1、腹部检查(上),沧州医学高等专科学校诊断教研室,腹部的范围上起膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌。在此范围内包含腹壁、腹膜腔和腹腔脏器等内容。腹腔内系统、脏器多、互相重叠、移动性大。,腹部体检以触诊为主。其中以脏器触诊最重要。腹部触诊较难掌握，尤其肝、脾、肾触诊。需反复练习，多实践体会，不断提高触诊水平。目前尽管已有X线、超声、内镜、核素显影、CT、磁共振等现代化的辅助检查手段，但腹部体检仍然是诊断疾病的重要和有用的方法。,第一节 腹部的体表标志及分区,检查腹部必须首先熟悉腹部脏器的部位及其在体表的投影。为了准确描写和记录脏器及病变的位置，常需要借助一些体表的天然标志，并将腹部做
2、适当的分区。,、体表标志及人为划线,胸骨剑突；肋弓下缘；脐；髂前上棘；腹直肌外缘；腹股沟韧带；第十二肋；肋脊角；腰 方肌外缘；腹中线。,二、腹部分区,四区分法,九区分法,七区分法,两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区。,1.九区法,（1）左上腹部（左季肋部）：脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。（2）左侧腹部（左腰部）：降结肠、空肠或回肠，左肾。（3）左下腹部（左骼部）：乙状结肠女性左侧卵巢及输卵管、男性左侧精索及淋巴结。,（4）右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠右曲、右肾、右肾上腺。（5）右侧腹部（右腰部）：升结肠、空肠、右肾。（6）右下腹部（右骼部）：盲肠、阑尾、回肠下端
3、、淋巴结、女性右侧卵巢及输卵管、男性右侧精索。,（7）上腹部 ：胃十二指肠、肝左叶、胰头和体、横结肠、腹主A、大网膜。（8）中腹部（脐部）：十二指肠下部空肠及回肠、下垂的胃或横结肠、输尿管腹主A、淋巴结和大网膜。（9）下腹部 ：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱或增大的子宫。,通过脐划一水 平线和一垂直线， 两线相交，将腹部 分为四区，即右上 腹、右下腹、左上 腹和左下腹。,2.四区法,第二节 视诊,1.被检查者应取仰卧位，充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。2.光线宜充足而柔和，从头或脚射来，利于观察表面器官轮廓、包块、肠型和蠕动波。3.医生立于患者右侧，按一定顺序做全面观察
4、，一般是自上而下视诊4.检查细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,方法,内容,腹部视诊的主要内容有：,胃肠型及蠕动波,呼吸运动,腹壁静脉,腹部的皮肤、脐和搏动,腹部外形,应注意腹部是否对称，有无膨隆或凹陷，以及局部隆起等，有腹水或腹部包块时，还应测量腹围的大小。,一、腹部外形,健康正力型成年人平卧时，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦；肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，称为腹部饱满；老年人腹肌松弛，但皮下脂肪较多，腹形略大或呈宽扁；消瘦者皮下脂肪少，腹部下凹，称腹部低平。,正常,异常,腹部膨隆,腹部凹陷,全 腹 膨 隆,局 部 膨 隆,
5、全 腹 凹陷,局部凹陷,+,平卧时前腹壁明显高于上述水平，外观呈凸起状，称腹部膨隆。,（一）腹部膨隆,生理状况：肥胖、妊娠。,病理状况：腹水、巨大肿瘤等。,全 腹 膨 隆,腹腔积液,腹内积气,巨大肿瘤,1.全腹膨隆,腹腔内有大量积液时，平卧位液体下沉于腹腔两侧，致腹部呈扁而宽状，称蛙腹。常见于肝硬化门脉高压症，腹水量多致腹压增高时，可使脐部突出。亦可见心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰原性腹水或结核性腹膜炎等。结核性腹膜炎时因有腹膜炎症，腹肌紧张，故腹部常呈尖凸型，称为尖腹。,（l）腹腔积液,腹内积气多在胃肠道内，大量积气可引起全腹膨隆，使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体
6、位时其形状无明显改变，见于各种原因引起的肠梗阻或肠麻痹。积气亦可在腹腔内，称为气腹，见于胃肠穿孔或治疗性人工气腹，前者常伴有腹膜炎。,（2）腹内积气,如巨大卵巢囊肿、畸胎瘤等。,（3）腹内巨大包块,测量腹围,让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位。,还可以测其腹部最大周长。,腹部的局限性膨隆常因为脏器肿大，腹内肿瘤或炎症性包块，胃或肠曲胀气，以及腹壁上的肿物和疝等。,2.局部膨隆,视诊时应注意膨隆的部位、外形，随呼吸而移位或随体位而改变的情况，有无搏动等。,局部膨隆与位置,上腹中部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（如幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿等右上腹：常见
7、于肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血），胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤。,左上腹：见于脾肿大、结肠脾区肿瘤或巨结肠。腰部：多囊肾，巨大肾上腺瘤，巨大肾盂积水。脐部：脐疝、腹部炎症性包块。右下腹：回盲部结核或肿瘤，阑尾周围脓肿等。,左下腹：降结肠及乙状结肠肿瘤，干结粪块。下腹：增大子宫，胀大膀胱，此外还可因肿大而下垂的肾或卵巢癌或囊肿而致下腹部膨隆。,局部膨隆与腹壁,有时局部膨隆是由于腹壁上的肿块（如皮下脂肪瘤、结核性脓肿等）而非腹内原因，其鉴别方法是嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。,局部膨隆与外形、波动,局部膨隆近圆形者
8、，多为囊肿、肿瘤或炎性包块（后老有压痛亦可边缘不规则）；呈长形者，多为肠管病变如肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症等。膨隆有搏动者可能是动脉瘤，亦可能是动脉瘤上面的脏器或肿块传导其搏动。,局部膨隆与活动,膨隆随体位变更而明显移位者，可能为游走的脏器（肾、脾等）带蒂肿物（卵巢囊肿等），或大网膜、肠系膜上的肿块；腹壁或腹膜后肿物（神经纤维瘤、纤维肉瘤等）一般不随体位变更而移位；随呼吸移动的局部膨隆多为膈下脏器或其肿块，在腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位于腹压增加时出现膨隆，而卧位或减低腹压后消失者，为各相应部位的疝。,仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面，称腹部凹陷、凹陷亦分全腹和局部，但以前者意
9、义更为重要。,（二）腹部凹陷,仰卧时前腹壁水平明显低下，见于消瘦和脱水者。严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、骼嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状，称舟状腹见于恶病质，如慢性消耗疾病晚期（结核病、败血症等）、恶性肿瘤。,1.全腹凹陷,也见神经性厌食、糖尿病、垂体前叶功能减退及晚期甲亢患者。吸气时出现腹凹陷见于膈麻痹和上呼吸道梗阻。早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩，膈疝时腹内脏器进入胸腔，都可导致全腹凹陷。,多由手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷可更明显。白线疝（腹直肌分裂）、切口疝于卧位时可见凹陷，但当患者立位或加大腹压时，局部反而膨出。,2.局部凹陷,二、腹壁皮肤,腹壁皮肤
10、检查的内容,瘢 痕,色 素,腹 纹,皮 疹,疝,腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹，有时对诊断和鉴别很有帮助，特别是某些特定部位的手术瘢痕，常提示患者的手术史。如：阑尾手术右下腹切口瘢痕，胆囊手术右上腹直肌旁切口瘢痕，脾切除术左上腹弧形切口瘢痕等。,1.瘢痕,正常腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡。皮肤皱折处有褐色沉着，见肾上腺皮质功能减退；左腰部皮肤呈蓝色，可见急性出血性胰腺炎。脐周围或下腹发蓝为腹腔内大出血的征象，如宫外孕破裂或出血性胰腺炎。腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。妇女妊娠时，在脐与耻骨之间的中线上有褐色素沉着。,2.色素,白纹为腹壁真皮裂开所致，见肥胖者。妊娠
11、纹出现于下腹部和髂部，以耻骨为中心略呈放射状。开始淡蓝或粉红，后为白色。紫纹是皮质醇增多症的征象，多在下腹部、臀部，或股外侧、肩背部。由于皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，皮下毛细血管网呈条纹呈紫色。,3.腹纹,多由于发疹性传染病引起。如伤寒、猩红热等。伤寒为玫瑰疹，主要出现在腹部；猩红热为充血性皮疹，除腹部外，可见于全身。,4.皮疹,腹部疝可分为腹内疝和腹外疝两大类。脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水的患者。先天性两侧腹直肌闭合不良者可有白线疝；手术瘢痕愈合不良处可有切口疝；股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性；腹
12、股沟斜疝则偏于内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊。,5.疝,消瘦老年人，皮肤松弛，皮下脂肪少，弹性消失；严重脱水、血管充盈度差、组织间液减少者，弹性差。,6.弹性,正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。,三、呼吸运动,（一） 腹式呼吸减弱：常因腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失常见于胃肠穿孔所致急性腹膜炎或肠麻痹。（二） 腹式呼吸增强：不多见，常为癔病或胸腔疾病（积液等）。,正常人腹壁静脉一般不显露, 任何使腹压增加的情况则可见静脉暴露。门静脉高压致循环障碍或上、下腔静脉回流受阻而出现侧支循环形
13、成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张。门脉高压显著时，于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头状，又称海蛇头，常在此处听到静脉血管杂音。,四、腹壁静脉,为辨别腹壁静脉曲张的来源，需要检查其血流方向。 选择没有分支的静脉，检查者将示指和中指并拢压在静脉上，然后一手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。,血流方向检查,检 查 方 法,肝门静脉高压时，腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展，血液经脐静脉、入腹壁浅静脉，血流方向与正常相同。下腔静脉阻塞时，曲张的静脉分布在腹壁两侧，脐
14、以下的腹壁浅静脉血流方向也转向上。上腔静脉阻塞时，上腹壁或胸壁的浅静脉曲张，血流均转向下方。,结果判定,脐凹分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症所致。分泌物呈水样，有尿臊味，为脐尿管末闭的征象；脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症；脐部溃疡如果坚硬、固定而突出，多为癌性。脐疝在腹压增加时出现，质软、半球形、直径约2cm。,五、脐部,正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，只在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。,胃蠕动波从左肋缘下开始，缓慢地向右推进，到达右腹直肌下（幽门区）消失，此为正蠕动波。有时尚可见到自右向左的逆蠕动波。,胃蠕动波,肠梗阻时亦可看到肠蠕动波，小肠阻塞所致
15、的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏。全腹膨胀，伴以高调肠鸣音或呈金属音。如发生肠麻痹，则蠕动波消失。,肠蠕动波,结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部周边，同时盲肠多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加凸起。,在观察蠕动波时，常需采取适当角度（如改俯视为从侧方观察）方可。亦可用手轻拍腹壁而诱发之。,主要见于腹主动脉瘤或其分支的动脉瘤、右心室肥大。也可见于三尖瓣关闭不全时。,七、上腹部搏动,第三节 触诊,触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触诊可以进一步确定视诊所
16、见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。,被检查者须取仰面平卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸，可使膈下脏器上下移动。检查肝、脾时，可分别用向左、向右侧卧位。检查肾时可用坐位成立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。,腹部触诊的体位,医生立于被检查者右侧，面对被检查者；检查时手要温暖，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度；然后以轻柔动作按自左下开始逆时针方向顺序触诊腹的各部；先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位；边触诊边观察被检查者的反应与表情；给患者以安慰和解释；可边触诊边交谈，转
17、移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。,腹部触诊的要点,浅部触诊适用腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物（皮下脂肪瘤、结节等）检查。深部触诊用于腹腔内脏器情况，如压痛、反跳痛和肿物等。脏器触诊、可用深压、滑动、浮沉（冲击）式触诊，有时还要用双手触诊（双合诊）感知脾、肾、子宫等脏器。,腹部触诊的方法,触 诊 的 内 容,腹 壁 紧 张 度,压 痛 及 跳 痛,腹 部 的 肿 块,液 波 震 颤,腹 腔 内 脏 器,正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌力增强，在适当诱导或转移注意力后可消失，不
18、属异常。某些病理情况可使全腹或局部紧张度增加或减弱。,、腹壁紧张度,1.腹壁紧张度增加,由于腹内容物增加如肠胀气或人工气腹、腹腔内大量腹水者，触诊腹部张力增大，但无肌痉挛，亦没有压痛，应称为腹部饱满。,腹 部 饱 满,板 状 腹,因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁常有明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹。,结核性炎症发展较慢，对腹膜刺激缓慢，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜粘连，腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感，亦可见癌性腹膜炎（癌转移至腹膜）。,柔 韧 感,局部腹壁紧张常因其下的脏器炎症波及腹膜而引起。上腹或左上腹肌紧张常见于急性胰腺炎；右上腹
19、肌紧张常见于急性胆囊炎；右下腹肌紧张常见于急性阑尾炎、胃肠穿孔。,局部腹壁紧张,年老体弱、腹肌发育不良、大量腹水或过度肥胖的患者腹膜虽有炎症，腹壁紧张可不明显，盆腔脏器炎症也不引起明显腹壁紧张。,特殊情况,多因腹肌张力减低或消失所致，表现按压时腹壁松软无力，失去弹性。全腹紧张度减低，见慢性消耗性疾病、大量放腹水后、经产妇或老年体弱、脱水之患者。脊髓损伤所致腹肌瘫痪以及重症肌无力可使腹壁紧张度消失。局部紧张度减低较少见，多见于局部的腹肌瘫痪或缺陷。,2.腹壁紧张度减低,二、压痛及反跳痛,正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变。,腹壁或腹腔内的病变如脏器
20、的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转，以及腹膜受刺激（炎症、出血等）等均可引起压痛。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或仰卧曲颈抬肩时明显，借此区别于腹腔内病变。,压痛与病因,一些位置较固定的压痛点常反映特定的疾病。如胆囊压痛点、阑尾压痛点。另外，阑尾炎早期压痛常在上腹，后转至右下腹。胰体和胰尾的炎症和肿瘤，左腰部压痛，胆囊的病变常有右腰部压痛。胸部的下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗塞等也常在上腹部或肋下部出现压痛，盆腔疾病如膀胱、子宫及附件的疾病可在下腹部出现压痛。,压痛与部位,腹部压痛点,胃、十二指肠、肝胆、脾、胰腺、小肠、回盲部、阑尾、乙状结肠、膀胱和子宫。,触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻，使感觉趋
21、于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并伴痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是脏器炎症波及腹膜壁层的征象，也见于原发性腹膜炎。,反跳痛,腹部可能触及一些包块。包括肿大或异位的脏器，炎症性包块，囊肿，肿大淋巴结及良、恶性肿瘤，胃内结石，肠内粪块等，因此应注意鉴别。首先将正常脏器与病理性包块区别开来。,三、腹部包块,正常腹部可触到的包块,腹 直 肌 肌 腹 及 腱 划,腰 椎 椎 体 及 骶 骨 岬,乙 状 结 肠 粪 块,横 结 肠 与 盲 肠,腹 主 动脉,肝脏下缘,如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。触到这些异常包块时需详尽描述其：位置、大小、形态、质
22、地、压痛、搏动、移动度、与腹壁的关系。,异常包块,上腹中部包块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石；右肋下常与肝和胆有关；两侧腹部常为结肠的肿瘤；脐周或右下腹不规则、有压痛的包块常为结核性腹膜炎所致肠粘连；下腹两侧卵圆形、可活动、具有压痛的包块可能系腹腔淋巴结肿大；如有较深、坚硬不规则包块可能系腹膜后肿瘤；卵巢囊肿多有蒂，故可在腹腔内游走；腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。,1.位置,用尺测量包块上下、右右和前后径，明确大小以便于动态观察。也可用实物作比喻，如拳头、鸡蛋、核桃、蚕豆大等。,2.大小,包块形状，轮廓是否清楚，边缘及表面是光滑还是不规则的，有否切迹等。圆形表面光滑的多为
23、良性，不规则，表面凸凹不平且硬者，应多考虑恶性肿瘤 。,3.形态,中等硬度或坚硬肿块，见肿瘤、炎性或结核浸润块，如胃癌、肝癌。回盲部结核等。囊性，质地柔软，见囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。,4.质地,炎性包块有明显压痛。如位于右下腹的包块压痛明显，常为阑尾脓肿、肠结核或克隆病等。与脏器有关的肿瘤压痛反而轻微或不明显。,5.压痛,中线附近触到明显的膨胀性搏动，则应考虑腹主动脉或分支的动脉瘤。,6 搏 动,如包块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物，胆囊因附在肝下，横结肠因借胃结肠韧带与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下移动。肝和胆囊的移动度大，不易用手固定。如果包块能用手推动者，可能来自胃
24、、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物或游走的脏器。局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁的肿瘤，一般不能移动。,7.移动度,8.与腹壁的关系,腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤或称波动感。此法检查腹水，腹腔内需有3000 4000ml以上液量才能查出。,四、液波震颤,患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中，即可阻止之。,检查方法,液 波 震 颤,五、脏 器 触 诊,肝触诊主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表
25、面、边缘及搏动等。触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。,（一）肝触诊,左手托住患者右腰部，拇指置于肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈肌下移的幅度，吸气时下移的肝脏更易碰到右手指。检查者将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹，估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肿物或肋缘为止，需在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离。,（1
26、）双手触诊法,检查者将右手中间三指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行中手指逐渐向肋缘移动，直到触到肿物或肋缘为止。,（2）单手触诊法,并拢三指中最敏感的触诊部位是示指前端的桡侧；勿将腹直肌腱划误为肝缘；触诊肝需密切配合呼吸动作；肝脏巨大时，勿在肝表触诊；如遇腹水患者，深触诊法不能触及肝时，可应用浮沉触诊法。,肝触诊时的注意点,触及肝脏应详细描述的内容：,触及肝时，应详细体察并描述下列内容：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。,正常成人肝脏触及不到，
27、但腹壁松软的瘦人，深吸气时肋弓下 l cm内、剑突下3 cm 内触及，肝质地柔软，表面光滑，无压痛者，首先应考虑肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病、华支睾吸虫病等。局限性肿大见肝脓肿、肝肿瘤及肝囊肿等。肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。,1.大小,一般将肝质地分为：质软、质韧和质硬。正常肝质地柔软，触之如口唇；急性肝炎及脂肪肝时肝质地稍韧，慢性肝炎及肝淤血质韧如触鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最坚硬，如触前额。肝脓肿或囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动。,2.质地,肝的表面是否光滑、有无结节，边缘的薄厚，是否
28、整齐，正常肝表面光滑，边缘整齐，且薄厚一致。肝边缘钝圆常见于脂肪肝或肝淤血。肝表面不光滑，呈不均匀的结节状，边缘厚薄也不一致者见于肝癌、多囊肝；肝表面呈大块状隆起者，见巨块型肝癌、肝脓肿和肝包虫病；肝呈分叶状似香蕉，见梅毒。,3.表面状态和边缘,正常肝无压痛，如果肝包膜有炎性反应或因肝肿大受到牵拉，则肝有压痛，轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝淤血等，局限性剧烈压痛见于较表浅的肝脓肿（常在右侧肋间隙处）。叩击痛见于深部肝脓肿。,4.压痛,5.搏动,应注意肝搏动为单向性或扩张性。前者为传导性来自腹主动脉的搏动，置于肝表面上的手被推向上运动。扩张性搏动为本身的搏动，见于三尖瓣关闭不全。搏动传导至肝，使其呈
29、扩张性。如用手掌放于肝上面可感到其开合样搏动。当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,检查时需用触感法，将右手的掌面轻贴于肝区，让患者做腹式呼吸劾作。正常时掌下无摩擦感，肝周围炎时，肝表面和邻近的腹膜可因有纤维素性渗出物而变得粗糙。二者相互摩擦所产生的振动可用手触知，为肝区摩擦感，用听诊器听到时称肝区摩擦音。,6.肝区摩擦感,检查时需用浮沉触诊法。当手指压下时，如感到一种微细的震动感，称为肝震颤，可见于肝包虫病。由于包囊中的多数子囊浮动，撞击囊壁而形成震颤。此征虽不常出现，但有其特殊意义。,7.肝震颤,急性肝炎：肝轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛。肝淤血：明显肿大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征。脂肪肝：表面光滑，质软或稍韧，无压痛肝硬化：早期肝大，晚期则小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛。肝癌：肝逐渐肿大，质地坚硬。表面高低不平，有大小不等的结节或巨块，边缘不整，压痛明显。,临床常见疾病肝肿大的表现,
