1、,医院感染防控临床研究的进展,医院感染防控在做什么,感控的本质：医疗流行病学+行为改变,我国医院感染管理办法规定了感控人员需要做的10几项事情,感控工作,医院感染不仅感染患者，也威胁医务人员,SARS MERS 结核 血源性病原体 麻疹、水痘、流感 多重耐药菌（MRSA、鲍曼、铜绿、CRE等）,临床科研始于感控 Semmelweis 的故事 （1846年）,严格洗手后病死率的变化,Semmelweis Hand Hygiene Intervention, Hand antisepsis reduces the frequency of patient infections ,Adapted f
2、rom: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.,医院感染病原谱的新变化,美国耐药性威胁最高级别 艰难梭菌 CRE（耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌） 耐药的淋球菌,医院感染病原谱的新变化,我国主要的威胁 CRAb耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌 CRPa耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌 CRE 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌,2014年CHINET耐药性监测数据 8769不动杆菌（鲍曼占93%） CRAB 5327株,新进展：监测,1. 用简便、客观的指标进行检测 如呼吸机相关事件VAE替代呼吸机相关肺炎VAP,2013年多中心前瞻性研究,VAC病例 vs 机械
3、通气2天的非VAC病例,两组具有可比性,结果,有VAC患者机械通气时间、使用抗菌药物时间和在ICU住院时间显著更长 有VAC患者的死亡率更高 VAE监测简便，能找出预后差的患者 由于缺乏微生物检验的支撑，疑诊VAP易漏诊.,93%的SSI发生在术后3个月内,2. 手术部位感染 SSI监测多久合适？,3. 手卫生依从性的监测,胸牌内安置有酒精蒸汽探测器,床头安有胸牌探测器，手消瓶安有记录器,基于电子设备的手卫生依从性观察,基于电子设备的手卫生依从性观察,防水腕带为探测器，并做提醒,房顶安有探测器,4. 环境消毒依从性的监测,美国约翰霍普金斯大学医院日常清洁中只有43%应该清洁的实际上清洁了，而出
4、院后终末消毒有60%做好了清洁。通过教育、采取凝胶监测并反馈结果，日常清洁率提高到51%（8% 增长, p = 0.03）、终末清洁率提高到了70% （10% 增长, p=0.06）.,观察环境清洁消毒的依从性,新进展：干预措施,美国医保对某些可防医院感染（CLABSI和CAUTI）不付费,不付费并未实质性降低医院感染,VAP,Meta分析发现持续声门下吸引确能降低VAP（RR=0.55）、并减低ICU住院时间1.5天和机械通气1.1天。 Crit Care Med 2011; 39: 1985-91. 间断声门下吸引也能降低VAP？是（14.8% vs 25.6%，P0.05） Am J R
5、espir Crit Care Med 2010; 182: 910 - 917.,VAP,使用洗必泰进行口腔护理确能减少VAP（RR=0.77），尤其是2%洗必泰。使用聚维酮碘进行口腔护理的效果不明Lancet Infect Dis 2011.7-26提前发表 7项 RCTs （1650病人，用洗必泰制剂后VAP ，RR, 0.74; 95% CI, 0.560.96; p = 0.02),Critical Care Medicine 2007; 35: 595602,含洗必泰制剂口腔护理预防VAP 心脏手术者 VAP （RR 0.56，95%CI 0.41-0.77）死亡率（RR 0.88
6、，95%CI 0.25-2.14） 非心脏手术者 VAP （RR 0.88，95%CI 0.66-1.16）死亡率(RR 1.13，95%CI 0.99-1.29). 通气时间和ICU住院时间也没有区别。JAMA Intern Med. 2014;174(5):751-761.,VAP,雾化吸入支气管扩张剂是VAP的独立危险因素（OR=1.9 P0.05） Crit Care Med 2011; 39: 725-30. VAP和非VAP的肺炎的病原体类似，VAP患者感染病原体类型主要与基础疾病相关，而并非与插管相关 Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 15
7、33-1539. 使用益生菌可预防VAP？可能。RCT研究：使用鼠李糖乳杆菌可降低VAP（n=146，19.7% vs 40%） Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 1058 - 1064.,手术部位感染 SSI,庆大霉素海绵不能减少直结肠手术后SSI，反而增加SSI N Engl J Med 2010; 363: 1038-49. 与使用聚维酮碘（n=440）相比，使用氯已定酒精做皮肤准备（n=409）能显著降低表浅切口感染（4.2% vs. 8.6%, P0.05)和深部切口感染(1% vs. 3%, P=0.05) ，但不能降低(4.4% vs. 4
8、.5%) N Engl J Med 2010; 362: 18-26. 对MRSA定植进行主动筛查(n=1251)，并鼻腔使用莫匹罗星和洗必泰擦浴去定植，能有效降低金葡菌导致的SSI（3.4% vs. 7.7%, P0.05 ） N Engl J Med 2010; 362: 9-17.,心肺手术,胸骨切口sternotomy：局部使用含庆大霉素海绵有争议 J Antimicrob Chemother 2011; 66: 693-701. 证据：一项随机对照试验（n=2000）证明可将SSI从9%将至4.3% （P1500)未能证实其效果 JAMA 2010; 304: 75562.肺切除手术
9、，在全身用药的基础上胸腔内使用抗菌药物可能减低SSI 证据：一项对照试验（n=504），局部加用夫西地酸后SSI从6.4%将至1% (P0.05) Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 146.,多重耐药菌,对MRSA和VRE进行主动筛查和对定植者进行隔离不能有效控制MRSA和VRE的院内传播 N Engl J Med 2011; 364: 1407-18. 多重耐药鲍曼最主要的传播途径是手 过氧化氢蒸汽可清除环境中鲍曼鲍曼不动杆菌可以在呼吸机、吸引管和水槽中存活长达5个月。APIC Guide to the Elimination of Multidrug-
10、resistant Acinetobacter baumannii Transmission in Healthcare Settings,过氧化氢蒸汽消毒：魔术子弹？,能有效杀灭含芽孢在内的微生物 受表面的有机物污染情况影响 尚缺乏高质量的研究支撑其有效性和安全性 可能适用于终末消毒,对ICU患者进行MRSA、VRE和ESBL的主动筛查应非常慎重,2011年新英格兰医学杂志发表了关于主动筛查的两篇文章，结论相反 Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care Huskins WC, et
11、al. N Engl J Med 2011; 364: 1407-18. Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections Jain R, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1419-30.,Intervention to Reduce Transmission of Resistant Bacteria in Intensive Care,MRSA或VRE感染或定植发生率干预组vs对照组：每千风险病人日（patient-days
12、 at risk）40.4 vs 35.6 P=0.35.,Veterans Affairs initiative to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections,在美国全国的退伍军人医院实施 MRSA bundle 对所有入院病人进行鼻拭子筛查MRSA 对MRSA感染或定植者进行接触隔离 手卫生 文化改变（凡是与病人有接触的人都要承担感控的责任）,入院时MRSA定植率13.63.7%MRSA的传播在ICU中 17%，在非ICU科室中 21% MRSA导致的医院感染在ICU中 62%（从1.64例感染/每千病人
13、日降至0.62，P0.01） MRSA导致的医院感染在非ICU中 53%（从0.47例感染/每千病人日降至0.22，P0.01）同时VRE感染在ICU中100%，在非ICU中 70% 艰难梭菌感染在ICU中没有 ，在非ICU中 57%,两项大规模研究结果相反Huskins 等研究主要有两点批评意见 使用培养的方法而非PCR来鉴定MRSA定植，报告时间长 对推荐的措施（手卫生、隔离等）依从性较低Jain等研究由于VRE感染同时也有下降，因此可能不是MRSA筛查再起作用，而是其他措施（如手卫生和隔离）,通过数学模型也发现Jain等研究中主动筛查+接触隔离在MRSA 中作用很小。,Gurieva T, et al. Clin Infect Dis 2012; 54: 1618-20.,主动筛查去定植与普遍去定植在预防ICU内感染的效果比较干预措施： 主动筛查+隔离 主动筛查+隔离+针对性去定植 所有人去定植评价标准： ICU中MRSA临床分离率 ICU中MRSA所致败血症发生率 ICU中其他病原体败血症发生率,结果： 普遍去定植更能降低MRSA的临床分离和非MRSA所致的败血症,谢谢,,
