1、幽门螺杆菌感染的诊断和治疗,主要内容,幽门螺杆菌有关的背景 幽门螺杆菌感染的现状 幽门螺杆菌诊断 幽门螺杆菌感染治疗,背景,幽门螺杆菌感染是世界上最广泛的慢性感染性疾病； 我国是幽门螺杆菌高感染率国家，感染人口世界第一； 我国是高胃癌发病率国家，病例数世界第一。,2005年诺贝尔奖,使胃溃疡从原先人们眼中的慢性病，变成一种“短疗程的抗生素和抑酸剂就可治愈的疾病”。,幽门螺杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的感染者会发展成消化性溃疡 幽门螺杆菌感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OM
2、GE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,幽门螺杆菌和临床疾病的关系,全球幽门螺杆菌感染情况,发展中国家幽门螺杆菌感染情况,我国不同地区幽门螺杆菌感染分布图,四川,流调涉及21个省市自治区（地图中以红星标识），包括40个研究中心，32,228人,幽门螺杆菌的检测,侵入性试验 组织学技术 细菌培养和/药敏试验 快速尿素酶试验(RUT) PCR 非侵入性试验 血清学 (ELISA与免疫印迹) 13C或14C尿素呼气试验 (UBT) 粪抗原检测,快速，准确； 可反映现时感染； 可半定量 (A550吸光值)； 需依赖于胃镜检查； 试剂pH值可严重影响结果
3、观察时间,快速尿素酶试验,配方:磷酸盐缓冲液(PBS)1L+尿素(分析纯)5-10g+1%酚红n滴,pH值: 5.5-6.0,检出率(%),幽门螺杆菌培养,敏感性低（70%-85%），特异性100%； 技术与设备要求较高; 可获取细菌作基础研究； 方便体外药敏试验； 用于自制血清学方法所需抗原; 可作半定量分析; 诊断金标准之一。,粪抗原检测(HpSA),评价 准确性：敏感性与特异性均高于93%; 易操作性：与普通ELISA技术相仿; 不足: 价格稍昂贵，需等病人。可用作Hp初诊及治疗后复查。,尿素呼气试验,检测仪器: 13C:质谱仪/红外能谱仪 14C:液闪计数仪,13C或14C-UBT,综
4、合73篇文献 敏感性90%者，70/73(96%)；95%者，63/73(86%)。 特异性90%者，68/73(93%)； 95%者，65/73(89%)。,Gisbert JP, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:100117.,幽门螺杆菌球形变,Applied and Environmental Microbiology, May 2007, p. 3423-3427, Vol. 73, No. 10,幽门螺杆菌检测方法,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告，2007年，庐山,如何检测？ Maastricht IV,检测方法：较前无差异 单抗
5、检测粪便抗原的准确性与尿素呼气试验相当 经验证有效的血清学检测可用于下列人群 近期使用抗生素或抑酸药 消化性溃疡出血 萎缩和胃恶性病变 已服用PPIs的患者，应停药两周后再行细菌培养、快速尿素酶、UBT或粪便抗原检测；如无法停用，可考虑使用经证实有效的血清学检测 Hp根除治疗结束后至少4周复查Hp阴性方说明根除成功，复查时推荐使用UBT或经证实有效的单克隆粪便抗原检测，不推荐使用血清学检测,幽门螺杆菌感染的临床处理,1996 Maastricht I共识 2000 Maastricht II共识 2005 Maastricht III共识 2012 Maastricht IV共识,历次Hp诊治
6、共识：基于EBM,2009 亚太第二次共识 2011 WGO发展中国家共识 2011 ESPGHAN/NSPGHAN（儿童Hp感染共识）,1999 海南共识 2003 桐城共识 2007 庐山共识 2012 井冈山共识,Gut. 2012;61:646-664; J Gastroenterol Hepatol. 2009;24:1587-1600 J Clin Gastroenterol. 2011;45:383-388; J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;53:230-243,谁应该接受治疗？ 庐山共识,功能性消化不良：根除Hp可使 1/12 Hp阳性功能
7、性消化不良患者有长期的症缓解，这一疗效优于其他任何治疗。1a,A GERD ：Hp对GERD症状严重程度、复发、治疗效果无影响，根除Hp亦不会使GERD病情恶化或降低GERD治疗效果。 1a,A,谁应该接受治疗？Maastricht IV,NSAIDs使用： Hp感染增加服用NSAID/低剂量阿司匹林（ASA）所致胃十二指肠溃疡的发生风险。 2a,B 根除Hp可降低NSAID/低剂量ASA服用者发生PU的危险。1b,A 在NSAID 治疗开始前根除Hp有益，有PU病史者必须进行根除。 1b,A 仅行Hp根除并不能降低已长期服用NSAIDs患者PU的发病率，除需要根除Hp外，还要持续PPI治疗。
8、 1b,A 有PU病史的阿司匹林服用者必须检测Hp。接受根除治疗后，即使无胃保护治疗，这些患者中PU出血的长期发生率低。2b,B,谁应该接受治疗？Maastricht IV,长期服用PPIs： Hp阳性患者长期 PPI 治疗与发生胃体为主胃炎相关,可加速腺体丢失，导致萎缩性胃炎。1c,A 长期PPI治疗的患者根除Hp可愈合胃炎，预防萎缩性胃炎发生，但尚无证据表明，这可降低胃癌发生的风险。1b,A 肠化：尚无证据表明根除Hp能逆转肠化生。2a,B Hp根除可改善胃体功能，然而这是否与萎缩性胃炎逆转相关尚不明确。2a,B MALT淋巴瘤：根除Hp是低级别胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。1a,A 其他
9、： 某些病因不明的缺铁性贫血1a,A 、慢性特发性血小板减少性紫癜（ITP）1b,A 、维生素B12缺乏3b,B的发病相关，推荐对这些疾病根除Hp。 根除Hp可改善甲状腺素和左旋多巴的生物利用度。2b,B,谁应该接受治疗？Maastricht IV,谁应该接受治疗？ Hp与胃癌,Masstricht IV, workshop 3, statement 1-21,Hp感染是胃癌发生最持续的危险因素，因此根除Hp是降低胃癌发生最有前途的策略。(1a, A),萎缩性胃体炎引起低胃酸，低胃酸使Hp外的细菌过度生长，后者能产生具有致癌潜能的代谢物。2c, A根除Hp消除了炎症反应，减慢或阻止萎缩进程，某
10、些情况下可逆转萎缩。1a, A在胃癌前状态发生前根除Hp可更有效地降低胃癌发生风险。1a, A经验证有效的检测Hp和萎缩标志（即胃蛋白酶原）的血清学检测是发现胃癌高风险者的最佳非侵入性方法。1a, B,Masstricht IV: Hp与胃癌,世界胃癌年龄标准化年发病率,Oncogene (2004) 23, 63296340,我国胃癌死亡率居高不下,Yang L. Incidence and mortality of gastric cancer in China. World J Gastroenterol ; 2006 12(1): 17-20,1630例 Hp 阳性对象, 其中988
11、无胃癌前病变,817 例 三联疗法,813例 安慰剂,11 例,7 例,7例均原有癌前病变; 无癌前病变者未发生癌,5 例原有癌前病变6 例原无癌前病变,7.5 年,原有癌前病变者根除Hp不足以预防胃癌。 p=0.33原无癌前病变者，根除Hp可预防胃癌。 p=0.02,Wong BC, et al. JAMA. 2004; 291: 187-94,在无癌前病变人群根除Hp可预防胃癌发生,block the first cancer killer of Chinese,根除Hp降低早期胃癌切除术后再发,Lancet 2008; 372: 39297,Masstricht IV, Statemen
12、t 16 建议下列情况根除Hp以预防胃癌,胃癌一级亲属 胃肿瘤已行内镜下或手术胃次全切除的患者 有严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩者 服用抑酸剂超过一年者 具有胃癌高危环境因素者（大量吸烟，高暴露于粉尘、煤、石英、水泥和/或在采石场工作者） 恐惧胃癌发生的Hp阳性者,如何治疗？ 根除Hp的药物,阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑/替硝唑四环素 利福布汀 呋喃唑酮 氟喹诺酮(左氧氟沙星),质子泵抑制剂 铋剂,其它抗生素均未经证实有效,PPI与CYP2C19 及氯吡格雷,奥美拉唑主要经过CYP2C19代谢 兰索拉唑主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢 泮托拉唑主要经过CYP2C19代谢 雷贝拉唑主要
13、代谢途径为非细胞色素P450酶,如何治疗？ 根除方案,标准三联铋剂四联疗法非铋剂四联疗法（伴同疗法）序贯疗法PPI-左氧三联疗法,克拉霉素(C) 阿莫西林(A) 甲硝唑(M),任 一种PPI,任 2种抗生素,如何治疗？ 标准三联疗法,含铋剂四联疗法 7-14 days,- PPI铋剂2种抗生素（阿莫西林/克拉霉素/甲硝唑/四环素） Maastricht III及庐山共识已列为一线治疗方案 铋剂的获得、副作用、PU并出血患者的疑虑,非铋剂四联疗法（伴同疗法） 7-10 days,PPI阿莫西林克拉霉素甲硝唑 PPI阿莫西林克拉霉素四环素 PPI阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮 其他？,序贯疗法,PPI
14、+ Amo 5 daysPPI + Cla Tin/Met 5 days 总疗程10日,在克拉霉素低耐药地区，推荐含克拉霉素的方案为一线治疗方案，铋剂为基础的四联疗法可作为另一种选择。1a,A 在克拉霉素耐药15-20%的地区，推荐含铋剂的四联疗法作为一线疗法，如无铋剂，则可考虑序贯疗法或非铋剂四联疗法。1a,A 应用高剂量(1日2次)PPI可增加三联疗法的疗效。1b,A 将含PPI-克拉霉素三联方案的疗程从7天延长至10-14天，可使根除率提高约5%。1a,A PPI-克拉霉素-甲硝唑方案与PPI-克拉霉素-阿莫西林方案等效。1a,A 某些益生菌和益生元作为辅助治疗在减少副作用方面显示有益。
15、5,D,如何治疗？ Maastricht IV,二线治疗：含PPI-Clari治疗失败，推荐使用含铋剂四联或含左氧氟沙星的三联疗法。应考虑到左氧氟沙星的耐药率在上升。 1a,A 2b,B 三线治疗：二线治疗失败，后续治疗需在抗生素敏感性测定指导下进行 Hp阳性PU患者：无并发症的溃疡，Hp根除后并不推荐延长PPI抑酸治疗1a,A；胃溃疡或有并发症的溃疡，推荐延长PPI抑酸治疗；出血性溃疡在恢复进食后应开始Hp根除治疗。 1b,A,如何治疗？ Maastricht IV,如何治疗？ Maastricht IV,我国Hp耐药情况,克拉霉素：27.6% 甲硝唑：75.6%,中华医学会消化病学分会Hp
16、学组.胃肠病学，2007，12：525-530,阿莫西林：4.9% 四环素：2.3% 克拉霉素：37.8% 甲硝唑：69.7%,Helicobacter. 2011,16(suppl1)：117-118,方案：首选含铋剂四联 疗程：1014天，摒弃7天 废除一、二、三线，只分初始和补救 根除治疗前停服PPI不少于 2周，停服抗生素、铋剂等不少于4周 补救治疗建议间隔23 月 两次失败后再治疗：重新评估+药敏,如何治疗？井冈山共识草案,小结,Hp与胃癌等多种胃肠道及胃肠外疾病相关，我国Hp感染率及胃癌发病率高，Hp的检测和治疗在我国尤为重要。 快速尿素酶试验是我国最常用的侵入性检测方法，血清学及尿素呼气试验是我国最常用的非侵入性检测方法。 目前我国Hp根除治疗首选含铋的10天四联疗法。,
