1、医疗机构巩固创卫成果,传染病防制知识培训,广州市疾病预防控制中心 传染病防制科 2012.3.23,主要内容,国家卫生城市检查的依据； 创卫国家标准解读和检查方法； 医疗机构创卫具体要求及常见问题； 资料整理与准备,第一部分 背景,背 景（一）,广州市2007年12月通过国家创卫现场考核现场技术评估。 专家组：中国疾控中心传染病所研究员和重庆市疾控中心传染病所所长，资深传染病防治专家。 被检单位： 疾控体系建设、重大传染病防控：广州市疾病预防控制中心、广州市结核病防治所、番禺区疾病预防控制中心、越秀区疾病预防控制中心； 传染病报告与院感控制、生物安全：广东省人民医院、广州医学院第二附属医院、越
2、秀区第一人民医院； 儿童计划免疫与预防接种：海珠区沙园街社区卫生服务中心、荔湾区金花街社区卫生服务中心、越秀区大东街社区卫生服务中心； 临床用血与血液安全：广州市血站； 传染病预防控制、计划免疫：黄埔区荔园小学、育蕾幼儿园； 医疗废弃物处理：白云山良田废弃物处理中心,背 景（二）,2008年3月，全国爱卫办组织对广州进行考核鉴定。 专家组成员：黑龙江省疾控中心传染病防治所副所长、主任医师； 被检单位 疾控体系建设与重大传染病防控：广州市疾病预防控制中心、白云区疾病预防控制中心； 传染病报告与院感控制：广州医学院第二附属医院、番禺区人民医院、 无偿用血与用血安全：广州血液中心； 计划免疫与免疫规
3、划：市桥街东片社区卫生服务站、天河区华阳小学 。,专家检查特征：在本领域具有一定的权威性， 检查细致、专业、有针对性,考核依据,法律法规 传染病防治法 突发公共卫生事件应急条例 医疗机构管理条例 病源微生物实验室安全管理条例 献血法 血站管理办法 疫苗流通和预防接种管理条例 艾滋病防治条例全国结核病防治规划医疗废物管理条例 医疗卫生机构医疗废物管理办法 省、地、县级疾病预防控制中心实验室建设指导意见 卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知,技术规范 传染病疫情报告管理规范； 突发公共卫生事件报告管理工作规范（试行）； 医疗机构传染病预检分诊管理办法 献血者健康检查标准； 预防接种工作
4、规范； 医疗废物分类目录； 医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定； 医疗废物集中处置技术规范； 医疗废物转运车技术要求；消毒技术规范； 医院污水处理设计规范； 医疗机构污水排放要求； 霍乱防治手册（有关肠道门诊的要求）；,第二部分 考核指标详解,二、医疗机构创卫考核指标解读,考核指标一：机构与制度内容：医疗机构设有负责传染病管理的专门部门和人员，有健全的控制院内感染制度、疫情登记和报告制度，门诊日志齐全。二级以上综合医院设立感染性疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点。 按规定设立传染病管理专门部门，制定专人负责传染病管理工作； 有健全的各类规章制度； 检查方法：查阅资料，询问相关人员
5、,常见问题：部分医院机构设置不全、规章制度不完善,1、部分医院未设立感染性疾病科2、部分医院传染病管理制度不健全 如无细化的传染病奖惩制度、无节假日报卡制度、无传染病自查制度、无新医生的培训制度、无网络直报账号密码保护制度； 电子化管理下的传染病报告制度和核查制度 ；,考核指标二、感染性疾病科的设置与运行内容：加强对感染性疾病科建设和管理的领导，结合各地实际，将发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，将其建设纳入当地医疗救治体系。二级以上医院设立感染性疾病科，其他医院设立传染病预检分诊点，并保证机构运行正常，感染性疾病科（发热门诊、肠道门诊）等设置符合有关规范要求，并有
6、消毒处理记录，医护人员传染病知识掌握率高，个人防护得当，具有对就诊者的防护设施（口罩等）；感染性疾病科的设置应相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。感染性疾病科要加强感染性疾病科工作人员的培训，并定期进行考核和传染病处置的演练。考核方法：现场查看与询问,问题最多！最难整改！,常见问题1,二级以上医疗机构感染性疾病科建设不足； 非综合性医院设立发热门诊。 部分医院感染性疾病门诊布局欠合理；分区不严格，就诊路径不清晰； 预检分诊措施不落实； 预检分诊点设置不合理；标示不清晰； 感染性疾病门诊病人的治疗、化验、放射检查等在普通门诊进行；医务人员对传染病
7、知识掌握不够。 对就诊者的保护不够。,常见问题2,发热门诊的运行不规范 布局不合理，缺乏保护设施，集中通风空调的使用？ 肠道门诊的运行 虚设？选址不合理，如将肠道门诊设置在门诊人流量大的区域，无明确的分区隔离；个别医院肠道门诊和发热门诊同用一室 . 缺基本的消毒、抢救设备。 由于预检分诊制度执行欠缺，腹泻患者多直接前往内科门诊就医，医护人员大多时间处于闲置状态，受检大部分医疗机构肠道门诊运行状况不佳,一套人马，两套牌子,漏登记或者没预检分诊,采样冰箱中 堆放杂物； 医疗垃圾进冰箱,肠道门诊应备有 必要的诊疗 和抢救设备,肠道门诊应 防蚊蝇装置,预检、分诊,医疗机构传染病预检分诊管理办法 为卫生
8、部部长吴仪在2005年2月28日签发的中华人民共和国卫生部令第41号。,医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度,二级以上综合医院应当设立感染性疾病科，具体负责本医疗机构传染病的分诊工作，并对本医疗机构的传染病预检、分诊工作进行组织管理。 没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。 感染性疾病科和分诊点应当标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品。,感染性疾病科需要到门诊大厅挂号?,医生要询问流行病学史,医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等对来诊的病人进行传染病的预检。 经预检为传染
9、病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或者分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。,加强预检分诊工作,医疗机构应当根据传染病的流行季节、周期和流行趋势做好特定传染病的预检、分诊工作。医疗机构应当在接到卫生部和省、自治区、直辖市人民政府发布特定传染病预警信息后，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。,具体如何做?,入门口,发热门诊指示牌 预检分诊流程图 预检分诊台 分诊工作人员 体温计 口罩 宣传海报、单张,发热门诊,独立通道
10、明显标识 单独房间（通风） 体温计和口罩 单独的医生和护士 医生和护士采取基本个人防护措施（如穿工作服、佩戴工作帽和医用防护口罩等） 门诊登记表,指标三、传染病分诊点,内容： 传染病分诊点应标识明确，相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品，采取标准防护措施，按照规范严格消毒、处理医疗废物。 考核方法：现场查看、询问有关人员,常见问题,预检分诊点设置不合理；可能存在交叉感染； 未能对所有的就诊进行传染病预检分诊； 导诊工作人员对预检分诊知识掌握不够； 导诊及医务人员对预检分诊制度不落实；,指标四：传染病报告与管理,内容：全市县级以上医疗机构和中心乡镇卫生院实行传染病及突发
11、公共卫生事件网络直报，疫情报告及时，处理规范。医疗机构法定传染病漏报率2%。 建立健全突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度，包括报告卡、总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩制度等。有专人负责公共卫生信息网络维护和管理，疫情资料的报告、分析、利用与反馈；建立了监测信息数据库，开展技术指导。严格执行首诊负责制、门诊工作日志制度以及突发公共卫生事件和传染病疫情报告制度。建立或指定专门的部门和人员，配备必要的设备，能保证突发公共卫生事件和疫情监测信息的网络直报顺利进行，网络直报覆盖率和传染病及突发公共卫生事件网络直报率达到国家要求。按照当地突发事件应急预案的要求处理突发公共卫生事件和传染病疫情
12、，平时能做好应急设施、设备、救治药品和医疗器械等物资储备工作。,考核方式：现场查看 门诊日志与住院登记本； 医院信息管理系统中的门诊日志与电子病历； 检验科室、放射科检测与诊断登记本； 传染病登记本； 传染病报告卡（纸质）； 传染病疫情报告网络； 医院自查记录。,常见问题：,1、制度不完善如无细化的传染病奖惩制度、无节假日报卡制度、无传染病自查制度、无新医生的培训制度、无网络直报账号密码保护制度，没有及时更新传染病报告病种和报告时限等。 2、门诊日志及住院登记不够完善部分医院仍使用旧的门诊日志，有缺漏项，部分医生由于每天接诊的病人较多，对门诊日志填写不够认真，字迹潦草，有些项目漏填；有些医院的
13、住院登记本没有设患者职业、出入院诊断及诊断日期等项目。,部分医生（包括某些著名专家）未能与时俱进地掌握传染病报告的新规范,1、部分医院对医务人员进行传染病防治知识培训时，内容未更新，医生对法定传染病知识了解不够全面，对新传染病防治法未能熟炼掌握，如临床医生对乙肝、肺结核、感染性腹泻、手足口病、出血热等因诊断原因造成的漏报卡是造成医院高漏报率的主要原因。 2、部分医务人员对慢性传染病和传染病复诊病例报病要求不清，误以为在外院就诊过的病人到本院就诊也称为“复诊”，并据此对所谓“复诊”的传染病病例不进行报告而导致漏报；而且，一些医院以为慢性传染病只要以前报告过现在就不需要进行报告，而忽略了“慢性传染
14、病本年度至少报告一次”这个前提。 3、部分医务人员对传染病名的书写不够规范，易造成传染病与非传染病的混淆，以致非传染病错报为传染病。如部分医生对体检中发现的健康携带者诊断为“乙肝”后没有填写传染病报告卡，部分医生诊断“腮腺炎”而不报卡，中医诊断为“风疹”而认为是中医诊断，非传染病诊断。,传染病疫情管理人员业务水平仍需提高,1、传染病疫情管理人员自查工作不落实 自查频次与力度不够，缺少自查记录。传染病漏报的主要原因为临床医生诊断出传染病但没有填写传染病报告卡、也没有填写传染病登记本，而传染病疫情管理人员只查传染病登记本而没有查门诊日志，未能发现临床医生漏报。部分医院有电子门诊而诊断未规范化管理，
15、仅靠输入传染病诊断来进行病例检索，极易漏掉部分诊断不规范的传染病病例。2、传染病报告卡网上录入与核查工作欠认真 主要表现在网上资料与医院传染病报告卡内容不相符、疑似病例订正不及时(报告系统规定疑似病例必须20天内完成订正)，发现有修改传染病报告卡“发病时间、诊断时间”的现象。3、传染病疫情管理人员兼管事情太多： 调查显示：50人里有33人疫情管理工作只占工作总量的50%及以下，难以按质按量完成传染病自查工作。 传染病订正、实验室结果录入不落实。,部分医院电子门诊日志或电子传染病报告不完善,例如病例诊断可由医生自己自由填写，很不规范，有时一种疾病可有上十种诊断表达方式； 一些疾病的模糊诊断容易被
16、现场考核专家认为是漏报； 电子版门诊日志无法按病种查询； 发现传染病病人不能提醒； 发现重点传染病不能提示等问题 ；,肺结核专网与大疫情网存在较大矛盾,1、肺结核报告卡出现较多迟审现象。2、大疫情系统要求每天查重报卡并删除本年度非首次报告卡，但肺结核专网要求保留到各结防所治疗的病人资料，造成较多的肺结核重复报告卡。3、医院在大疫情系统录入传染病报告卡时“诊断时间”精确到小时，但该卡片在肺结核专网经过修改补充后“诊断时间”只能精确到日期，因两个网的差异引起迟报。4、在肺结核专网排除肺结核的报告卡，在大疫情网显示的是“其它疾病”而不是删除卡。,指标五、生物安全,内容：医院实验室生物安全管理符合相关
17、规范要求。 病原微生物检测实验室的生物安全； 生物标本的处理； 病原检测实验室的生物安全管理； HIV初筛实验室的安全 考核办法：现场检查和查看记录,医疗机构的薄弱环节,常见问题,病原微生物检测实验室生物安全制度缺乏； 部分医院病原微生物检测实验室分区不规范，标示不明晰； 部分医院病原微生物检测实验室生物安全管理存在较大漏洞； 部分医院生物标本管理、流转程序存在较大的问题； 部分医院实验室人员生物安全意识和行为不规范。,指标6：医疗废弃物管理与医院污水排放,内容：医疗废弃物、医源性污水的处理排放符合国家有关要求。（收集-运送-暂存-处理） （1）有医疗废弃物相关管理人员，负责医疗废弃物的收集、
18、运送、暂时贮存和处置等环节的工作人员应接受过专业技能培训，并有有效的职业卫生防护措施。（2）医疗废弃物的收集按照医疗废物分类目录分类进行收集，同时按照不同类别分别放置于符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的包装物、容器内。,（3）医疗废弃物的运送按照规定的时间、路线和要求，由运送人员用专车将其从产生地点送至暂时贮存的场所，并进行登记。医疗废弃物专用周转箱（桶）符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的要求，运送车辆符合医疗废物转运车技术要求的规定。（4）医疗废弃物暂时贮存的场所与生活垃圾存放地分开，有警示标识，有防雨淋的装置，有防鼠、防虫、防盗和清洗消毒设施。医疗废弃物
19、暂时贮存的周转箱（桶）符合医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定的要求。医疗废弃物暂时贮存的时间最长不超过48小时。（5）医疗废弃物的处置符合医疗废物集中处置技术规范的要求。,内容2：医源性污水的处理执行卫生部消毒技术规范、医院污水处理设计规范和医疗机构污水排放要求的有关要求，严禁医疗机构将未经处理或达不到排放标准的污水排入生活饮用水水源卫生防护地带内。具体应符合下列要求：医疗机构应建造污水处理站。污水处理站应与病房、居民区等建筑物保持一定的距离。不需要污水处理的小型医院建消毒池即可。 医疗机构对含有放射性、重金属及其他有毒有害物质的污水必须单独收集处理，达到排放标准后方可排入城市下水
20、道。 医疗机构污水消毒工艺符合消毒技术规范的要求，选用的消毒剂安全有效。 按照消毒技术规范的要求，定期开展污水中总余氯、粪大肠菌群、致病菌等有关指标的监测工作。,科室交接记录齐全,制度上墙,垃圾暂存间有防鼠板,地面光滑易清洁、安装紫外灯， 有防蚊蝇装置,用含氯消毒剂消毒污水时接触池测定总余氯 每天不少于两次，粪大肠菌群一个月一次， 沙门氏菌一个季度一次，志贺氏菌半年一次,指标7：重大传染病防控,无院内感染引起的重大疫情或导致的死亡事故。 院内感染控制的制度； 院内感染主动监测，目标监测； 耐药菌监测 救护车消毒与记录参与重大传染病疫情防控 登革热 霍乱 乙肝 鼠疫 人感染高致病性禽流感 艾滋病
21、考核方式：查阅资料与现场检查,其他相关需要注意的项目,全员传染病知识培训（需完整的记录）； 突发公共卫生事件处置演练； 新生儿科、产科的乙肝疫苗接种记录要完整、接种符合规范要求，疫苗进货渠道合法，记录完整。 医务人员职业暴露预防相关内容。,第三部分 资料整理,通用资料,（一）、基本情况卷 单位基本情况（简介包括科室的人员设置、设施、功能等内容） （二）、组织管理卷 1.爱卫、创卫领导小组和责任分工文件。 2.爱卫、创卫工作网络和人员名单。3.爱卫、创卫年度计划、总结。 4.开展爱卫、创卫专项活动的方案、小结。 5.爱卫、创卫活动照片集（三）传染病防治卷,一、感染性疾病科和传染病预检分诊点。,（
22、一）传染病管理 有传染病管理部门和人员名单。 有传染病科或组设置文件、运行情况和专业人员资料。 有健全的突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告制度（包括报告卡、总登记簿、疫情收报、核对、自查、奖惩等制度）。 传染病疫情报告管理有关资料。 传染病防治专项经费资料。 全员传染病培训资料。 感染科室工作人员的培训和考核资料。 （二）控制院内感染工作 管理部门和人员名单。 控制院内感染制度。 控制院内感染有关报表。 自查自检记录和有关部门监测资料。 消毒记录、空调和通风设备清洗制度和清洗记录。 （三）预检分诊和感染性疾病科运行记录 1.门诊日志 2.发热病人、肠道病病人就诊登记本； 3.采样记录；
23、4.物资清单和补充记录,二、县级以上医疗机构和中心卫生院实行传染病和突发工公共卫生事件网络直报，疫情报告及时，处理规范，医疗机构法定传染病漏报率低于2%。,1、有传染病和突发公共卫生事件报告、管理的有关规章制度，工作流程、检查制度、制定发生意外、事故的应急预案和处置措施，纠偏措施。 2.漏报自查的结果及分析； 3.传染病报告佐证资料（电子日志需硬盘等保存3年！） -传染病报告登记本(医院总的记录本和部门日志和记录本) -传染科、内、儿、急诊、皮肤科相关日志 -肠道、发热等传染病专科门诊日志； -检验科室检测结果登记本 -传染病报告卡 4.传染病转诊记录、救护车消毒记录； 5.突发公共卫生事件处
24、置记录（如有）,三、医疗废弃物、医源性污水的处理排放符合国家有关要求。,1、有医疗废物安全处置有关规章制度，工作流程、检查制度、制定发生意外、事故的应急预案和处置措施。 2、索取处置单位“医院废物经营许可证”，并有委托处置合同。 3、建立、健全医疗废物管理责任制。 4、有医疗废物监督组织或有专、兼职人员负责医疗废物的管理，并进行相关的培训 5、医疗废物管理工作有自查、考核资料。 有污水处理的相关制度 7、有污水处理日常监测记录资料。 8、有预防门诊消毒紫外线灯和臭氧发生器使用记录和环境表明和物品的消毒记录。 9、有预防门诊的消毒监测资料。,三、临床用血,用血核查制度，交接记录清单 临床合理用血培训制度及培训记录；,四、生物安全,生物安全委员会 实验室安全管理程序、生物安全手册 实验室内外管理制度、消毒防护制度和防治病原微生物扩散和感染的措施 危害评估报告 标准操作程序SOP 应急预案 人员培训和持证上岗 相关记录,医疗机构传染病防治创卫检查方式：1.听取汇报（简单明了，切勿长篇大论）； 2.查阅资料（反映平时工作情况）； 3.现场察看（需要有上网的电脑、宣传栏、各种工作流程与现场）； 4.个别访谈（医护人员、住院病人）； 5.随机询问（医护人员、就诊者、病人亲属）。,谢 谢！ 联系方式：,
