1、老年退行性腰椎管狭窄症内固定手术优缺点及选择,北京医院 骨科孙常太 王英民 张量 申剑,老年退行性腰椎管狭窄症的发生率在全国没有详细的 流行病学调查结果，但在我院已占脊柱外科门诊量的首位。保守治疗效果不理想者多采取手术治疗。手术方式的 选择从局部减压到广泛减压和加用内固定植骨融合等多种， 各有优缺点。我院2002年1月-2006年1月期间手术治疗了老年退行性 腰椎管狭窄症380例，随访到241例 。,临床资料,1.病例选择：65岁及65岁以上退行性腰椎管狭窄症，包括退行性滑脱： 2002年1月-2006年1月期间共手术392例。其中行椎管减压， 椎弓根螺钉内固定，横突间植骨380例，共随访到2
2、41例。年龄65-83岁，平均年龄67.2岁；男97例，女144例。1个节段75例，两个节段132例，3个节段25例，4个节段9例。临床表现：腰痛合并腿痛或麻木间隙性颇行223例，仅仅 腰痛6例，仅仅腿痛或间隙性颇行12例。诊断大部分依靠MRI，少量病例依靠CT和腰椎管造影。非手术治疗3个月以上效果不明显。,2.伴随老年病情况：很多患者合并高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病 和慢性肺病等老年内科并症的一种或多种。,2.伴随老年病情况：,3.手术指正和禁忌症的选择,高血压： 140mmHg左右以下，180mmHg以上禁忌。 心脏病：（1）冠心病：非频繁发作，超声心动射血分数60%以上较安全，55%
3、以下禁忌。（2）心律失常：频发室性早搏一定要纠正才能手术，否则禁忌。房室传导阻滞II度以上，心率低于55次/分，首先安装临时或永久起搏器才考虑手术，否则禁忌。 糖尿病：空腹血糖控制稳定在180mg以下安全。有酮症者必须纠正，否则禁忌。 脑血管疾病：脑溢血，脑栓塞康复后必须3个月以上，而且血压稳定。 慢性肺病：肺功能中毒损害，须查血气，如明显低氧血症，二氧化碳储留50%以上禁忌，重度肺功能损害禁忌。,4.手术方式及麻醉,麻醉：采用气管插管全身麻醉，血压维持在100110mmHg。 麻醉手术时间最好控制在4个小时以内。及时补足血容量。手术方式：手术行椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨术。 导航
4、下进行椎弓根螺钉固定，最后行全椎板和大部分小关 节切除。植骨采用异体松皮质骨条、骨骼生或颗粒硫酸钙任 何一种和自体减压骨粒的混合物。,4.手术方式及麻醉,随访时间最长6年，最短1年6个月，平均3年8个月。 观察术后并发症和死亡情况。手术出血情况。应用 Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）和VAS评分，分 别对术前情况、术后一年及随访时的临床效果进行评分 。比较病人术后、6个月、1年、及随访时的腰椎平片， 通过相邻横突间骨小梁的形成情况进行融合效果判断。,5.随访：,结果,1.一般观察：1例发生脑干梗塞死亡的严重并发症。1例下肢深静脉血栓形成。2例心绞痛发作。1例心衰经纠正后康复。6例发
5、生脑脊液漏经处理后5例很快闭合，1例发生感染 经抗菌处理后康复。3例发现椎弓根螺钉植入位置有误，其中1例出现拇指 伸指肌力减退的并发症，其余未出现并发症。,2.手术时间及出血量（两节段 132例）：手术时间平均2小时48分钟。手术出血量平均480.487.2毫升。手术后无明显并发症的患者均能在术后1周佩戴护腰下地活动。平均3个月能恢复日常活动能力。,结果,241例患者术前与术后一年及随访时ODI评分进行配对T检验， 分别是86.3%、16.0% 和17.0%差别与术前比较有显著性。,86.3%,16.0%,17.0%,结果,3.ODI评分,4.VAS评分: 腰痛VAS评分分别是7.7、1.5和
6、1.8， 差别有显著性。,7.7,1.5,1.8,结果,4.VAS评分: 腿痛VAS评分分别是8.2、1.8和1.0。 差别有显著性,结果,8.2,1.8,1.0,植骨融合率在1年以上随访时为68.2%。无椎弓根螺钉 的松动拔除。,结果,病例1,女性，70岁，腰痛20年伴双腿 疼痛3年。,病例1,病例2,66岁，女性，腰痛板双下肢间隙性颇行3年。,术后1周,术后1年,病例3,术后1周,术后1年,术前,81岁，女性，腰痛伴双下肢交替性疼痛2年。,讨论,1.手术的必要性：Saal 对52 例腰椎管狭窄患者进行了28年的随访, 所有的患者都有 神经根症状、行走功能受限、中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄
7、, 治疗 包括止痛剂、硬膜外类固醇注射和理疗等, 结果显示33 例(64% ) 患者症 状恢复良好。Amundsen 对50 例中度狭窄患者进行保守治疗, 64% 的患 者1年后症状改善,4年后降为57% 。M ichelm 对22 例非手术治疗患者进 行了长达10 年的随访, 其中7例进行了手术治疗, 其余患者症状无明显变 化或部分改善。 James N. Weinstein: Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar stenosis The New England Journal of Medcine.2008(Feb),358:794
8、-810 手术在术后3个月甚至在2年内效果明显优于非手术治疗。2. 本组病例的选择,讨论,1.既往文献报道腰椎管狭窄症的术后效果:以往采用只减压不融合的方法治疗,具有简单、有效 、费用低廉等优点,是一种公认的技术。经过较长时间的 随访发现,部分患者效果不理想,随访5年以上的优良率为 50.1%70.2% , 说明了恢复腰椎稳定性对腰椎手术远期 疗效的重要性。A iraksinen 等对438 例手术治疗(椎板切除)患者进行 平均3年的随访发现68% 的患者症状明显改善, 而平均4年 的随访结果显示38% 的患者对治疗效果不满意。 2.本组随访效果腰痛腿痛显示明显好转，腰痛随着时间的延长略有 增
9、加的趋势。,手术前的全身状况评估对围手术期的安全非常重要，术中 麻醉深浅、血压的控制对手术的失血量和心脑血供的维持要非 常重视。术后要密切观察老年患者的生命体征和伤口引流量，要及 时补足血容量。,讨论,广泛全椎板切除的理由：（1）年纪大，黄韧带肥厚，小关节肥大，侧隐窝狭窄明显， 椎管狭窄范围广。 （2）小关节全切除对腰痛解除有一定作用。,讨论,内固定的理由：1.老年退行性腰椎管狭窄症形成的机理是节段不稳定。2.老年退行性腰椎管狭窄手术治疗时往往病史较长，侧隐窝狭窄明显，手术需要切除大部分小关节突。3. 内固定配合围腰允许患者及早下地活动，减少术后并发症，增强患者恢复的信心。,讨论,结论,老年退行性腰椎管狭窄症患者保守治疗无效，经过术前 身体状况严格评估无手术禁忌症，可以考虑手术治疗。手术 行广泛椎管减压，椎弓根螺钉内固定，后外侧植骨，可以取 得非常鼓舞的效果。缺点是治疗费用比单纯椎板减压高。,
