1、第二章 健康资料与护理诊断,主讲：金立军,铜仁职业技术学院,第一节 健康资料的类型与来源健康资料不仅包括患者的身体健康状况，而且还包括心理、社会健康状况；也包括患者的主观资料和客观资料。,一、健康资料的来源：病人、知情者、目击者、其他医务人员、既往健康记录、实验室及其他评估结果六个方面。,直接来源：主要是患者。直接资料是作出护理诊断和制定护理计划的主要依据。,知情人,其他医务人员,既往健康记录,实验室报告,间接来源,二、健康资料的类型资料按来源和时间不同分别分为主观资料、客观资料和现时资料、既往资料。以前者分类使用最多。,主观资料：是被评估者身心两方面的主观感觉或自身体验。如：心慌、头痛，甚至
2、声称“我要完了！”等。此资料是形成护理诊断的重要线索和依据，具有主观性的特点。必须通过交谈而获得。,客观资料：如：血压、体温、脉搏、肝脾肿大、心脏杂音等。此资料也是形成护理诊断的重要依据，是客观存在的事实，具有客观性的特点，必须通过体检而获得。,现时资料：是被评估者目前健康状况，如疾病的演变过程、现在的体温、脉搏、血压、呼吸等。,既往资料：是被评估者本次就诊之前的健康状况资料，包括既往健康史、治疗史、过敏史等。如“1周前我曾感冒，体温持续超过392天，咳嗽、咳黄痰，经服用退烧片、静滴青霉素而痊愈等”。,一、健康史健康史是指被评估者过去即现在的健康状况。是提出护理诊断、制定护理计划、进行有效的护
3、理评价的重要依据，包括：,第二节 健康资料的内容,一般项目：主诉 ：其特点：简明扼要，一般21个字。症状应按先后顺序排列。不能用医生的诊断用语。,现病史：包括：1、起病情况：起病时间： 病因与诱因： 发病缓急：,2、主要症状的特点：3、病情的发展与演变：4、伴随症状：5、诊治经过： 6、病后一般情况：,既往史：包括既往的健康状况和曾患的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病，如各种传染病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。,个人史：包括1、社会经历：2、习惯与嗜好：3、劳动、职业与毒物接触史；4、有无不洁性交史及吸毒史；5、重大精神创伤史。,月经史 ：记录格式 行经期(天)初潮 （LMP）末次
4、月经时间(闭经年龄) 月经周期(天) 生育史： 家族史：,（十）心理社会资料：1、心理状态：2、家庭情况：3、社会关系：,二、戈登（Gordon）功能形态系统回顾1、健康感知健康管理型态：2、营养代谢型态：3、排泄型态：4、活动运动型态： 5、睡眠休息型态：,6、认知感知型态： 7、自我感知自我概念型态：8、角色关系型态： 9、性生殖型态：10、应对应激耐受型态： 11、价值信念型态：,思考题,1、健康是评估有哪些内容。 2、解释主诉，如何收集现病史？ 3、选择题：选择一个最佳答案 属于既往史内容的是（ ） A、目前健康状况 B、社会经历 C、烟酒嗜好 D、疫区接触史 E、曾患疾病的时间及诊治
5、情况,下列不属于健康史的是（ ） A、主诉 B、日常生活形态 C、既往史 D、心理社会资料 E、身体评估,学习要点1、掌握护理诊断的组成和陈述方法。2、熟悉常用的护理诊断。教学内容,第三节 护理诊断,护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题的一种临床判断。是护理程序的核心部分，它既是评估的基础，又是计划、实施、评价的基础。,一、护理诊断的组成NANDA将护理诊断分为现存的、有危险的、健康的、可能的和综合的护理诊断5种类型。,现存的护理诊断现存的护理诊断由名称、定义、诊断依据及相关因素4个部分组成。1、名称：如吞咽困难、体温过高、气体交换受损、焦虑等。,2、定义：如体温过高的定义是
6、个体处于体温高于正常的状态；吞咽困难，是个体经口向胃主动运送液体、固体的能力降低的状态。3、诊断依据：是支持护理诊断的症状、体征。有主要依据和次要依据。,主观依据与客观依据,4、相关因素：是指促成护理诊断成立的原因或情境。常见有四种：病理生理学因素：心理因素：治疗因素：情境因素：,有危险的护理诊断如“有辱疮的危险”，与皮肤长期受压有关；“有皮肤完整性受损的危险”，与皮肤水肿有关；咯血患者，“有窒息的危险”。有危险的护理诊断由名称、定义和危险因素3部分组成。,健康的护理诊断：是个人、家庭或社区从特定健康水平向更健康水平发展的描述。如“母乳喂养有效”等。,二、护理诊断的陈述分为三部陈述、两部陈述和
7、一部陈述。三部陈述：多采用PES方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分；S（symptoms and signs）为症状与体征。,体温过高： 病人体温高达39以上 与细菌感染引起体温调节障碍有关P S E,三部陈述法,两部陈述：多采用PE方式描述。即P（problem）为问题，是陈述的第一部分；E（etiology）为原因，是陈述的第二部分。两部之间常用“与有关”来连接。,有受伤的危险（P）：与视力障碍有关（E）； 有皮肤完整性受损的危险（P）：与皮肤水肿有关（E）。,两部陈述法,一部陈述：只有问题（P），多用于健康护理诊断。如
8、强暴创伤综合征，防卫性应对等。,使用护理诊断时的注意事项1、不能将护理诊断的名称作为症状来理解，也不能将某些症状当作护理诊断的名称。2、书写护理诊断时应使用恰当的术语。3、护理诊断时不要将护理诊断的相关因素与诊断依据混淆。4、知识缺乏的护理诊断，其陈述方式是“知识缺乏：缺乏方面的知识”。,三、合作性问题合作性问题是指病人潜在的并发症，需医生和护士共同解决的问题，不属于护理诊断。如消化性溃疡病人的“上消化道出血、急性穿孔”，急性心肌梗死的“心律失常”等。,四、护理诊断的步骤护理诊断的过程一般包括收集、分析、整理资料和选择护理诊断4个步骤。,五、常用的护理诊断如肺炎病人可有“气体交换受损”，肺气肿病人可有“低效性呼吸型态”；心血管疾病患者常有“活动无耐力”，而肺结核、肝硬化病人则有“疲乏”等。这些问题，如果我们不结合病人的具体表现来加以分析，就容易混淆。如：,1、解释护理诊断。2、简述现存的护理诊断的组成。3、简述护理诊断三部陈述格式，并举例说明。4、熟记常见的一些护理诊断。,思考题,谢谢,
