1、肾上腺皮质激素,一、概述,球状带：醛固酮、去氧皮质酮 （盐皮质激素）,束状带：可的松、氢化可的松 （糖皮质激素）,网状带：性激素,肾上腺素（由肾上腺髓质分泌）,肾 上 腺,肾 上 腺皮质,糖皮质激素,C17位有羟基C11位有酮基或羟基随着,下列结构的变化， 其抗炎作用加强，水盐代谢作用减弱。1、C1-C2双键，可的松泼尼松，氢化可的 松 泼尼松龙；2、C6 上引入甲基，氢化泼尼松甲泼尼龙；3、加氟： C9 加氟，同时C16 位上CH3 地塞米松，C16CH3倍他米松；C6加氟，C16、 C17接缩丙酮 氟（肤）轻松。4、C9引入氟，并制成二丙酸酯（倍氯米松，氯地米松），其抗炎作用比氟美松和倍他
2、米松强，且持久 。,（三）药动学,1、口服吸收快而完且完全，注射更快；2、氢化可的松蛋白结合率高达 90%，其中80%与皮质激素结合球蛋 白（CBG）结合，与药物合用时注意；3、经肝代谢，肝功能不全时药物游浓度升高。,二、糖皮质激素的药理作用,主要有四抗：抗炎、抗免疫、抗毒和抗休克，还有对造血、三大物质代谢、CNS作用的影响等。,（一）抗炎作用,炎症反应：生物性（细菌、病毒）、外伤性、化学性、机械性等，其共同特征为：早期：血管扩张，通透性增加；局部：红、肿热、痛；全身：血容量下降、BP下降、休克；晚期：纤维母细胞增生、毛细血管增生、肉芽组织形成 修复过程（瘢痕形成）。,1、特点,（1）非特异性
3、：对各种原因引起的炎症都有效，不是特异性地针对某种炎症。 （ 抗生素：生物性炎症）（2）抗炎作用广泛：对炎症的各个阶 段均有效，早期可使血管收缩，通透性下 降，晚期可抑制肉芽组织形成。（3）对症处理：减轻炎症症状，但对 引起炎症的原因无效 + 对因治疗。（ 细菌感染+足量有效的抗生素 ）,2、机理,（1）调节细胞因子的合成与释放：如致炎因子IL-16、8、1113、r-IFN、TNF等降低细胞的炎症反应和血管反应；如抗炎因子IL-10等，GC对IL-10等细胞因子的基因转录有正性调节作用；（2）抑制炎症介质（因子）LT3、PG的产生；GC：抑制PLA2PG和LT3减少。,（3）增加血管的张力，
4、降低毛细 血管的通透性；CA COMT VMA（3-甲氧-4-羟扁桃酸）（GCS抑制COMT ，使CA降解减少，血管收缩）；拮抗组胺、缓激肽及其他自身活 性物质的扩血管作用。(4）抑制一氧化氮合酶活性，使 NO生成。（5）稳定溶酶体膜，炎症介质释放不出来 ；,（6）抑制中性白细胞、单核细胞、 巨噬细胞向炎症区域聚集。 （7）抑制成纤维细胞DNA的合成， 毛细血管增生减少，肉芽组织形 成减少，防止疤痕形成。,（二）抗免疫作用,免疫失调：免疫性疾病将自身细胞或其成分 当成外来异物识别和清除-（自身免疫性贫血、风湿、类风湿、肾 病综合征等） GC：既能抑制细胞免疫，又能抑制体液免疫 。,免疫反应,特
5、点,1、小剂量抑制细胞免疫；2、大剂量抑制体液免疫；3、对症处理：无抗病因治疗，风 湿、类风湿 减轻症状 反复发作；4、抗病能力下降：免疫抑制抵抗力下降有利于病原微生物入侵。,（三）抗毒作用：细菌内毒素,两组动物：一组给NS+细菌内毒素1mg （假设）全部死亡；另组给糖皮质激素+细菌内毒 素500mg动物均不死。也就是说，GCS可提高细菌对内 毒素的耐受力500倍。,特点,1、有很好的退热作用（一方面可稳定溶酶体膜，内热原释放减少,缓解毒血症的症状。另一方面，可降低体温调节中枢对致热原的敏感性） ；2、对症处理：可反复发作，重视对因治疗。 （内毒素：G-菌产生的一种脂多糖）,（四）抗休克,休克
6、：创伤、失血、感染、过敏 均可导致休克。表现：BP下降; 微循环障碍外周血管痉挛性收缩组织和重要脏器缺血。注意：扩张血管，补充血容量。,机理：1、抗炎、抗免疫、抗毒作用（对细菌内 素的耐受力）综合；2、稳定溶酶体膜，心脏抑制因子形成 减少，心力增加，心输出量增加；3、大剂量能降低血管对缩血管活性物质 （NA、Ang等）的敏感性血管解痉改 善微循环；4、各种严重休克，特别是中毒性休克。,（五）对血液系统的影响 （“四高二低”）,1、RBC和Hb； 2、PLT（血小板）； （四高）3、中性白细胞； 刺激骨髓造血4、纤维蛋白原；5、淋巴细胞，嗜酸嗜碱性粒细胞数量降低（促进淋巴组织解体、细胞破坏）。（
7、三低）,（六）对CNS的影响,兴奋性升高欣快激动、烦燥不安、失眠，偶可诱发精神失常。大剂量对儿童能致惊厥（中枢抑制性GABA减少） 。,（七）对骨骼的影响,长期大量应有可出现骨质疏松,（七）其他,1、对三大物质代谢的影响 糖代谢：促进糖元异生，减少组织对糖的利用血糖升高诱发和加重糖尿病；蛋白质：促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成负氮平衡肌肉消瘦，皮肤变薄，生长发育迟缓，伤口愈合缓慢；脂肪：促进脂肪的分解和重新分布四肢的脂肪向脸、躯干部位转移满月脸、水牛背（向心性肥胖）。,2、对水盐代谢的影响：长期应用有醛固酮样作用 水钠潴留、高血压、浮肿；3、促进胃酸、胃蛋白酶的分泌溃疡形成 甾体激素性溃疡；4、
8、抑制松果体褪黑激素的分泌（MT） 促进衰老。,三、临床用途,1、严重急性感染、主要见于一些急性重症传染病如中毒性菌痢、中毒性肺炎、暴发性“流脑”、重症伤寒、急性粟粒性肺结核，败血症等。病情急、来势凶猛。（1）早用；（2）大量；（3）短时； （4）配合用有效抗菌药控制感染，迅速 缓解症状。 （“起死回生，妙手回春”）,2、防止重要器官炎症后遗症,（炎症后期成纤维细胞增生肉芽组织形 成疤痕粘连）。结核性脑膜炎脑组织疤痕粘连痴呆；心瓣膜炎瓣膜粘连二尖瓣狭窄；虹膜炎肉芽组织增生翳视力下降 。,3、过敏性性疾病和自身免疫性疾病,支气管哮喘I型变态反应糖皮质激素作用 强抗炎抗免疫、提高功能；过敏性休克首选
9、AD效不佳+GCS；荨麻疹、皮疹肥大细胞释放组胺内服或 外用糖皮质激素+抗组胺药；严重输血、输液反应非那根+地塞米松；过敏性剥脱性皮炎（如磺胺过敏等）；风湿、类风湿性关节炎、肾病综合征SLE,重症肌无力,GCS 可抑制免疫反应；异体器官移植GCS+免疫抑制剂 。,4、休克,对各种休克均有效，但对感染性休克效果最好+ 病因治疗。 过敏性休克（首选AD）；感染中毒性休克（配合足量有效的抗菌药或抗生素）。,5、血液病,急性再障：由于多种原因引起的骨髓的造血功能障碍RBC、WBC、BPC下降贫血、出血与感染；自身免疫性贫血：RBC大量破坏GCS可 升高RBC和抑制免疫反应；血小板减少或过敏性紫癜：可升
10、高BPC和纤 维蛋白原；急性淋巴细胞性白血病、淋巴肉瘤等 ：由于多种原因如病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素血中淋巴细胞增加急性发热、出血、贫血、淋巴结、脾肿大、胸骨压痛等GCS可破坏淋巴细胞。,6、补充或替代疗法,急、慢性肾上腺皮质功能不全： 阿狄森氏征+盐皮质激素；脑垂体前叶功能减退：ACTH ；肾上腺次全切术后（肾上腺髓质 瘤）肾上腺皮质激素。,7、皮肤病,接触性皮炎、湿疹、牛皮癣软膏剂、霜剂、洗剂。,如：醋酸氟轻松（肤轻松）,四个“一”,一进,一退,一缓,一反,三个“诱发或加重”,感染,溃疡,精神病,不良反应,四、不良反应,1、医源性肾上腺皮质功能亢进症（柯兴氏综合征）长期大剂量血
11、液中GCS：三大物质代谢-满月脸、水牛背；糖尿；肌无力与肌萎缩、皮肤变薄、骨疏松；水盐代谢 浮肿、高血压等。,2、医源性肾上腺皮质功能减退症,条件：长期大剂量给药，停药过快或突然停药。机理：长期大剂量给药血液中GCS浓度升高 负反馈抑制垂体前叶ACTH分泌减少肾上腺皮质功能萎缩减退GCS减少低血压、低血糖、休克等。,3、反跳：有些症状用了GCS症状 缓解突然停药复发或恶化（症状比原 来还重） 继续给药，待症状缓解后再缓 慢停药；4、延缓伤口愈合：5、诱发和加重精神病：兴奋CNS；6、诱发和加重溃疡：抑制组织修 复+促进胃酸胃蛋白酶分泌；,7、抑制生长发育：GH减少+负氮平衡+骨的生长抑制；8、
12、诱发和加重感染抑制免疫，有利于细菌的繁殖和生长； 9、其他：骨质疏松、骨折、致畸 （孕妇）等。,五、禁忌症,1、抗菌药不能控制的感染性疾病（如麻疹水痘等病毒性感染）；2、活动性肺结核、胃，十二指肠溃疡；3、严重高血压；4、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期；5、角膜溃疡；6、肾上腺皮质功能亢进症；7、精神病、癫痫病、糖尿病；8、孕妇。,六、使用注意,1、确实有适应症，一定要用，但多， 要给予足量有效的抗菌药或抗生素；2、症状好转，先停激素，再停抗菌药；3、给予高蛋白、低糖、低盐饮食；4、长期大剂量使用，不能立即停药，也不能快速停药。必须通过缓慢减量，使肾上腺皮质功能有个自身恢复过程 或时间。,七、用法,1、大剂量突击疗法：200- 300mg+GS ivgtt 大于1g/日抗休克、 严重感染；2、一般剂量长期疗法：10- 20mg,Tid，产生疗效后，逐渐减量 慢性病；3、小剂量替代疗法：可的松12.5-25mg/d垂体前叶功能减退症；,4、隔日疗法：对于那些需要长期服用糖皮质激素的患者， 上午8- 10时服药，2日/次。理由：GCS的分泌具有昼夜节律性，上午8- 10时 最高，午夜1-4时最低。在最高时给药（可使外源 性和内源性糖皮质激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈抑制作用时间一致），则可对肾上腺皮质功能的抑制作用较轻。所以，这种用药方案不良反应则较小。,
