医学课件顽固性高血压的诊断和治疗.ppt

1、顽固性高血压的诊断和治疗,我国高血压病的现状,1.3亿人不知道自己患病；3000万未接受治疗；75%未达到控制目标。 人群知晓率、治疗率、控制率较低知晓率（30.2%50%）治疗率（24.7%40%）控制率较低（6.1%10%）,2010版中国高血压防治指南,顽固性高血压定义,指在生活方式改善的基础上，使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压。准确发病率不好估计，估计至少在10%-15%。,顽固性高血压原因,假性顽固性高血压 治疗依从性差 改善生活方式失败 应用影响降压疗效的药物 容量负荷过重 未被识别的继发性高血压所致顽固性高血压,假性顽固性高血压,“白大衣”高血压至少20

2、%-40%高血压患者高于自测血压或动态血压监测，女性和老人中常见。,假性顽固性高血压,测量欠准确静坐数分钟。 标准袖带，1235cm的气囊；手臂较粗者：1543cm的气囊；儿童：925cm的气囊。 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情况须测量立位血压。,治疗依从性差,最主要和最重要的原因 病人不理解疾病状况和治疗方案、无症状就是没病、怀疑治疗的效果、担心副作用等， 药物剂量不足，使用不合理，随访不及时。,改善生活方式失败,戒烟失败 饮酒（乙醇30ml/d） 减肥失败 慢性失眠 慢性疼痛 长期焦虑

3、惊恐 过度换气,影响降压作用的药物（一）,非甾体抗炎药：CoX2抑制剂 拟交感神经药：食欲抑制剂 口服避孕药 肾上腺类固醇激素 环孢霉素和免疫抑制剂 促红细胞生成素 甘草、麻黄、苦柑 可卡因、苯丙胺（冰毒）和其他毒品,影响降压作用的药物（二）,药物相互作用所致顽固性高血压,容量负荷过重,高钠饮食(盐敏感性高血压) 肾脏疾病致水钠潴留 利尿剂选择不当或利尿不充分 噻嗪类/袢利尿剂,继发性高血压（SH）,概念： 指收缩压和（或）舒张压超过140/90mmHg，但病因明确，并可能被治愈的高血压。占高血压人群比例报道不一（5%-20%）。,继发性高血压（SH）,对高血压人群的诊治意义重大： 1.诊断原

4、发性高血压需除外SH； 2.有可能被手术治愈； 3.即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢； 4.如不能及时诊治，致死率和致残率高。,继发性高血压（11%）,肾性 肾实质性 肾血管性 肾外伤 内分泌性 甲状腺：甲亢/甲减 肾上腺 甲状旁腺：甲旁亢 垂体：肢端肥大症,神经原性 脑部肿瘤 肾上腺外嗜铬细胞瘤 自主神经功能异常 脑外伤 脑炎 延髓性脊髓灰质炎 阻塞性呼吸睡眠暂停综合征,继发性高血压,机械性血流障碍 PDA 主动脉缩窄 动脉粥样硬化收缩期高血压,外源性 中毒：铅、铊 药物 其他 妊高症 真性红细胞增多症 烧伤,继发性高血压诊断,临床诊断线索: 发病年龄一般 50岁 血压控制后常很快恶化

5、常用的降压药物效果不好 血压增高的幅度大,继发性高血压诊断,诊断过程中应注意：1.掌握SH的病理生理特点2.认真收集与高血压有关的病史和临床表现3.详细的体检4.必要的常规化验和辅助检查,注意病史询问,高血压家族史 高血压发病时间，最高、最低及平时血压 持续？阵发？ 对降压药的反应？ 肾病史？ 夜尿增多及周期性麻痹？ 多汗、心悸、面色苍白？ 避孕药服用史？ 月经来潮情况？,重视体格检查,平卧位测四肢血压，同一肢体测量卧位、坐位和站立位的血压 心率及心脏杂音 血管杂音，包括锁骨上、颈部、胸部、腹部、腰背部及髂窝 周围血管搏动情况,重视体格检查,观测体型、面色及四肢末梢温度、皮肤多汗及四肢血管情况

6、 面部及双下肢浮肿情况。 第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等 眼底检查,继发性高血压,（一）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征常合并肥胖、糖耐量异常，互相促进，导致血压控制困难。夜间缺氧导致交感神经系统兴奋、肾素分泌增多和钠水潴留，产生高血压。本病的诊断主要依据临床表现和多导睡眠图检测。,继发性高血压,（二）醛固酮增多症是继发性高血压最常见的原因，在顽固性高血压中的发生率达17%-22%。患者轻到中度高血压，多尿尤其夜尿增多，肌无力或手足麻木。,实验室检查,血浆肾素水平降低 血浆醛固酮水平增高分泌增多，醛固酮腺瘤更高并有自主分泌功能，节律性丧失 尿醛固酮增多，血钾降低,醛固酮增多症诊断,定位: C

7、T MRI 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描,醛固酮增多症治疗,手术： 腺瘤和癌的切除 原发性肾上腺增生：肾上腺部分切除 药物治疗：1.适用于肾上腺皮质增生或手术后复发、 不愿意接受手术治疗的病人 安体舒通：安体舒通100-200mgd，血钾正常后改为50mgd维持。2.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 地塞米松或强地松：成人可用地塞米松0.5-2mgd，儿童患者考虑使用强地松5mgd。,继发性高血压,（三）慢性肾病慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾功能衰竭、肾囊肿等。,继发性高血压,（四）肾血管疾病多发性大动脉炎、动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、其它结节性多动脉炎、肾动脉血栓、Buerger病、主动脉

8、夹层累及肾动脉、肾动脉栓塞及肾动脉外源性压迫等。,继发性高血压,肾动脉狭窄 高血压：DBP增高明显，肾动脉狭窄越严重，舒张压越高。 血管杂音：脐上2-7cm及两侧各2.5cm范围内可闻及高调的收缩期杂音。非特异性。 上下肢收缩压差：主动脉系统有狭窄并存时，上下肢的收缩压差可达20mmHg。,肾动脉狭窄,继发性高血压,（五）嗜铬细胞瘤（PHEO）90%起源于肾上腺髓质，右侧多于左侧，是交感神经节或其它部位的嗜铬组织的肿瘤，释放大量的儿茶酚胺，引起阵发性或持续性高血压和代谢紊乱症候群。 发生率较低，0.1%-0.6%，但难以控制并可诱发危险。类似交感神经兴奋症状。,继发性高血压,嗜铬细胞瘤突发、阵

9、发，变幻无常高血压是最重要的临床症状 阵发性增高：可有刺激诱因，与瘤体的囊性化程度有关 持续性高血压：病人酷似急进型高血压病，舒张压130mmHg，眼底损害严重，氮质血症，心功能不全，高血压脑病，即嗜铬细胞瘤危象 一般降压药疗效不显著。,儿茶酚胺的效应,实验室检查,定性诊断血浆NE、E及DA，24小时尿中NE、E、DA的代谢产物VMA增高至正常的数倍。NE2.00ngml及或E1.00ngml者可诊断为PHEO。测定结果介于正常值与诊断值之间者可行可乐宁抑制试验。血浆CA含量不高而临床表现典型者应待发作时再次抽血测定。,嗜铬细胞瘤,定位诊断 腔静脉分段取血查CA CT或MRI MIBG (13

10、1I-间碘苄胍闪烁扫描) 静脉肾盂造影 腹膜后充气造影 肾上腺血管造影,嗜铬细胞瘤,腔静脉分段取血测定,取血部位：髂静脉，双肾静脉水平以下的下腔静脉，肾静脉水平，肾肝静脉间，肝静脉水平，奇静脉水平，上腔静脉，颈静脉 从以上各段所取血标本测得儿茶酚胺数据，越高者越接近嗜铬细胞瘤所在,嗜铬细胞瘤治疗,及早手术治疗 充分的术前准备-B或合用1-B，在术前使CA引起的循环功能紊乱得以恢复，用药时间不得少于2周。如需急诊手术则-B或合用1-B的时间不得少于18小时。可用镇静剂。不用解痉药物。,药物治疗：诊断一明确，即应用药物治疗，以防出现高血压急症。主要为受体阻滞剂、合并室上速和(或)心绞痛者，选择性1

11、-B必须与-B合用。 慢性治疗：-B或合用1-B；大剂量131IMIBG辐射治疗对恶性PHEO有一定疗效；应用环磷酰胺等联合化疗使恶性PHEO的肿块缩小。,嗜铬细胞瘤治疗,继发性高血压,（六）主动脉缩窄躯体上半部分高血压、下肢低血压为特征的阻塞性主动脉病变。阻塞段多在主动脉峡部，相当于左锁骨下动脉起始的远端和动脉导管连接于降主动脉水平。,继发性高血压,（七）库欣综合征(Cushings 综合症)又称皮质醇增多症，主要是糖皮质激素过多引起的临床症候群。,Cushings 综合症,向心性肥胖 多血质面容 多毛 月经紊乱 高血压 肌无力,紫纹 痤疮 神经精神障碍 背痛 口服糖耐量异常 糖尿病,继发性

12、高血压,（八）妊娠高血压综合征（Pregnancy induced hypertension,PIH) 是一组以血压升高为中心环节，以高血压、浮肿、蛋白尿为主要症状的产科妊娠并发症。当妊娠终止后很快消失（孕20周-产后2周）。 降压药物：CCB 硫酸镁、肼苯哒嗪、酚妥拉明、利血平。,顽固性高血压发生机制,血管重塑 血管细胞增生、凋亡、炎症、纤维化 基质金属和组织金属蛋白酶抑制剂平衡失调 SNS,RAS异常激活 免疫系统失调：抗1受体抗体，抗AT1受体抗体 高血压并发症 肾动脉受累 肾功能损害,顽固性高血压发生机制,吸烟可使血压短暂升高，还可影响-B的疗效 酒精可以削弱降压药的疗效 胰岛素抵抗：

13、胰岛素可以诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力,肥胖与顽固性高血压,Framingham研究显示 BMI25-30kg/m2与顽固性高血压有关 体重增加10%，SBP升高6.5mmHg 体重增加激活交感神经、胰岛素抵抗、钠水潴留。,过量脂肪,上呼吸道阻塞,睡眠呼吸暂停,SNS,血管紧张素原,肾素,血管紧张素,醛固酮,BP,直接CV作用,钠潴留,脂肪酸,氧化脂肪酸,氧化应激,肥胖导致高血压的机制,顽固性高血压诊断思路,病人依从性如何？治疗方案不佳？药物干扰？不良生活方式？假性高血压？白大衣高血压？继发性高血压？发现真正的“顽固性高血压” 评估机制，恰当调整治疗方案,顽固性高血压治疗原则,真正的顽固性

14、高血压可能1%，注意寻找各种导致血压难以控制的原因 针对性、个体化治疗 注意许多外源性因素可与继发性高血压并存 部分患者因靶器官损害或副作用无法达标，退而求其次，降压是硬道理。,提高治疗依从性,患者对治疗方案的认可是依从性高低和治疗成功与否的先决条件； 医师应注意与患者进行沟通、交流，建立互相信任的关系； 患者和临床医师统一血压目标； 制定以患者为中心的治疗策略,根据病理生理状态治疗I,CO -B,异搏定 外周阻力 ACEI,CCB,ARB,肼苯达嗪,长压定 容量负荷 限钠，利尿剂 24h尿Na 限钠，利尿剂 血CA 可乐宁，甲基多巴，1-B,根据病理生理状态治疗II,PRA ACEI, -B

15、，ARB 血、尿Ald 安体舒通 糖尿病 心力衰竭,干扰因素的祛除1,吸烟、35y，肥胖妇女尽量采用口服避孕药以外的避孕措施；避孕药性高血压一般停药3个月后恢复，半年仍未恢复因考虑其他因素； 努力戒烟戒酒，高血压者每日饮酒应30ml;,干扰因素的祛除2,因病情需要需使用影响降压作用药物时，尽量使用替代药，或降低剂量，或加强降压治疗； 受情绪、疼痛等影响的顽固性高血压患者应对症治疗，注意心理治疗，精神支持； 努力减轻体重，BMI24kg/,常用RAAS阻断剂剂量范围,ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂。,降压药物的联合应用,合理的联合用药,优选联合治疗方案ACEI或A

16、RB + 利尿剂ACEI或ARB + CCBCCB + 受体阻滞剂次要推荐利尿剂+ 受体阻滞剂受体阻滞剂+ 受体阻滞剂CCB +保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,其他治疗方案,时相性治疗 在实施治疗方案前或治疗后通过ABPM确定每日血压高峰与低谷时间，选择不同作用时间的降压药及调整服药时间 不同降压药对白昼和夜间血压作用不同：交感抑制剂明显降低夜间血压，-B对降低晨间血压尤佳，CCB或利尿剂对昼、夜血压影响类似，选用降压药时血压峰值与血药浓度峰值吻合可以更有效降压。,其他治疗方案,小剂量安体舒通12.52550mg/d安体舒通能够明显地额外降低伴有或不伴原发性醛固酮增多症的顽固性高血压患者的

17、血压，减少所用降压药的种类，不良反应少，耐受性好。,AJH 2002;15(4)；333-339,继发性高血压的治疗,肾血管性高血压：PTRA 肾性高血压：根据肾脏病变选择适当药物 原醛/嗜铬细胞瘤：手术切除/药物治疗 先天性主动脉狭窄：手术治疗 SAS(睡眠呼吸暂停综合征):CPAP(持续气道加压) 甲亢/甲减/甲旁亢：药物/替代/手术,联合治疗方法借鉴（HOT-China）,Step1 非洛地平5mgQd Step2 非洛地平5mgQd+低剂量ACEI/-B Step3 非洛地平10mgQd+低剂量ACEI/-B Step4 非洛地平10mgQd+加倍剂量的ACEI/-B Step5 非洛

18、地平10mgQd+加倍剂量的ACEI/-B+氢氯噻嗪12.5-25mg,联合治疗方法借鉴（HOT-China）,降压目标140/90mmHg 10周时在实际完成方案人群中达87.0% 自发报告的症状发生率仅1.2% 95.6%的患者按照治疗方案服药 上述方案有较强的降压作用，较高的达标率，较少的不良反应，较好的依从性,其它治疗方案,经导管去肾脏交感神经术（RDN）肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RDN可选择性消融肾脏交感神经纤维从而达到降低神交感神经活性的目的。,经导管去肾脏交感神经术（RDN）模式图,通过插入肾动脉射频消融荣导管释放能量，透过肾动脉的内中膜，

19、选择性损坏肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。,例1. 肥胖与高血压,你重它就高,患者 男 55岁 发现血压高9个月， 170180/95105mmHg，近年来由于多吃少动,体重达93.5Kg/身高1.7m，BMI 27.5。除肥胖外别无其他危险因素，各有关检查均在正常范围。用ACEI等降压药效欠佳，开始应用TLC治疗，两月后，体重降为86Kg，BMI 25.3，BP逐渐下降，动态血压也明显改善，小剂量ACEI即可维持血压正常。,体重和收缩压的关系,例2. 肾盂积水引起严重高血压,患者 女 46岁 无特殊病史，因头痛来院，BP 250/120mmHg，其他无特殊体征，ECG和心脏

20、B超有LVH，肾功正常，有微量蛋白尿。用CCB和阻滞剂，BP降到180/100mmHg。肾脏超声左肾盂明显增大而肾皮质变薄，右肾正常。静脉肾盂造影（如图）左肾盂积水。作血浆肾素与醛固酮测定，有继发性醛固酮增多症，故用ACEI有效。考虑左肾已功能不全可切除。慢性肾盂肾炎引起高血压是常见的，但此例血压如此之高，并不多见。,静脉肾盂造影显示左肾严重积水,例3.肾实质疾患引起的恶性高血压,患者 女 38岁 ，由于双侧腰痛来院。个人与家族均无特殊病史。BP达240/130mmHg，视网膜有出血水肿，尿有蛋白管型等，Cr127mol/L，诊断为“恶性高血压”，作各有关检查和肾活检，证实为“慢性肾小管间质性

21、肾炎”（如图）。这是一例典型的继发性高血压，用静脉和口服降压药控制血压，情况稳定后拟行进一步处理。,肾穿刺活检显示肾小球增大和系膜浸润 符合肾小球肾炎,例4 .肾动脉狭窄引起的高血压和肾功不全,患者女 60岁，由于肾功不全，来院透析。患高血压已10余年，有“慢性肾盂肾炎史”，无糖尿病史。最近血压升高达180/110mmHg，Cr达486mol/L，降压药效不佳。腹部未闻杂音。超声检查显示双侧肾动脉狭窄，左肾8.5cm，右肾11cm。MRI肾动脉造影（如图），左肾动脉开口处严重狭窄，右肾动脉近端有明显狭窄和狭窄后扩张。行右肾动脉扩张并植入支架，术后血压下降，肾功改善可不透析，用ACEI有效。此例

22、考虑为肾动脉粥样硬化和血栓形成引起狭窄。,腹主动脉和肾动脉造影显示左肾动脉开口狭窄和狭窄后扩张，右肾动脉几乎完全闭塞。,例5.肾上腺外的嗜铬细胞瘤,患者 女 40岁，无高血压家族史，近来常有发作性血压升高。平时BP130/90mmHg，无其它体征，血生化检查均在正常范围，测24hr 尿，VMA（香草基苯乙醇酸）和儿茶酚胺增高，怀疑有嗜铬细胞瘤的可能，腹部CT见腹后壁有一肿物（如图），同位素腹部扫描也见腹后壁有一肿物（如图），而肾上腺正常。用和阻滞剂可控制血压。手术切除肿块，证实为嗜铬细胞瘤（如图）。,腹部CT显示腹后壁有一肿物,同位素扫描显示肿物不位于肾上腺部位,前后位,后前位,手术和组织学证

23、实为嗜铬细胞瘤,例6.柯兴氏病引起的高血压,患者女 36岁，BP140/96mmHg，下肢浮肿和逐渐肥胖，发胖主要在背部和腹部，且体毛增多，BP有时可达180/100mmHg。疑患柯兴氏病，作有关检验支持此病。肾上腺CT正常，头颅MRI见脑垂体有一肿瘤（如图），直径3cm，手术切除。由脑垂体或下视丘病变所致双侧肾上腺皮质增生，分泌过多的皮质激素，称柯兴氏病，由肾上腺皮质腺瘤所致的称柯兴氏综合征。,例7.原发性甲旁亢引起的高血压,患者男 23岁，由于肾绞痛住院，BP150/95mmHg，化验血钙增高（2.97mmol/L，即11.88mg/dl）。既往史无特殊，也无高血压和高血钙的家族史。体检和ECG及X线均未见特殊。测血浆甲状旁腺素（PTH）增高（122pg/ml，正常为65pg/ml），血磷低，考虑为原发性甲旁亢。同位素扫描（sestamibi scan）见颈部左前下有一致密点（如图）。手术证实为甲状旁腺良性腺瘤（如图）达860mg。术后血钙和血压均恢复正常。,同位素扫描显示颈部左前下部位有一小肿物，符合甲状旁腺，并经手术证实。,Thank you !,