1、医疗锐器物伤害及预防,北京协和医学院护理学院 张欢 2013-6,主要内容,医务人员职业暴露(锐器伤）概况血源性职业暴露因素-锐器伤血源性职业暴露因素防护措施血源性职业暴露因素报告处理,基本概念,职业暴露是指因职业关系暴露在某种危险因素中，有感染或引发某种疾病潜在危险的情况。 医务人员职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。,一,医务人员职业暴露特点,工作环境特殊（病原微生物集中） 工作对象特殊 遭受职业伤害的机会和频率高 自我防护意识淡薄 缺乏相应的保护措施与制度,医务人员面临的挑战,我国是乙型肝炎高发区，乙肝总
2、感染率高达60,大约1.5亿都有慢性肝炎，最终肝衰竭或肝癌 丙肝90年代以后呈上升趋势，感染率约为3 艾滋病的流行已经进入快速增长期，我国有艾滋病感染人数已经超过100万,不要认为只有在血液中检测到病原体的个体才具有传染性。 很可能，一个被感染的人看上去和健康人一样,10-15% AIDS明确诊断,85-90% AIDS感染者未被诊断,医务人员面临的挑战,有调查显示：医务人员职业感染的危险程度取决于人群中血源性传染疾病的流行率 医务人员面临职业感染危险性增加（截至2004年，美国医务人员有59例确诊感染了艾滋病）,职业暴露的危险因素,生物性因素：包括各种经血液传播的疾病及呼吸道传播的疾病 物理
3、性因素：锐器伤（最常见）、辐射损伤 化学性因素：消毒剂 心理社会性因素针刺伤是血源性疾病主要传播途径 （医务人员患血源性疾病80-90%是由针刺伤所致）,血源性职业暴露因素 针 刺 伤,针刺伤的危害,在你和你的同事中便会发生一次事故便有一名医护工作者被污染针头扎伤每年将有近有百万次针头扎伤事故,每30秒种,美国每年至少发生100万次意外针刺伤，有100200名医务人员死于乙肝病毒感染 过去20年，共有54位医务人员在医疗工作感染HIV,其中48人是因为污染的针头刺破皮肤引起，数名感染者已经死亡 毛秀英对1075名护士针刺伤调查结果显示：针刺伤率高达80.6%，被污染针头刺伤占60% 张风华对上
4、海5所乡镇社区卫生服务中心调查结果显示：针刺伤高达92%以上,新发现的经血传播的病原体,针刺伤后感染的危险程度,血污染针头刺伤后，不同病原体感染危险度： HBV 感染率6%30% HCV 感染率1.8% HIV 感染率 0.3% 国外研究证实： HBV感染率高于HIV感染率55倍,高于HCV38倍。,针刺伤后感染的危险程度,不同暴露途径，每次暴露感染的机率：针刺伤后接触污染血液：0.3%眼、鼻、口腔暴露：0.1%皮肤接触污染血液：0.1%,针刺伤后感染的危险程度,不同体液病毒含量：含病毒高的血液和体液依次是： 血液、精液、阴道分泌物、羊水等含病毒低的血液和体液依次是： 尿液、粪便、汗液、泪液、
5、母乳,传染源：病人及HIV病毒携带者,针刺伤的职业、地点分布,针刺伤种类,3003例医疗锐器伤分析,针刺伤常见暴露原因,针刺暴露发生于： 注射 抽血 静脉穿刺或拔除 锐器处理 废弃物处理 外科手术缝合,将血标本放入试管内,双手回套针帽,在患者或其他人员 突然移动时注射,分离输液器时,分离输液器时,医 务 人 员 因 素,安全教育 防护意识 预防接种 接触频率 安全措施 防护措施,针刺伤的相关因素,刺伤深度 越深几率越高 接触的血量 感染HIV每ml有1100个病毒颗粒 感染HBV每ml血中有1亿个HBV病毒 接触路径 针刺感染大于黏膜感染 刺伤时间长短 时间短感染几率小,针刺伤的相关因素,刺
6、伤 相 关 因 素,针刺伤的相关因素,病人相关因素疾病所处阶段所接受的治疗,血源性职业暴露因素防护措施,Lynda Anold 1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，1993年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。由她倡导的在全美国掀起了自觉使用安全锐器的运动已经有十年。,Karen Daley（公共卫生硕士，注册护士）以她自己1998年在丢弃使用过的针头时刺伤了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，对提出设立防止针尖扎伤法案做了一个非常生动的陈述，因此加快了该法案的立法进程。,针刺伤的防护进展,1991美国劳动部职业安全
7、局（OSHA）制定法规，要求对暴露于经血传播微生物的医务人员进行职业防护，各种防护措施被大量推荐2000.11.6美国总统克林顿签署有关针头安全操作及防止刺伤法令2004.6.1我国卫生部发布实施医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则,我国血源性感染控制与消毒相关规范,预防慢性血透病人感染传播建议(CDC2001) 暴露于HIV医护人员管理指南和预防(CDC1998) 口腔科感染控制规范(1993) 医护人员感染控制规范(CDC1998) 消毒技术规范(2002/11) 医院感染管理办法（48号文件）,加强医务人员职业安全防护教育 保障医务人员安全是当务之急,中华人民共和国卫生部医院感染管
8、理办法48号令 2006年9月1日施行第一章 第八条（六） 对医护人员有关预防医院感染的职业卫生安全 防护工作提供指导；第十五条 医疗机构应当制定医务人员职业卫生防护工作的具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康；,预防血源性病毒传播方法,安全教育标准预防安全操作注射疫苗,（一）加强安全教育,案例1：某院一位实习护士，负责给一位病因不明的患者抽血化验时显得轻松干练面无惧色。几天后，化验报告出来了：艾滋病。实习生一下子紧张起来，再让抽血，完全不复神勇,问题分析： 目前职业防护教育比较薄弱（90.6%认为教育不到位） 防护措施落实不到位（94%认为未能落实） 医务人员职业防护意识因“不
9、知”而“无惧”，存在侥幸心理 一旦发生职业暴露又非常恐惧 加强职业防护教育，提高全体医务人员防护意识，是减少职业 暴露的主要措施,（二）标准预防,要求所有的人体体液和分泌物均被视为有血源性病原体(如HIV， HBV, HCV) 感染的医务人员在接触病原物质时，应当采取防护措施，也可以使用具有安全性能的工具 其内容包括： 洗手和手消毒、戴手套、戴口罩、穿保护衣环境消毒和废弃物处理等。,（三）安全操作,美国职业安全和健康管理委员会（OSHA） 针头利器收集箱应不易刺破、防漏、可密封，并贴有明显标签或表明接触危险性的彩色编码（可降低50%针刺伤） 容器应放在安全伸手可及的地方 带安全装置的针头能自动
10、盖鞘,美国职业安全和健康管理委员会应用操作指南 用过的针头应立即丢入利器盒 利器盒应放置到位，便于丢弃 不要毁损、弯曲或双手套回针帽 用后不能立即处理的，应使用单手回套法 不要将针放入过满的利器盒 相关工作完成后，再脱手套 摘掉手套后或接触体液后立即洗手,WHO对安全注射的定义,对接受注射者无害 不使卫生保健人员因接触产生任何危险 口服抗生素或其它药品以替代注射给药 无针或可回收的注射系统 注射器产生的废弃物不对社会构成危险,（三）安全操作,禁止将针头放置在 床边、小车顶部,使用后，应立即丢 入尖锐物收集箱,应用重新盖帽装置,尖锐物收集箱 应放在使用处,禁止双手重新盖帽,禁止用手移 去注射器针
11、头,（三）安全操作,将输液导管与无 针系统连接,使用真空采血系统,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,在手术室中，使用消毒盘传递器械 - 不要直接传递,整个过程中应从容不迫,洗手戴手套,（四）免疫预防,乙肝疫苗接种对高度易感的科室如：感染科、外科系统手术室、重症监护室、血透室、急诊室、消毒供应室、口腔科等医护人员应定期接种乙肝疫苗,血源性职业暴露因素报告处理程序,一、职业暴露处理原则,及时处理原则及时报告原则保密原则知情同意原则,二、职业暴露后的处理步骤,步骤1：局部紧急处理步骤2：报告与记录步骤3：暴露的评估步骤4：暴露后预防步骤5：暴露后随访,局部紧急处理,在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤的血液
12、再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口冲洗后用75%酒精、0.5%碘伏消毒伤口皮肤和粘膜污染时，立即用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水反复冲洗粘膜,报告与记录,及时报告主管部门报告内容：事故发生的时间、地点及经过；暴露方式和暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类（培养液、血液或其他体液）处理方法及处理经过填写针刺伤报告表,暴露类型,暴露后危险程度评估,暴露源情况,暴露者的易感性HBV疫苗接种及反应尽快查HBsAb，抗HCV，抗HIV（在72小时内）,皮肤损伤 粘膜暴露 皮肤连续性破坏 咬伤致血液暴露,HBsAg Anti-HBc Anti-HCV,HBV暴
13、露后预防PEP,HCV暴露后的预防,HCV暴露后目前无推荐的PEP方案暴露者应进行适当的咨询，检测和随访,HIV暴露后预防,资料已经显示，HIV从局部到全身的感染需要一段时间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。 暴露后预防开始时间越早，降低体内HIV复制,消灭活病毒机会就越好。,HIV暴露后预防,开始给药时间及持续时间HIV暴露后预防开始用药时间越早越好，最好不要超过24-36小时超过1-2周仍应给药 给药持续时间为28天,暴露后随访,HBV: 3月、6月后检测抗-HBsHCV: 暴露后4-6月内复查 anti-HCV 和 ALT HIV 暴露后4周，8周，3月，6月查抗 HIV,
14、案例分析,某护士为病人换药后整理用物时被换药剪刀划破手套，手指有伤口，接触了较多患者血液及伤口分泌物，患者为HBsAg阳性，该护士上岗前体检乙肝抗体抗原均为阴性。事件发生后该护士非常紧张和担心，打电话咨询，如何处置？在今后工作中如何防范再次发生呢？,正确处置流程： 1、立即按锐器伤处置流程处理局部伤口“一挤、二冲、三消毒” 2、立即报告，做好登记记录 3、暴露评估，暴露源为HBsAg阳性暴露护士体检乙肝抗体抗原均为阴性 4、预防用药，乙肝免疫球蛋白，接种乙肝疫苗 5、跟踪随访： 3月、6月后检测抗-HBs,“Caring for ourselves to care for our patients”为了关爱病人，应关爱自己!,
