1、手足口病重症病例临床诊治要点北京地坛医院感染中心 关键词：神经源性肺水肿 颅内压 交感神经兴奋 体循环血量多进入阻力更低的肺循环内 肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿 治疗困难，病死率高 (60% 100%)。2内地临床分期 第 1期（手足口出疹期） 第 2期（神经系统受累期） 第 3期（心肺功能衰竭前期） 第 4期（心肺功能衰竭期） 第 5期（恢复期）第 1期（手足口出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝
2、大多数病例在此期痊愈第 2期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程 1-5天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓 CT扫描可无阳性发现， MRI检查可见异常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈第 3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程 5天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高 血糖升高 外周血白细胞（ WBC）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键第 4期（心肺功能衰竭期） 多发生在病程 5天内
3、，年龄以 0-3岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓） ,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高第 5期（恢复期） 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状第 2期 第 3期第 1期 死亡痊愈或后遗症手足口病的临床进展及分期第 4期痊愈 痊愈 痊愈 第 5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期 恢复期普通型 重型 危重型 危重型诊疗关键在于及时准确
4、地甄别确认第 2期、第 3期 2期是 3、 4期发生的基础，阻断 2期向 3期、3期向 4期发展是救治成功的关键 从 2期发展到 3期一般需要 1天左右，偶尔在2天或以上 从 3期发展到 4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键 不能及时发现 2、 3期，是目前我国重症手足口病的最大问题 10重症病例早期识别 持续高热：体温（腋温）大于 39 ，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过 30-40次 /分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心
5、率增快（ 140-150次 /分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（ 2秒） 外周血 WBC计数升高：外周血 WBC超过15109/L，除外其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L 为每一位患儿 “量身订制 ”监测表 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体不配合，密切监测的意义尤其重大 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各不相同，要为每一位患儿 “量身订制 ”监测表 入院早期，病情较轻的患者可以 8小时监测一次，严重者可以每 6小时、 4小时甚至 2小时监测一次 确定患者病情稳定好转后停止监测密切观察是及时发现重症的关键重症病例早期识别 可疑
6、神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情的加重都有先兆，都有踪迹可循 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断病情进展13治疗要点 第 1期： 无须住院治疗，以对症治疗为主。 门诊医生要告知患儿家长细心观察 ，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。一般治疗 注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 药物及物理降温退热； 保持患儿安静； 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥； 吸氧，保持气道通畅； 注意营
7、养支持，维持水、电解质平衡。治疗要点 第 2期： 使用 甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压 ； 适当控制液体入量； 生理需要量 60-80 ml/（ kgd），建议匀速给予，即 2.5-3.3 ml/（ kgh） 丙种球蛋白； 密切观察 体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是 3岁以内、病程 5天以内的病例。治疗要点 第 3期： 应收入 ICU治疗 。 在第 2期治疗基础上，及时应用血管活性药物，如 米力农 、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。 丙种球蛋白： 1.0 g/（ kgd）（连续应用 2天
8、） 糖皮质激素：甲基泼尼松龙 1-2mg/（ kgd），氢化可的松 3-5 mg/（ kgd），地塞米松 0.2-0.5 mg/（ kgd）血管活性药物使用 第 3期： 常用米力农注射液：负荷量 50-75g /kg，维持量 0.25-0.75g /（ kgmin），一般使用不超过 72小时。 1支米力农 5mg加生理盐水配成 50ml，以 10Kg体重儿童为例，首剂 10分钟内推入 5ml（相当于 50g /kg），此后以 3ml/h（相当于 0.5g /kg/min ）的速度泵入。 5mg/ 支 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20g/（ kg
9、min），或硝普钠 0.5-5g/（ kgmin） 以 10Kg体重儿童为例，酚妥拉明每支 10mg，加生理盐水配成 50ml。首剂 10分钟内推入 5ml（相当于100g /kg ），此后以 3ml/h（相当于 1g /kg/min）的速度泵入。治疗要点 第 4期： 在第 3期治疗基础上， 及早 应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（ PEEP）；不宜频繁吸痰。 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第 4期液体疗法 休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水 10-20ml/
10、kg进行液体复苏， 30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（ PICCO）指导补液。第 4期 :尽可能升高血压！ 血管活性药物使用 : 多巴胺（ 5-15g /kgmin） 多巴酚丁胺（ 2-20g /kgmin） 肾上腺素（ 0.05-2g/kgmin） 去甲肾上腺素（ 0.05-2g /kgmin） 左西孟旦（起始以 12-24g /kg负荷剂量静注，而后以 0.1g /kgmin维持） 血管加压素（
11、每 4小时静脉缓慢注射 20g /kg，用药时间视血流动力学改善情况而定） 治疗要点 第 5期： 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； 肢体功能障碍者给予康复治疗； 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。机械通气应用 机械通气时机 （ 1）呼吸急促、减慢或节律改变； （ 2）气道分泌物呈淡红色或血性； （ 3）短期内肺部出现湿性啰音； （ 4）胸部 X线检查提示肺部渗出性病变； （ 5）脉搏容积血氧饱和度（ SpO2）或动脉血氧分压（ PaO2）明显下降； （ 6）频繁抽搐伴深度昏迷； （ 7）面色苍白、紫绀；血压下降。小结 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神经源性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现危重病例 对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降低死亡率北京地坛医院
