1、肝 硬 化 的 护 理,1、是一种常见的慢性进行性弥漫性的肝病 2、由一种或多种病因长期或反复作用所致 3、临床上，主要以肝功能损害、门脉高压为其主要表现。 4、晚期出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等并发症。,一、肝硬化概念,二、病因与发病机制,1、病毒性肝炎：乙型、丙型、乙+丁 2、血吸虫病： 3、乙醇中毒：中间代谢产物乙醛 4、药物和化学毒物：砷、氯仿、利福平 5、胆汁淤滞 6、肝脏淤血：充血性心衰、缩窄性心包炎 7、其他：营养障碍、代谢失调（铜、铁）,三、病理分类,1、小结节性肝硬化：3-5mm 2、大结节性肝硬化: 1-3cm 3、大、小结节混合性肝硬化 4、再生结节不明显性肝硬化
2、,大结节性肝硬化 D: 1-3cm 见于肝炎后,小结节性肝硬化 D: 3-5mm 最常见,三、病理分类,再生结节不明显性 结缔组织增生明显 见于血吸虫病,大小结节混合性,三、病理分类,四、发病机理：,五、病理变化过程,1、肝细胞变性坏死、肝小叶支架塌陷。 2、形成再生结节。 3、形成假小叶（是典型的形态改变） 4、肝内血液循环障碍：表现如下（1）血管床变窄、扭曲、甚至闭塞（2）侧支循环建立：,六、临床表现,（一）代偿期（二）失代偿期1、 肝功能减退的表现2、 门脉高压的表现3、 肝脏情况,1、症状轻，缺乏特异性。 2、间歇发作，劳累加重，休息缓解。 3、肝轻度肿大，轻微压痛。 4、脾轻度或中度
3、肿大。 5、肝功正常或轻度异常。,（一）代偿期,1、肝功减退的临床表现,精神不振、消瘦乏力、 皮肤干枯、面色晦暗,1）全 身,（二）失代偿期,2）消化道症状,食欲差、进食后恶心 腹泻：尤对脂肪、蛋白质不耐受 腹胀，后期腹水 50%患者出现黄疸,3）出血倾向: 牙龈出血、皮肤紫癜,男性：性欲降低、睾丸萎缩、乳腺增生 女性：月经失调、闭经、不孕等 蜘蛛痣、肝掌 醛固酮、抗利尿激素增多 腹水,4）内分泌失调,2、门静脉高压表现,（1）脾肿大（2）侧支循环的建立（3）腹水,门脉系统交通支,肝硬化 门脉高压肝细胞的变性坏死，结缔组织增生，肝内小血管阻塞，血液回流受阻，压力增大。,？,门静脉属支：脾静脉肠
4、系膜上静脉肠系膜下静脉胃左静脉胃右静脉附脐静脉,常伴有脾功能亢进：,上消化道出血时脾暂时性缩小,（1）脾肿大,（2）侧支循环的建立,食管下段和胃底静脉曲张 严重时，呕血、黑便,腹壁静脉曲张 严重时，有血管杂音，海蛇头,痔核形成 便血,门静脉,肝血窦,肝静脉,下腔静脉,右心房,侧支循环,上腔静脉,侧支循环途径：,A、食管下段和胃底静脉曲张,门静脉,胃左静脉,食管静脉丛,奇静脉,上腔静脉,B、腹壁静脉曲张,门静脉,附脐静脉,脐周静脉丛,腹壁上静脉 腹壁下静脉,上腔静脉 下腔静脉,C、痔核形成,门静脉,肠系膜下静脉,直肠静脉丛,肛静脉,下腔静脉,严重时出现呼吸困难 蛙腹、胸水、脐疝、 腹股沟疝、阴囊
5、水肿等,（肝硬化最突出的临床表现）,（3）腹水,肝硬化,肝静脉、门静脉受阻,ADH、RAA增高,淋巴、血液渗漏,钠水滞留,腹水,有效循环血量降低,肾血流量降低,*原因,低白蛋白血症,门脉高压症,腹水、脐疝形成,3、肝脏情况,早期：增大，平滑，中等硬 晚期：缩小，结节状，质地硬 通常无触痛,并 发 症,1、上消化道出血：最常见的并发症常引起失血性休克或诱发肝性脑病死亡率很高原因： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡,消化道出血原因：,糜烂性胃炎,食管静脉曲张,球部溃疡,2、感染：肺炎、自发性腹膜炎3、肝性脑病 4、原发性肝癌 5、功能性肾衰 6、电解质和酸碱平衡紊乱,感染途径：呼
6、吸道、胆道、肠道、泌尿道 自发性腹膜炎：发热、腹痛、腹胀、腹水持续不减,并 发 症,实验室检查及其他检查,1、血、尿常规,贫血、脾亢时:白细胞下降 血小板下降有时可见到蛋白、管型、血尿,2、肝功能检查,代偿期：正常或轻度异常 失代偿期：转氨酶：一般以ALT(GPT)升高为主，肝细胞严重坏死时AST(GOT)升高为主,3、腹水检查漏出液 如合并肝癌，可出现血性腹水 4、纤维内镜检查 5、影像学检查 6、腹腔镜检查,腹腔镜检查：,食管静脉曲张,内 镜 检 查,诊 断 要 点,病史 症状、体征 肝功能 病理假小叶确诊,治 疗 要 点,（一）一般治疗（二）支持疗法（三）腹水的处理,1、休息 2、饮食：
7、高热量、高蛋白质、高维生素、易消化,（一）一般治疗,1、保护肝细胞和促进肝细胞再生的药物：肌苷 2、维生素类 3、促进代谢类药物：辅酶A 4、静脉内营养补充,（二）支持疗法,（三）腹水的处理 1、限制钠、水摄入：腹水严重限盐:0.6-1.2克/天水：1000ml/日 2、利尿剂：原 则：小剂量开始，速度宜缓， 防止低钾及诱发并发症，联合应用以加强疗效减少副作用体重下降0.5kg/天,3、纠正有效循环血容量不足 4、腹腔穿刺放液：每次1000毫升大量穿刺放液+白蛋白放液量：4000-6000ml/次，次/d 或次/w同时输注白蛋白 40g/次 5、腹水自体回输：用于没有感染、不发烧的病人 6、手
8、术治疗：,护 理,活动无奈力 营养失调低于机体需要量 体液过多 焦虑 有感染的危险 有皮肤完整性受损的危险 自我形象紊乱 潜在并发症：,护理诊断,护理计划,一、体液过多的护理二、营养失调低于机体需要量的护理,1、病情观察2、饮食护理3、休息4、药物护理5、皮肤护理,一、体液过多的护理,1、病情观察2、饮食护理3、休息4、药物护理5、皮肤护理,低盐；高蛋白、热量、维生素 少量腹水2克盐/天 中等或大量0.6-1.2克盐/天 大量顽固性腹水者0.5克盐/天,1、病情观察2、饮食护理3、休息4、药物护理5、皮肤护理,卧床休息 大量腹水取半卧位，缓解呼吸困难 阴囊水肿的病人要垫高阴囊,1、病情观察2、
9、饮食护理3、休息4、药物护理5、皮肤护理,服利尿剂观察药物毒副反应：水、电解质紊乱,1、病情观察2、饮食护理3、休息4、药物护理5、皮肤护理,1、病情观察2、饮食护理3、休息4、药物护理5、皮肤护理,（1）保护水肿的皮肤 （2）清洁：皮肤、床单位 （3）定时更换体位 （4）使用气垫 （5）热敷,1、教育病人。2、进餐前要充分休息3、避免社会心理因素的干扰4、饮食原则：高蛋白、高热量、高维生素、适量的纤维素；少量多餐,二、对营养失调低于机体需要量的护理,注：食管胃底静脉曲张的患者避粗糙食物、腹压增高。如有消化道出血征象应暂停饮食。血氨高者限蛋白质；腹水者限盐,5、预防呕吐：注意饮食环境饭后保持坐位有恶心时指导病人做深呼吸、吞咽动作。呕吐后，协助病人漱口并处理呕吐物。 6、指导病人严格禁酒。,健 康 教 育,1、对病人及家属给以指导肝硬化有关知识：（1）饮食营养知识（2）避免感染、过劳、忧伤、生怒（3）忌酒 2、提高自我保健，定期复查,男， 45岁，近半年感乏力，纳差，近2月出现腹胀， 进行性加重，体重无明显减轻。体查：腹膨隆，腹水征 （+），双下肢无水肿，B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。 乙肝全套示大三阳。 1 请写出该患者最可能的诊断 2 对于该患者腹腔积液的处理有哪些?,病例分析题,谢谢！,
