的特点,遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果,(达A必须先符合C、B),14,医院评审结果：甲等、乙等、不合格,（二）新一轮医院评审的特点,2004年美国医疗机构评审联合委
4、员会提出了新的评价流程“共同愿景，新的路径”，突出评价程序要聚焦于患者安全和质量的操作标准。 追踪方法学（Tracer methodology)就是这种全新设计现场调查流程的组成部分之一，它允许评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统。 2006年美国医疗机构评审联合委员会将追踪方法学应用于JCI评价。,（二）新一轮医院评审的特点,3、新方法,追踪方法学,15,3、新方法,（二）新一轮医院评审的特点,以病人安全为核心理念。 重视病人及家属的权利、安全和隐私。 重视医疗团队的连续性照护服务品质。 访查以病人就医流程来进行。,追踪方法学,16,3、新方法,打破了
5、科与科的界限，系统、交叉，相互印证,追 踪 检 查,个案追踪,系统追踪,跟踪单个患者就医经历，对患者从就诊到出院期间所得到的医疗、护理和服务过程进行连续追踪，从患者实际感受诊疗服务的过程来评价医院整体的服务水平。,在从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全水平，如从药事管理、院感管理等追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。,（二）新一轮医院评审的特点,17,访谈人员： 院长、主管副院长、医务主管、护理主管、质量主管、其他部门主管,评价要点： 医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述，预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计划，质量管理计划，其他规章制度,人事管理部门,后勤部门,评
6、价要点： 设备安全，水电气供应，医疗废物处理，服务及时性，清洁消毒等,信息管理部门,访谈人员： 部门主管、科主任、护士长、质控员,评价要点： 质量管理制度，质量改进活动记录（PDCA、QCC），不良事件报告流程（RCA），单病种质量控制，临床路径管理，质量管理能力评价、用药安全、院感控制、医患关系,访谈人员： 部门主管和职工,评价要点： 人员配置计划，人力资源配置的有效性，人力资源管理信息系统，职工的质量意识，职工继续教育计划与资料，职工能力评估方法，职工执行力与团队合作状况。,访谈人员： 部门主管和相关人员,评价要点： 管理计划，信息安全，病历管理,病区,访谈人员： 部门主管、员工、病人或家
7、属,评价要点： 医疗安全，病历质量 三级查房等,访谈人员： 病人或家属、科室主任、医生、护士长、护士、服务人员,评价者,质控、医政、医患管理部门,医院管理,管理组追踪地图,18,4、新模式,19,由经过培训的专业化评审员进行评价，逐步实现评审的同质化,（二）新一轮医院评审的特点,二、医院如何开展评审自评自建,（一）成立机构，分解任务 （二）加强培训，掌握方法 （三）开展自查，强化监管 （四）评审涉及的几个要素,20,1、成立机构,成立评审办公室，配备专职工作人员 全院各临床、医技科室、各职能处室设置质管员兼评审员,（一）成立机构，分解任务,21,评审细则 确定稿,吃透-准确把握,1、成立机构,
8、（一）成立机构，分解任务,22,评审任务书,科室质量管理手册,所有本科室需完成 的评审工作,所有质量管理要求 记录的内容,评审重点要求纳入岗位质量考核,岗位质量考核手册,2、分解任务，责任到部门、到人,（一）成立机构，分解任务,23,共性评审工作 即各临床科室均需完成的评审工作，共分五类。 共性评审工作1： 知晓熟悉类 共性评审工作2： 建立健全类 共性评审工作3： 培训考核类 共性评审工作4： 落实执行类 共性评审工作5： 记录改进类,2、分解任务，责任到部门、到人,（一）成立机构，分解任务,24,个性评审工作 手术科室：手术治疗管理与持续改进 中医科室：中医管理与持续改进 重症医学科：重症
9、医学科管理管理与持续改进 手术麻醉科：麻醉管理与持续改进 血液净化中心：血液净化管理与持续改进 其他特殊诊疗管理（可选）：脑电图肌电图心电图内镜/呼吸功能诊断核医学等,2、分解任务，责任到部门、到人,（一）成立机构，分解任务,25,个性评审工作 康复治疗管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进 临床检验管理与持续改进 病理管理与持续改进 输血管理与持续改进,2、分解任务，责任到部门、到人,（一）成立机构，分解任务,26,二、医院如何开展评审自评自建,（一）成立机构，分解任务 （二）加强培训，掌握方法 （三）开展自查，强化监管 （四）评审涉及的几个要素,27,（二）加强培训，掌握方法,1、全
10、院、全员加强培训,28,对全院、全员培训医务、院感、护理等部门分片培训全院质量管理员（评审员）培训 入科室对科室全员进行培训,医院评审工作报告-关于评审自评中若干问题的分析,（二）加强培训，掌握方法,1、全院、全员加强培训,29,（二）加强培训，掌握方法,2、运用管理工具，持续改进工作,30,质量改进模式（PDCA）,品管圈（Quality Control Circles）根本原因分析（Root Cause Analysis）,31,（二）加强培训，掌握方法,-P 计划-D 执行-C 检查-A 行动,质量改进模式（PDCA）,32,为什么要做PDCA-有利于质量的持续改进和提高,（二）加强培训
11、，掌握方法,质量改进模式（PDCA）,质量改进PDCA案例,33,（二）加强培训，掌握方法,质量改进模式（PDCA）,品管圈又名质量控制圈、质量小组、QC小组等。品管圈是由在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。,34,（三）运用质量工具分析改进,（二）加强培训，掌握方法,品管圈（QCC）,品管圈（QCC）的基本理念 （1）团队活动 （2）基层为主 （3）自主参与 （4）教育训练 （5）改善不限范围 （6）活用QC手法 （7）自我成长与激励肯
12、定,35,（二）加强培训，掌握方法,品管圈（QCC）,1.主题选定,2.目标设定,3.活动计划与拟定,4.把握现状,5. (要因分析),6.对策拟定,7.对策实施与检讨,8.效果确认,9.标准化,10.检讨与展望,沒有效果時,PLAN计划,DO执行,CHECK检查,ACTION修正,品管圈活动步骤,36,37,根本原因分析（RCA）,（二）加强培训，掌握方法,根本原因分析一个找出导致操作变异的基本原因的过程。最早应用在美国航空安全，随后广泛推广于各行业，JCAHO在1997年将RCA引入医院不良事件的报告。理论基础：系统可以看成是一个多层的乳酪，每一层代表一个环节，上面散布大小不一的洞，表示该
13、环节的漏洞（即潜在失误）。光线能穿过多层乳酪上的洞，意味着在一系列潜在失误的共同作用下，最后导致差错事件发生。,潜在失误的存在是差错事件的重要条件，RCA就是找出潜在失误及其根本原因，从而改进系统，避免类似事件再次发生。,38,根本原因分析（RCA）,（二）加强培训，掌握方法,第一阶段 组织小组 定义问题 事件相关定义收集,第二阶段 寻找所有可能的原因 确认时间及流程 列出与事件相关的组织及因子考虑其根本原因,第三阶段 根本原因的确认 问为什么/如何引起,第四阶段 找出风险点 运用屏障分析 发展改善行动,进行RCA的四个阶段,39,根本原因分析（RCA）,（二）加强培训，掌握方法,二、医院如何
14、开展评审自评自建,（一）成立机构，分解任务 （二）加强培训，掌握方法 （三）开展自查，强化监管 （四）评审涉及的几个要素,40,41,（三）开展自查，强化监管,1、科室层面,将医院评审与科室日常质量管理工作相结合,42,（三）开展自查，强化监管,科室质量安全管理团队做好质量改进记录,1、科室层面,43,写自己所做的 做自己所写的 检查自己做过的 纠正自己做错的,（三）开展自查，强化监管,完善科室文件，各项资料统一管理和存放,1、科室层面,44,（三）开展自查，强化监管,2、职能处室层面,及时完善并更新医院各项规章制度,45,（三）开展自查，强化监管,规章制度 诊疗规范 应急预案 服务流程 患者
15、手册 ,模拟开展追踪检查,46,（三）开展自查，强化监管,2、职能处室层面,模拟开展追踪检查,2、职能处室层面,47,（三）开展自查，强化监管,及时反馈和点评检查结果,2、职能处室层面,48,（三）开展自查，强化监管,二、医院如何开展评审自评自建,（一）成立机构，分解任务 （二）加强培训，掌握方法 （三）开展自查，强化监管 （四）评审涉及的几个要素,49,（四）评审涉及的几个要素,三、综合管理组现场评价,（一）检查流程安排 （二）检查内容及方法 （三）检查的要点,51,（一）检查流程安排,1、现场评价时间安排,检查时间依据医院床位，一般为23天,三、综合管理组现场评价,（一）检查流程安排 （二
16、）检查内容及方法 （三）检查的要点,53,公共条款,54,（二）检查内容及方法,583款评审标准各检查组分布,1、检查内容,（1）实地查看、现场检查 （2）人员访谈 （3）资料查阅,2、检查方法,（二）检查内容及方法,55,追踪方法学（个案追踪、系统追踪）,三、综合管理组现场评价,（一）检查流程安排 （二）检查内容及方法 （三）检查的要点,56,（三）检查的要点,1、突发事件应急管理,57,应急预案的制定灾害脆弱性和风险点分析应急方案的演练计划及实施等,58,医疗安全（不良）事件统一管理 对员工的教育和培训 不良事件监测、报告措施和记录 对不良事件进行干预和改进的有效措施等,（三）检查的要点,
17、2、不良事件主动上报,制订并有效执行主动报告医疗安全（不良）事件的制度和流程 不良事件报告实行统一管理 建立医疗安全（不良）事件报告系统,59,（三）检查的要点,2、不良事件主动上报,消防栓、灭火器的日常管理维护记录 消防演练时间和记录 库房存放符合消防安全规定 消防通道是否畅通 员工的消防知识掌握程度 消防监控记录和异常情况处理记录 监控系统对重点环节、重点部门（药库、财务、同位素、放射源等）的监管等,60,（三）检查的要点,3、消防和治安管理,4、后勤保障,技术岗位人员资质 维修工作及处理结果的记录 交接班的记录 水、电、气供应等应急预案 食品留样时间，食品存储、厨房内的设施安全 供货商的
18、执业许可证明等,61,（三）检查的要点,5、设备管理,大型医疗设备机房，如：CT/X光机/MRI等，追踪设备的预防性维护记录 对设备上岗人员的培训和资质审核 病区内医疗设备：抢救设备（除颤仪）的定期测试，使用人员培训；小型医疗设备的维护，计量设备的校准（血压计）等,62,（三）检查的要点,医用垃圾分类、运送、回收、交接、处理。 有效执行手卫生规范。,63,6、感染管理,（三）检查的要点,危险品、有害物质清单和标识 存放地点和保管流程 防范设施和泄漏处理程序 应急演练及改进记录,巡查：有害物质标识,64,（三）检查的要点,7、危险品管理,建筑布局是否符合患者就诊流程要求。 卫生、清洁、无味、防滑
19、的卫生间。 隐私保护，追踪一人一诊、床帘和窗帘。 环境保护及人员职业安全防护等。,65,（三）检查的要点,8、环境安全管理,9、投诉管理,专门部门统一受理、处理投诉。 对投诉有监督、有记录。 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。,66,（三）检查的要点,10、病案管理,病案首页与病历记录中的符合。病历质量的日常监督及干预措施。病案归档率。,67,（三）检查的要点,11、财务管理,有条件的医院可实行总会计师制。 综合绩效考核为依据，个人分配不得与业务收入直接挂钩。,68,（三）检查的要点,12、职能部门监管,职能部门对工作的督导、检查、总结、反馈和改进措施。各项工作有痕迹、有记录。,69,（三）检查的要点,感谢聆听！,70,
