1、昏 迷,武汉大学人民医院急诊科,章节特点,最难教学 教学内容多形象展示少故难以讲述 教学对象缺乏基础知识故难以理解 最有特色 疾病发展到严重阶段的标志 最能体现急诊医学的思维方法,刺激一下脑细胞,课堂讨论：一、昏迷有哪些共同特征呢？ 昏迷是 的功能障碍。 昏迷提示 。,二、说说下面这些概念的区别 1. 昏迷 4. 脑死亡 2. 熟睡 5. 中风3. 休克 6. 植物人,神经系统组成,1. 中枢神经系统 （central nervous system ）脑脊髓 2. 周围神经系统脑神经（12对）脊神经（31对）内脏神经,相关概念,反射（reflex）在中枢神经系统参与下，机体对内外环境刺激所作出
2、的规律性反应。反射活动的结构基础是反射弧。可分为条件反射和非条件反射。,反射弧示意图,根据刺激部位，反射可分为：浅反射刺激皮肤、粘膜等浅表感受器引起 深反射刺激骨膜、肌腱等深部感受器引起 锥体束对浅反射有易化，对深反射有抑制,病理反射(Pathological reflex)指锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而出现的异常反射,Babinski征阳性,Babinski征阴性,人脑的结构,人脑MRI影像,人脑结构示意图,人脑的功能,随意运动受大脑支配的运动。随意运动的丧失称为瘫痪 。根据其表现及程度可分为 ？ 不随意运动腱反射、心跳、消化 生命体征 (Vital Signs),意识
3、（consciousness，awareness，）哲学概念：是与物质相对应的范畴，与物质既对立又统一的精神现象。是物质世界发展到一定阶段的产物，是客观存在在人脑中的反映。它包括了人们所说的精神、思想、感觉、经验等所有主观形式的东西,心理学概念：是指人类心理活动的自觉性和主动性。这就是说，人可以借助语言把自己和环境区分开来，进而认识自身与环境的关系,医学概念：是人脑的高级功能。是人类感知内外环境的变化、形成印象、并与过去类似的经历产生联系、进行比较、作出判断、确定其意义的机能状态。思维活动、随意运动和意志行为是意识活动的具体表现,意识的构成,意识 觉醒状态 意识内容 觉醒状态指睡眠呈周期性交替
4、的清醒状态特征是 ？ 。 “开关”系统 意识内容指高级的大脑皮质活动，如人的思维、情感、记忆、知觉、行为等,影响意识最重要的部位,网状系统（reticular system）,昏迷（coma）是严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。是脑功能衰竭的表现,病 因,昏迷最常见的三大病因 中毒（Poisoning） 脑损伤（Brain damage） 感染（Infection）,病因分类,颅内病变 颅内感染性疾病 脑血管病 颅内占位病变 闭合性颅脑外伤 颅内压增高综合征 癫痫,病因分类,全身性疾病 急性感染性疾病 内分泌和代谢障碍性疾
5、病 水电解质平衡紊乱 中毒 物理因素和缺氧性损害,发病机制,各种病因造成脑的能量代谢障碍、缺氧、 缺血或神经递质代谢紊乱，损害了脑干网状 系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑 皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损 害，或以上两者同时遭受损害所致,临床表现,广义的包括4种不同程度的意识障碍 嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 狭义只包括后两者,嗜睡持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激又立即入睡，能简单对话和勉强执行指令 昏睡用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令,浅昏迷不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避反应，可有较少的无意识动作，不能执行指令。生
6、理反射存在深昏迷对外界一切刺激均无反应，自发性动作完全丧失，各种反射消失，生命体征常有改变,诊 断,一、病史采集 二、体格检查 三、实验室检查 四、特殊检查,一、病史采集,起病的缓急 昏迷是否是首发症状 有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等 有无引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷的有无癫痫病史 过去曾否发生昏迷,二、体格检查,（一）一般检查 生命体征 皮肤粘膜 其他 （二）神经系统检查,（一）一般检查 - 生命体征,血压（Blood pressure） 正常血压 ？ 血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高 血压降低：各种休克，糖尿病昏迷，安眠药、毒物所致机体中毒，甲减,脉搏（Pulse） 1
7、. 正常脉搏 ？ 2. 减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒 3. 加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）,体温(Temperature) 昏迷患者应测直肠温度 正常体温范围 发热 感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症） 中枢性高热-蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 寒战而不出汗-脑干病变 单侧性寒战而无汗-深部脑出血 中暑、甲状腺危象 药物中毒：发热无汗-阿托品中毒,2. 体温过低 寒冷 休克 严重感染 CO中毒 甲状腺、垂体功能减退 镇静安眠药物：巴比妥类 下丘脑后部病变-不出现寒战、血管收缩，反而出汗,除中暑和恶性高
8、热外，发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接导致意识障碍,呼吸(Respiratory)-呼出气味,（一）一般检查 - 皮肤检查,皮肤热而干-植物碱中毒、中暑 皱缩、干燥-脱水 多汗-低血压、低血糖、农药中毒 耳后皮下淤斑、熊猫眼-颅底骨折,（一）一般检查 - 其他,头面部伤痕、骨折 心肺听诊 腹部检查肝脾肿大 腹水 腹肌紧张 浮肿 眼、耳、鼻、口腔,（二）神经系统检查,眼部征象 脑膜刺激征 神经系统局灶体征,（二）神经系统检查-眼部征象,瞳孔 眼姿和运动 眼底,瞳孔和对光反射,瞳孔大小正常值 对光反射（“光圈”）,眼部征象 - 瞳孔,（二）神经系统检查-脑膜刺激征,颈项强直 Kernig
9、征 Brudzinski征 常见疾病 蛛网膜下腔出血 脑膜炎,（二）神经系统检查-局灶体征,偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫 病理反射,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,三、实验室检查,脑脊液检查 血生化检查,脑脊液检查,血性 浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低 黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化物和糖降低,血生化检查,尿素氮、肌酐升高尿毒症 血氨、转氨酶升高肝性脑病 血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症 血糖明显降低低血糖昏迷,四、特殊检查,CT（computed tomography ） MRI（nuclear magnetic res
10、onance imaging） PET（Positron Emission Computed Tomography ） 脑血管造影 放射性核素显影,鉴别诊断,休克 植物状态 脑死亡,休 克,休克(Shock)各种原因引起的血管内有效循环血量减少或心排血量不足，组织器官灌注不良，功能障碍的病理状态原因分类：心源性、低血容量性、感染性、创伤性、过敏性,植物状态,植物人（vegetative patient）大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”，处于此种状态的患者称“植物人”,脑死亡,脑死亡（Brain dea
11、th）是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转的状态与“植物人”和“昏迷”的区别植物人脑干功能存在，昏迷是因网状系统、大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，脑死亡则无自主呼吸，是永久、不可逆性的,中 风,定义：又称脑卒中（Stroke） 分类 缺血性脑卒中 脑梗塞、脑血栓 出血性脑卒中 脑出血、蛛网膜下腔出血,治疗原则,病因治疗 对症治疗,脑出血,虫蛇咬伤,干蛇毒致死量 一次射出量,银环蛇 1.0 mg 5.4 mg 海蛇 3.5 mg 94 mg 金环蛇 10.0 mg 43 mg 眼镜王蛇 12.0 mg 100 mg 眼镜蛇 15.0 mg 211-578 mg 蝮蛇 25.0 mg 45-150 mg 竹叶青 100.0 mg 14.1 mg 蝰蛇 72 mg 五步蛇 119.9-234.9 mg,狂犬咬伤,海洛因中毒,新型毒品,农药、鼠药,食物中毒,毒蘑菇、河豚、霉甘蔗、四季豆,急性酒精中毒,安眠药中毒,一氧化碳中毒,碳氧血红蛋白 特征表现,中暑昏迷,谢谢大家,
