1、1,人感染H7N9禽流感医疗救治,2,流行病学,传染源：为携带H7N9禽流感病毒的禽类。目前，大部分为散发病例，有数起家庭聚集性发病，尚无持续人际间传播的证据，应警惕医院感染的发生。 潜伏期：多为7天以内，也可长至10天 传播途径：呼吸道传播或密切接触感染禽类的分泌物或排泄物而获得感染；或通过接触病毒污染的环境感染。 高危人群：在发病前10天内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是中老年人。,3,人感染H7N9禽流感患者感染历程,接触禽类,发病,就诊,入院,出现ARDS,抗病毒治疗,确诊,死亡,Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(
2、24):2277-85.,4,病原学,Rongbao Gao, et al. N Engl J Med 2013; 368:1888-97.,血凝素基因: A/鸭/浙江/12/2011(H7N3)-类似 神经氨酸酶基因: A/野生鸟类/韩国/A14/2011(H7N9)-类似 6个内部基因: A/燕雀/北京/16/2012(H9N2)-类似,5,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体和唾液酸-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞，病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。,Jerniga
3、n DB, Cox NJ. Annu Rev Med. 2015;66:361-71.,6,发病机制和病理,H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6, IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。,肺泡间隔增厚、淋巴细胞浸润、血管增生、肺泡内充血、间质纤维化和大量纤维素样坏死,透明膜形成,间质内血管增生；血管内血栓形成,肺气肿及肺大泡形成,Huang JB, Li HY, Liu JF,et al. J Th
4、orac Dis. 2015;7(12):E672-7.,7,病原学检查,PCR检测是临床确诊H7N9病例最常用方法，可作为确诊标准,采集呼吸道标本（如鼻咽分泌物、痰、气道吸出物、支气管肺泡灌洗液）送检，下呼吸道标本检测阳性率高于上呼吸道标本。标本留取后应及时送检。,8,影像学表现,早期表现为磨玻璃影，可伴有实变；后病情迅速进展，磨玻璃影及实变范围增大；病变进一步累及双肺多叶段；恢复期可见网格影及肺组织牵拉变形等表现,发病第7天,发病第9天,发病第16天,发病第42天,Gao HN, Lu HZ, Cao B,et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.
5、,9,实验室检查,10,诊断,流行病学史：发病前10天内，有接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有密切接触史。,疑似病例,流行病学史,临床表现,确诊病例,临床表现,病原学检测阳性,重症病例符合1项主要标准或3项次要标准。,11,易发展为重症的危险因素,年龄65岁。合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕产妇等。发病后持续高热（T39）。淋巴细胞计数持续降低。CRP、LDH及CK持续增高。胸部影像学提示肺炎快速进展。,12,鉴别诊断主要依靠病原学检查,与其他流感病毒表现有细微差别,Wang C, Yu
6、 H, Horby PW,et al. Clin Infect Dis. 2014;58(8):1095-103.,13,重症病例的综合治疗,隔离治疗：对疑似病例和确诊病例应尽早就地隔离 抗病毒治疗：疑似患者应尽早应用抗流感病毒药物 抗休克 纠正低氧血症经湿化高流量鼻导管通气、机械通气、ECMO 防治MODS和继发感染 加强支持治疗，维持内环境稳定 中医药辨证论治,14,防控与隔离,参考人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版） 发热门诊：标准预防+N95口罩+终末处理 急诊：预检分诊+就地隔离+标准预防+良好通风 普通病区：应急隔离+专人医护+限制探视+终末消毒 收治病区
7、（负压病房）：隔离消毒登记 三区两道：入口督导、垃圾专用通道督导 疑似病例、确诊病例分开安置，疑似患者单间，确诊患者同室 标准预防+飞沫隔离+接触隔离 医护人员：标准预防+飞沫隔离+接触隔离，正确执行手卫生 个人防护用品穿戴顺序：工作帽、服、裤、鞋手卫生一次性工作帽N95口罩一次性隔离衣一次性手套防护眼罩一次性鞋套手卫生 个人防护用品脱摘顺序：手卫生一次性鞋套一次性手套手卫生防护眼罩一次性隔离衣N95口罩一次性工作帽手卫生 防护眼罩、N95口罩、体温计等0.5g/L含氯消毒剂浸泡30min以上后重复使用 患者管理：外科口罩+终末消毒；标本至于封口袋/生物安全转运桶,15,防控与隔离,空气消毒：
8、首选通风 有人：新风bid，2h/次；循环风紫外线bid，1h/次，关门窗；层流/负压持续开启 无人：紫外线bid，1h/次，关门窗；3%H2O2喷雾（上下左右里外表面），20-30ml/m2，关门窗1h 物表消毒 纸张紫外线1h/次；显示屏胸都湿纸巾；仪器表面0.5g/L含氯消毒剂，作用时间大于30min 地面：1-2g/L含氯消毒剂湿拖，作用时间大于30min 电梯：3%H2O2喷雾 医疗废物：2g/L含氯消毒剂喷洒后捆扎并静置1h，外注“H7N9” 排泄物：1g/L含氯消毒剂搅拌，作用时间大于2h消毒效果评价：患者转出/死亡后，对隔离病房进行终末消毒前后采样，若结果正常，方可收治新病人人
9、感染H7N9禽流感住院患者，间隔24小时病毒核酸检测2次阴性，解除隔离。,16,应尽早进行抗病毒治疗,在使用抗病毒药物之前宜留取呼吸道标本。 抗病毒药物应用越早患者获益越大，无需等待病原学检测结果。 重症成人患者即使在发病48小时后进行抗病毒治疗仍可获益,Muthuri SG. Lancet Respir Med. 2014 ;2(5):395-404.,17,抗病毒药物的应用,神经氨酸酶抑制剂类药物,抗病毒疗程一般5-7天，免疫低下患者及重症患者病毒持续复制时间可能更长、耐药风险更高，肾功能正常时，奥司他韦150 mg bid，疗程10 d,金刚烷胺类药物,耐药率高，除临床试验外不建议用于H
10、7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗,18,抗休克：超声评估,The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group.Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock.N Engl J Med. 2014 Oct 1.,19,呼吸支持,氧疗：患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:,吸空气时SpO224bpm),呼吸困难或窘迫。,机械通气：患者经氧疗2小时,SpO2仍92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的
11、原则进行治疗。,出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩,运用ARDS保护性通气策略，采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。,无创通气治疗12小时无改善,需及早考虑实施有创通气,无创机械通气,有创机械通气,有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO),20,其他治疗,监测MAP、ABG（Q4h），必要时调整呼吸机、ECMO参数。 动态评估心、肺、肝、肾、脑、凝血、微循环功能，营养心肌（FDP）、护肝，白蛋白、球蛋白、血浆、红细胞、维生素。 动态评估胃肠功能、营养状态，制定每日营养目标；鼻饲调节肠道菌群，EN，持续扩肛。 动态评估体温、WBC、PCT、血培养、痰培养等，出现继发感染征象或存在感染的高危因素，抗菌药物治疗，如头孢哌酮舒巴坦3.0 Q8h 控制血压、血糖，维持内环境稳定，必要时CRRT。 不宜使用大剂量激素治疗：甲泼尼松龙80mg Q12h。 中医治疗：清热解毒，宣肺止咳；解毒泻肺，益气固脱,21,重症监护,22,四早、四集中、就地隔离,指令120负压救护车院内交接人/车/物消毒补充物资，待命,23,精准医疗：数据化、精细化,24,谢 谢,
