1、2007幽门螺杆菌共识(庐山) 解读,南昌大学第一附属医院消化科,徐 萍,西 欧 30-50%,东欧 70-90%,美国/加拿大 30-40%,亚洲 70-80%,拉丁美洲 70-90%,非 洲 70-90%,澳大利亚20%,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关,所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍,世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.,幽门螺旋杆菌感
2、染和胃癌,HP感染,慢性胃炎,萎缩型胃炎,肠上皮化生,不典型增生,胃癌,我国关于幽门螺杆菌的共识意见的形成,第一次：1999年，海南会议，提出的“我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识”，该共识于2000年发表 第二次：2003年，安徽桐城会议，提出的“第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识” ，于2004年发表 第三次：2007年，江西庐山，召开的“第三届全国Hp感染处理共识意见”会议，提出的全国Hp共识意见 2003年来，我国对Hp处理中的一些重要问题又有新的认识和新的见解，2000年欧洲Maastricht-2共识报告以及2005年欧洲Maastricht-3共识报告对我国的启示,幽门
3、螺杆菌感染根除治疗指征,修改理由,有明显异常的慢性胃炎的定义：胃粘膜糜烂中-重度萎缩中-重度肠化（有肠化有萎缩）轻中度异型增生（多与萎缩、肠化并存） 我国新的慢性胃炎共识报告（2006年）已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的慢性胃炎作为根除Hp的指征；胃黏膜萎缩（有肠化者已定义为有萎缩）、糜烂是原来的指征。,修改理由,FD：原文中为部分FD，现将部分FD修改为非溃疡性消化不良（NUD）。 FD的诊断受病程（6个月）限制，而NUD则不受此限制。 在Hp阳性FD或NUD治疗策略中，根除Hp有相对高的费用-疗效比优势。,修改理由,GERD：根除Hp不是治疗GERD，因此将GERD列入根除Hp指征
4、不符合逻辑。 部分研究认为根除Hp有可能增加GERD发生危险性。 Hp阳性GERD患者长期服用PPI可增加胃体萎缩发生的危险性，进而增加胃癌发生危险性的问题可在正文中作说明。,修改理由,特发性血小板减少性紫癜、不明原因的缺铁性贫血：这2项已作为Masstricht-3的根除Hp指征。,幽门螺旋杆菌根除治疗指征 （2007年MaastrichtIII共识）,消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 ,注：消化性溃疡：不论活动与否及有无并发症,疾病 强烈推荐 一般推荐,Hp感染可能引
5、起缺铁性贫血（IDA）,Hp所致IDA可能的发病机制包括： 继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失。 继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低。 由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗。 根除Hp可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高口服铁吸收。,Hp感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）,一些研究提示： 与对照组相比，ITP病人具有高的Hp感染率。 一篇公布的Hp感染和ITP的资料证实：在一部分病人中，根除治疗可以诱导明显的血小板应答。,无法解释的IDA和ITP病人，建议行Hp感染的检查和治疗。 Hp感染在其它肠外疾病无可证实的证据。,Hp感染的诊断,Hp感染的诊断方法：侵入性方法,侵入性检
6、测方法:依赖于胃镜活检 快速尿素酶试验(RUT) 胃黏膜直接涂片染色镜检 胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色） 细菌培养 基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等) 免疫检测尿素酶 (IRUT) (内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染),Hp感染的诊断方法：非侵入性方法,非侵入性检测方法:不依赖内镜检查 13C或14C尿素呼气试验(UBT) 15尿氨排泄试验 粪便Hp抗原检测、 血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测 (病人依从性较好),Hp感染诊断标准,细菌培养、快速尿素酶试验、尿素呼吸试验、使用单克隆抗体的粪便Hp
7、抗原检测中任一项阳性者。 Hp形态学（涂片、组织学染色或免疫学染色）、免疫学（血清及分泌物抗体检测、粪便Hp抗原检测）、基因检测任二项阳性者。 更改内容：将Hp科研与临床诊断标准合二为一。 更改理由：面向临床，简单易行。,Hp感染根除的诊断标准,推荐首选非侵入性技术，在根除治疗结束至少4周后进行： 13C或14C尿素呼气试验阴性者。 单克隆抗体检测粪便Hp抗原阴性者。 基于胃窦和胃体两部位取材的快速尿素酶试验阴性者。,Hp诊断技术的使用,由于Hp感染的诊断方法众多，各有优劣，除上述推荐的诊断及根除标准外，在使用过程中有着不同的适应症和注意事项，在共识中增加了在Hp诊断过程应中遵循下列的使用说明
8、。,Hp诊断技术的使用,使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查。 血清学检测仍是流行病学调查的首选，唾液及尿液中Hp抗体检测适用于儿童Hp感染的流行病学调查。 血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤。 基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验。,Hp根除治疗方案,在我国Hp对抗生素耐药情况,在我国Hp对抗生素耐药情况： 甲硝唑的耐药率70% 克拉霉素的耐药率20% 阿莫西林的耐药率为2.7%,2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织 进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果,Hp根除治疗方案,鉴于Hp耐药菌株增加
9、，三联疗法对Hp的根除率下降，建议在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，有条件的单位进行药敏试验，或直接用含铋剂的四联方案； 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程。,Hp根除治疗方案,初治使用三联方案者，初治疗方案中的四联方案仍可作为补救治疗的首选方案。 文献显示适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程。,个体化治疗,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗： 了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因。 根据药敏试验结果选择抗生素。 根据患者以前治疗所有药物选
10、择抗生素。 序贯治疗对Hp根除失败者有较好的根除率，可考虑用于个体化治疗。 推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等。 对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率。,修改理由,初治方案：根据疗效确切、简便、易操作的原则： 删除了根除率不是很理想的铋剂三联方案； 保留了2个含PPI的标准三联方案； 考虑到Hp耐药菌株增加，三联疗法对Hp的根除率下降，补充了标准三联方案加铋剂的四联方案作为初治方案。,修改理由,复治方案：主要是含铋剂的四联方案： 保留了原桐城共识的二个方案。 根除文献报道含呋喃唑酮和左氧氟沙星对Hp有较好的根除率，所以补充
11、了含这二种抗生素的四联方案。 个体化治疗：对于多次根除治疗失败者再次治疗，要根据患者的以前用药情况、感染菌株的耐药情况来选择用药，因此很难用固定的方案，所以仅制定了治疗原则，未定具体方案。,治疗现状的了解：12种杂志,中华消化杂志 中华消化内镜杂志 世界华人消化杂志 临床消化病杂志 胃肠病学 胃肠病学肝病学杂志,中华内科杂志 实用内科杂志 中国内镜杂志 临床内科杂志 中国中西医结合杂志 中国中西医结合脾胃杂志,治疗现状的了解：检索范围,时间：2000年-2004年 内容：慢性胃炎治疗性研究的文章 数量：共检索出462篇,发现存在的问题 （1）,HP根除的适应症掌握不严且过滥： 根据1999年对
12、HP若干问题的共识意见中确定的适应症的仅占8.1%。 HP感染的诊断标准不规范： 符合全国共识意见中的诊断标准仅占45.9%。,发现存在的问题 （2）,中药治疗HP存在的问题： 缺乏正规的基础实验研究。 没有好的临床随机试验的设计来证实所选的中药确有抗HP作用。 随意用于临床并与抗生素合用，这种不正规的治疗极易造成HP的耐药。,发现存在的问题 （3）,抗HP方案不规范。 抗生素使用不合理。 疗程太长。 ,问题的严重性,所暴露出的问题仅是冰山一角。 这些问题来自于已经在国内专业期刊上正式发表了的研究性文章。 临床实际工作中所存在的问题远比此更为严重。 基层更糟糕。,根除HP： 丞待解决的问题,规范诊断,规范治疗,谢谢,
