1、直 肠 癌,湖南中医药大学,中医肛肠多媒体课件,概 念,本病属中医“锁肛痔”、“肠癌”范畴。 直肠癌是指癌细胞起源于直肠上皮的恶性肿瘤,包括齿线至乙状结肠交界处之间的癌。 是消化道常见的恶性肿瘤，占消化道癌的第二位。好发于腹膜返折平面以下，以溃疡型病变居多。 我国直肠癌的发病率较国外多见。,解 剖,1.直肠长约1214cm，发生于内胚层。 2.肛管长约3cm，发生于外胚层。,齿线是临床重要标志,直肠与腹膜,直肠上1/3：前面与两侧 直肠中1/3：前面 直肠下1/3：腹腔外,腹膜,诊断要点,1、症状 （1）直肠刺激症状 腹泻、里急后重，排便不尽感。 （2）癌肿破溃感染症状 大便带血，同时有黏液排
2、出，严重时有脓血便，大便次数增多。 （3）直肠狭窄梗阻症状 腹胀、腹痛，晚期有大便困难，粪便变细变形等。,诊断要点,2、体征 直肠指诊是诊断直肠癌的最重要方法。多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄环，手指不能通过。 通过指诊可查出肿块部位、大小、范围、固定程度、与周围脏器关系等。尚可初步估计该肿块能否切除。,诊断要点,3、辅助检查 （1）大便潜血试验是早期发现直肠癌的较好筛选方法。 （2）钡灌肠X线检查 如无明显肠梗阻，为排除结肠多发性原发癌和息肉病变，应常规行钡灌肠或气钡双重造影。 （3）直肠镜或乙状结肠镜检查 可明确病变部位、范围，并可行肿瘤活组织检查。 （4）B超检查 疑有肝
3、转移应行B型超声检查癌肿侵及肛管并有腹股沟淋巴结肿大时应行淋巴活检。 （5）CT、MRI 可以了解直肠癌盆腔扩散情况。(6) 肿瘤标记物 CEA、TAG-72、CD44v 、TNF检测 可作为评价手术和化学药物治疗效果、监测手术后复发和转移的动态观察指标。,肠镜下直肠癌,癌 肿,大体分型,(1) 肿块型 向肠腔内生长，瘤体较大，呈球状或半球状，四周浸润少，预后良好。 (2) 溃疡型 多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，早期可有溃疡，易发生出血、感染或穿透，转移较早。 (3) 浸润型 癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,组织学分型,(1) 腺癌 占多数（75%85%），癌细胞排列成腺管或腺泡状
4、。 (2) 黏液性腺癌 由分泌黏液的细胞组成，占10%20%，预后较腺癌差。 (3) 未分化癌 癌细胞较小，排列不整齐，浸润明显，易浸入小血管和淋巴管，预后最差。 (4) 鳞状细胞癌 较少见。,临床分期 - Dukes,1、Dukes分期 A期：癌肿浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。 B期：癌肿已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织、但无淋巴结转移。 C期：癌肿伴淋巴结转移。C1期：癌肿伴肠旁及系膜淋巴结转移。C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。 D期：癌肿伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除。,临床分期-TNM,2、TNM 分期 T
5、（原发肿瘤）TX原发肿瘤未能检得T0无原发肿瘤证据Tis原位癌Ti癌肿侵犯黏膜下T2癌肿侵及黏膜肌层T3癌肿穿透黏膜肌层而至浆膜下，或尚未穿透至结肠、直肠的周围组织T4肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其他脏器或组织（通过浆膜途径而侵犯至结、直肠其他部位者也为T4）,临床分期-TNM,N（区域淋巴结）NX 区域淋巴结未能检得N0 无区域淋巴结转移N1 1-3个结肠或直肠周围淋巴结转移N2 4个或4个以上的结肠或直肠周围淋巴结转移N3 沿血管根部的任何一个淋巴结转移,临床分期-TNM,M（远处转移） M0无远处转移 M1有远处转移（如肝、肺、骨、脑、左锁骨上淋巴结、腹主动脉前或旁淋巴结等。供应血管根部淋
6、巴结转移，腹膜广泛种植。,Dukes分期与TNM分期的对照关系,0 期 Dukes/ A I 期 Dukes/ A II 期 Dukes/ B III期 Dukes/ C IV期 Dukes/ D,Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 任何T N1N2 N3 M0 任何T 任何 N M1,临床分期示意图,辨证分型,（1）气血瘀滞 情志抑郁，胸闷不舒，腹胀腹痛或痛有定处，排黯红色血便，局部肿块坚硬如石，舌质紫暗，或舌边有瘀斑，脉象细弦或细涩。 （2）湿热毒蕴 发热，脘腹疼痛，痞满不适，食欲不振，腹泻与便秘交替出现，里急后重，肛门灼痛，黏液脓血
7、便，腥臭难闻，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数或弦数。 （3）气血虚衰 形体消瘦，面色苍白无华，神疲倦怠，气短乏力，肛门坠胀剧痛，舌质淡，苔薄白或花剥，脉沉细无力。,辨证分型,（4）脾肾阳虚 面色萎黄无华，形瘦如柴，腰膝酸软，或有阳痿，形寒肢冷，气短乏力，腹痛纳差，大便溏薄或五更泄泻，小便清长，舌质淡肿，苔白，脉沉细弱。 （5）肝肾阴虚 头晕目眩，腰膝酸软或胁肋疼痛，形体极瘦，面色无华，耳鸣盗汗，五心烦热，口苦咽干，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄而光剥，脉细数。,鉴别诊断,1、内痔 好发于截石位齿状线上的3、7、11点处，其特点是便血、痔核脱出、肛门不适感。 2、直肠息肉 多见于儿童，脱出的
8、息肉一般为单个，有长蒂，头圆，表面光滑，质韧，可活动，容易出血，活组织检查可鉴别。 3、溃疡性结肠炎 是一种主要侵及直肠、结肠黏膜层，常形成糜烂、溃疡。以黏液血便、腹痛、腹泻为主要症状，多数病程缓慢，反复发作。X线、结肠镜检查可以鉴别。,治疗原则,采取以手术为主的综合治疗。 根治性切除是能够切除的直肠癌患者的首选治疗方法。 根据肿瘤情况，术前、术后辅以放射治疗、化学药物治疗及中医药治疗，可提高疗效。,直肠癌的多学科协作,Ocologist,Surgeon,Nurse,Radiotherapist,Pathologist,中医辨证论治,（1）气滞血瘀证 行气祛瘀，解毒消瘀，方用膈下逐瘀汤加减。
9、（2）湿热毒蕴证 清热利湿，解毒消痞，方用清肠饮加减。 （3）气血虚衰证 益气养血，扶正解毒，方用十全大补丸加减。 （4）脾肾阳虚证 温补肾阳，健脾益气，方用四神丸与参苓白术散加减。 （5）肝肾阴虚证 柔肝补肾，滋阴清热，方用知柏地黄丸加减。,化学药物治疗,联合化疗 1） FlE方案 氟尿嘧啶每天450mg/m2,连续5天，静滴，停4周，而后450mg/m2，静脉推注，每周1次，连用48周。 左旋咪唑：50mg，每天3次，每2周服3天，连用1年。 2） FOM方案 氟尿嘧啶：每天10mg/kg，静脉推注，连续5天，每5周重复。 VCK 1mg/m2，第1天，静脉推注，每5周重复。 Me-CCN
10、U 175 mg/m2，第1天，口服，每10周重复，术后应用6疗程。 3） FIVC方案 氟尿嘧啶：每天10mg/kg，静脉推注，连续5天。,放射治疗,局部癌肿较大，较固定的直肠腺癌或估计手术切除有困难者，可行手术前放疗。 常用照射剂量为30Gy（3000rad）左右，照射后休息10-14天再手术。,手术治疗,经腹会阴联合直肠切除术（Miles术） 经腹部直肠切除吻合术（Dixon术） 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartman手术） 直肠经腹腔、肛管拖出式切除术 局部切除术 其他手术方式,手术治疗禁忌症,1）心、肺功能不能耐受手术者。 2）全身出血性病变不能手术者。 3）严重糖尿病
11、，未能加以控制时。 4）全身衰竭或严重低蛋白血症，未能得到适当处理时。 5）严重水、电解质紊乱，未得到适当处理时。 6）直肠癌全身广泛转移，局部病灶无严重出血或梗阻者,术前准备,1）纠正贫血及低蛋白血症，使血红蛋白升至80g/L以上。 2）备血600ml1200ml。 3）作好术前肠道准备。 4）女性直肠癌须切除阴道后壁者，术前2天应每晚冲洗阴道。 5）手术晨安置胃肠减压管。 6）手术晨（从0时起）禁食禁水。 7）手术前安置导尿管并固定。,术前肠道准备,常用的准备法：术前3天改为流质饮食；术前3天每天服蓖麻油或50%硫酸镁30ml40ml；手术前晚用生理盐水清洁灌肠；口服肠道抗菌药物，如：术前
12、3天服用卡那霉素1.0g+甲硝唑0.4g，每天3次；或新霉素1.0g+红霉素0.5g，每天3次；或术前1天的第10小时、第14小时、第18小时、第20小时各服新霉素1.0g+红霉素0.5g，同时服用维生素K4。 要素饮食准备法：术前5天7天内服要素饮食，术前天晚必要时行生理盐水清洁灌肠；口服肠道抗菌药及维生素K4。 全胃肠道灌洗法：术前1天口服或经鼻胃管灌入胃肠道灌洗液，直到经肛门排出液无粪渣为止。但有心、肝、肾脏疾病和直肠癌伴有完全性梗阻者忌用。灌洗液以甘露醇或山梨醇溶液为主时，术前需应用肠道抗菌药。,经腹会阴联合直肠切除术 （Miles手术）,适应症1） 距齿状线上方8cm以下的直肠恶性肿
13、瘤，无腹膜腔或肝脏转移者。2）癌肿虽然距齿状线8cm以上，但不具备保留肛门适应证，如癌肿恶性程度高、病变范围广泛，患者过度肥胖、骨盆狭窄等，亦均可采用此术式。,经腹会阴联合直肠切除术 （Miles手术）,手术后效果,切除范围,经腹会阴联合直肠切除术 （Miles手术）,乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人造肛门,经腹部直肠切除吻合术 （Dixon手术）,适应症 1）直肠恶性肿瘤下缘距齿状线10cm12cm以上者。 2）距齿状线8cm以上直肠恶性肿瘤虽有远处转移，但全身情况较好，肿瘤局部尚能切除者。,经腹部直肠切除吻合术 （Dixon手术）,手术后效果,切除范围,经腹部直肠切除吻合术 （Dixon手
14、术）,切除范围,切除肠断,经腹部直肠切除吻合术 （Dixon手术）,直肠吻合器手术,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartman手术）,适应症 位于腹膜返折处或其上方的直肠癌，伴有急性梗阻症状。癌肿可以切除，但由于病员一般情况很差，或伴有严重的心血管疾患； 或已有肝脏、腹腔内远处转移，不能耐受或不适宜其他方法进行直肠切除术者。,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartman手术）,直肠经腹腔、肛管拖出式切除术 （Bacon手术）,适应症 癌肿病变位于肛缘上方6cm以上，以及病理条件适应进行前切除术，而吻合技术困难者。 满足肿瘤切除要求，而直肠残端距齿状线距离12cm范围者。,局部
15、切除术,适用于早期瘤体小、局限于粘膜层或粘膜下层、分化程度高的直肠癌。 主要手术方式有经肛局部切除术、骶后径路局部切除术。,直 肠 癌 标 本,手术方法及切除范围及术式 选择综 述,（1）直肠癌根治性切除手术。直肠上段癌，须经腹腔切除，行结肠、直肠吻合术。直肠中段癌，一般可采用保存肛门括约肌的直肠癌根治性切除术，但如癌肿恶性程度高， 原发病灶范围较广，骨盆腔狭窄等，也应考虑行腹会阴联合根治切除术。直肠下段癌，行腹会阴联合根治术，根治前必须经病理检查确诊。术毕必要时可用带蒂大网膜填塞盆腔底部，以缩小死腔，有利于会阴部创口愈合。,手术方法及切除范围及术式 选择综 述,（2）直肠癌并有重度肠梗阻。先
16、行梗阻近端结肠造口术，解除梗阻后34周左右，再行根治性手术。 （3）较晚期直肠中段或下段癌。如病灶范围较大，局部固定，有条件者可行术前放射治疗，或经股动脉插管至直肠上动脉髂内动脉行介入化疗，以提高切除率。 （4）晚期癌伴梗阻不能切除者。可作乙状结肠造口术。,疗效判断标准,痊愈 临床症状及体征消失，癌肿切除，CEA、TAG-72等反复多次测定阴性。 显效 临床症状及体征改善，癌肿切除，但CEA、TAG-72等阳性。 有效 临床症状及体征改善，癌肿减负，CEA、TAG-72等阳性。 无效 临床症状及体征无改善，大便隐血持续阳性，或手术后肠道出血，CEA、 TAG-72等测定值升高。,预 防,1.适当降低膳食的脂肪和肉类含量，增加新鲜蔬菜和水果。 2.对结肠腺瘤应定期复查及时切除。 3.对结肠慢性炎性疾病，特别是长期慢性溃疡性结肠炎，要警惕癌的发生，定期进行X线或纤维细肠镜检查。 4.对50岁以上病人，每年检查大便潜血2次，有助于较早地发现症状不明显的结肠癌。,谢谢！,
